国际国内药害事件
历史上的药害事件
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
国外发生的重大药害事件
国外发生的重大药害事件国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
药害事件案例分析
本品中氨基比林能抑制下视丘前列腺 素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受 神经元的反应性而起退热作用；同时还通 过抑制为乙酰苯胺类解热镇痛药。通过抑 制环氧化酶，选择性抑制下丘脑体温调节 中枢前列腺素的合成，导致外周血管扩张、 出汗而达到解热的作用，其解热作用强度 与阿司匹林相似；通过抑制前列腺素等的 合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用， 属于外周性镇痛药，作用较阿司匹林弱， 仅对轻、中度疼痛有效。本品无明显抗炎 作用。
药品是关系到人体健康的特殊物质，由于现代生 产技术突飞猛进，经批准上市后，其产量巨大、 应用范围广泛，一旦本身存在的缺陷未能在上市 前研究中发现并加以控制，其后果是严重的。因 此，药品审批部门应对药品上市前的申报资料加 强审查，确保安全性不确定的药物不能上市。例 如，尽管反应停事件的危害面如此之大，但是美 国、瑞士和当时的东德等国家，在进口药审批方 面严格把关，仅少数人从国外带回少量反应停， 因此基本上没有受到这个事件的冲击。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消， 1940年以后，该国白细胞减少症病人迅速减少。在丹麦，从 20世纪30年代起就完全禁用该药，1951年至1957年调查时， 没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症和白细胞减少症。 1982年，我国卫生部也以（82）卫药字21号文公布淘汰氨基 比林针剂、氨基比林片剂、复方氨基比林（含乌拉坦）针剂 和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）。
1、提高临床前研究水平，完善相关资料
人的生命是宝贵的，药品作为直接与人体相 互作用的物质，其安全性必须受到高度重视。因 此，不断提高临床前安全性研究技术水平，完善 相关资料，提供全面、详细、科学的药物安全信 息，无疑对于降低药品对人体的危害具有重要的 参考意义。
2 加 强 药 品 上 市 前 的 严 格 审 查
药物毒副作用
双克
降糖药副作用
常用降糖药 格列本脲 格列美脲 副作用 低血糖症 体重增加 白 细胞减少 头晕 视力模 糊 乳酸性中毒 恶心 呕吐 腹泻 肝肾功能损害 酮 中毒 腹部痉挛性疼痛 顽固性 便秘 头晕 发力 过敏 浮肿 低血糖症 视 力障碍 胃肠道功能紊乱
降糖灵
拜糖平 倍欣 胰岛素 诺和龙
药物疗法的缺点
累积反应 耐药性 撤药性 成瘾性 拮抗性 价格昂贵
激光疗法
无痛
无创
无副作用
从根本上治疗血液
国家药品不良反应监测中心
《药品不良反应信息通报》第11期
• 加替沙星不良反应病例逾3000例，主要为胃肠道反应、过敏样
反应、神经系统反应、注射部位损害等。其中，血糖异常报告 16例，包括高血糖10例（1例出现高渗性非酮症高血糖）、 低血糖 6 例
•
阿昔洛韦不良反应 928 例，
其泌尿系统损害病例报告中，急性肾功能衰竭占 64.7 ％
1960
止喘
严重心律失 常、急性心 衰 脊髓变性、 失明 阴道腺癌(女)
1963-1972
日本
治肠炎
1933-1972 1968-1979
美国 美国
已烯雌酚 心得宁
保胎（先兆 流产) 抗心律失常
角膜、心包、 ＞2257人
20 世纪国际重大药害事件之一
Thalidomide disaster (1961) : Phocomelia Epidemiologic studies established its cause to be in utero exposure to tholidomide
制药企业十大药害事件
十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
医药事故
国外发生的重大药害事件简介2011-11-22 11:03:51| 分类：默认分类 |举报|字号订阅国外发生的重大药害事件简介1、含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已经有1000多年的历史，阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为婴儿的轻泻剂和驱虫剂。
1890年以后，首先在英国，然后在其他国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落的临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
1939～1948年间仅在英格兰和威尔士地区，死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是在3岁以下。
2、磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国一家公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
当年9至10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明死者肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾脏损害所致。
3、氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服过此药的人出现口腔炎、发热、咽喉痛等症状，临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国白细胞减少症病人迅速减少。
近年药害事件
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
国际上重大药害事件的回顾
国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。
到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
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四ห้องสมุดไป่ตู้素导致儿童牙齿黄染
• 四环素类药口服吸收后能在血液中保持一定的有 效浓度。由于对人体钙离子有亲和力，四环素类 药可与钙结合，生成一种四环素钙的黄色复合物。 如果牙冠正在发育钙化阶段，这种复合物就沉积 在牙冠上，使长出的牙齿发育不全并出现黄染现 象。
• 四环素在我国20世纪60-70年 • 代初大量应用，导致60-70年 • 代出生的儿童长四环素牙的 • 概率远远超过其他时期出生的 • 儿童，使60-70年代出生的人 • 永远带着出生年代的烙印。
可导致粒细胞缺乏。从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨
基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以
后，该国这种病人迅速减少。在丹麦，从30年代起就完全禁用该
药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒
孕妇服用黄体酮致女婴外生殖器男 性化
• 许多地方曾广泛应用黄体酮来防治流产。 后来发现孕妇应用孕激素来保胎会导致女 婴外生殖器男性化，据统计， 1939年～ 1950年这样的病人达600多例，只是激素类 药物致畸的典型案例。
非那西丁致严重肾损害
• 非那西丁系解热镇痛药，1953年以后欧洲 许多国家，特别是瑞士、当时的西德和捷 克、斯堪的纳维亚国家忽然发现肾脏病人 大量增加，经过调查证实主要是由于服用 非那西丁所致。这种病例欧洲报告了2000 例，美国报告了100例，加拿大报告了45例， 有几百人死于慢性肾功能衰竭。有的病人 即使停用非那西丁长达8年以后，还可因肾 功能衰竭而死亡。
氯碘羟喹致亚急性脊髓视神经病
• 氯碘羟喹是1933年上市的抗阿米巴药物，后来发现它 能防治旅行者腹泻，迅速风行许多国家，包括日本。 50年代后期，日本医生发现有许多病人患亚急性脊髓 视神经病(简称SMON病)，患者可有双足麻木、刺痛、 无力、瘫痪、失明等症状。
• 由于各地报告的类似病例越来越多，日本厚生省于 1967年拨出专款，成立专门委员会对该病的病因进行 流行病学调查。委员会里包括微生物学、药理学、神 经病学、神经病理学、流行病学、统计学及其它临床 学科等方面的专家64人。4年以后，到1971年，才查清 氯碘羟喹与SMON病的因果关系。据统计，日本各地因 服用此药而患SMON病的有11000多人，死亡几百人。
人担忧。
• 以下列举历史上的部分药害事件。
世界历史上的药害事件
甘汞作为幼儿的轻泻药和 驱虫药引发肢端疼痛病
• 国外用汞和汞化合物作为药物已有1000 • 多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的 • 软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后，
欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。 在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和 汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼 儿的轻泻药和驱虫药。 • 1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发 现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、 牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体 征。经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由 于使用含汞药物所致。仅在英格兰和威尔士地区， 在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有 585人，其中多数是3岁以下的儿童。
氨基比林致白细胞减少症
•
氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上
市，约1909年进入美国市场。1922年以后，德国、英国、丹麦、
瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出
现口腔炎，发热咽喉痛等症状。临床检验结果为白细胞减少症、
粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。最终证实，氨基比林
己烯雌酚致女婴阴道癌
• 己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。l966～ 1969年间，美国波士顿市妇科医院在短时间里遇到8个十 多岁的女病人患阴道癌，比同龄组二十世纪以来报道的阴 道癌总数还多。通过流行病学调查，证明这种情况与患者 的母亲在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关，服药妇女所生的 女儿患此癌的危险性比不服此药的大132倍。
• 药害事件
药害事件
• 药物不良反应与药源性疾病是
• 不合理用药的两种最常见表现。
• • 药物在给予人们健康与生存希 • 望的同时 ，由于不合理使用， • 导致的药物不良反应与药源性疾 • 病如影随形，极端体现为药害事件 • 的发生。
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经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令
三苯乙醇致白内障
• 三苯乙醇是20世纪50年代后期，美国默利尔公司 生产的一种降胆固醇药物。1961年以后患者服用 后出现皮肤干燥、头发脱落、白内障等症状，以 后其他医院也有类似报告。在强大的舆论压力下， 该公司于1962年被迫宣布停止该药的生产并从市 场上撤回产品。由于该药品的不良反应潜伏期长， 有些病人在停药一年后还会发病，估计在几十万 服药者中，发生白内障的约有l000多人
• 在这8个病例以后，其它医院也陆续有所报道。到1972年， 各地共收集到91名8～25岁的阴道癌患者，其中49名患者 的母亲在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。这个案例说明， 己烯雌酚的这种不良反应要在几年、十几年甚至二十年后 在下一代身上才暴露出来。
苯甲醇致肌肉萎缩
• 20世纪后期，苯甲醇广泛用作青霉素钾盐的注射 溶媒，减缓青霉素钾盐肌肉注射所导致的剧痛。 多年后，单我国就发生注射部位臀大肌萎缩者约 为1000万例，主要临床表现为步态异常，双侧并 列呈八字形，不能翘“二郎腿”，站立式双下肢 轻度外旋，双膝分开呈现“蛙形腿”，体检时可 见臀部注射部位皮肤凹陷或臀部正常外形消失， 而且病症无法恢复。
细胞减少症、白细胞减少症。
磺胺制剂致肾功能衰竭
• 磺胺类药于20世纪30年代问世。 • 1937年秋天，美国田纳西州 • Massengill公司用工业溶剂二甘 • 醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺制剂，供应该
国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。到这 一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰 竭的病人大量增加。经调查，由于服用这 种 磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡 107人。尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症， 究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成 草酸致肾损害所致。