浅谈新生儿缺氧缺血性脑病

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2．选择性神经元坏死：大脑及小脑 皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩， 胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后 遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。 为缺氧性损伤，足月儿多见。 3．基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑 出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神 经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现 锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺 氧性脑损伤。
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3. 由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少，
神 经
一方面能量来源不足，脑内
元
的氧化代谢过程受到损害，
大量神经元坏死。另方面使
钠泵运转障碍，脑细胞内氯
化钠增高，引起细胞内水肿。
4．脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，
并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，
进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。
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（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系： 其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑 水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元 坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。 目前认为有五种基本类型的病理改变： 1．脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及 血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者 皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前 囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、 脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。
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病因病理病机 一、病因
围产期窒息是本症的主要病 因。凡是造成母体和胎儿间血液 循环和气体交换障碍，使血氧浓 度降低者均可造成窒息。由宫内窒息 引起者占50%；娩出过程中窒息占 40%；先天疾病所致者占10%。 （一）母亲因素：妊娠高血压综合征、 大出血、心肺疾病、严重贫血或休克 等。 （二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎 盘、胎盘功能不良或结构异常等。
CT 图
及脑积水。
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临床表现
（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘 迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分 钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用 气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。 （二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出 现异常神经症状并持续24小时以 上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型 意识减退、昏迷或木僵。
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（三）胎儿因素：宫内发育 迟缓、早产儿、过期产、先 天畸形等。 （四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、 压迫、打结或绕颈等。 （五）分娩过程因素：如滞产、急 产、胎位异常，手术或应用麻醉药 等。 （六）新生儿疾病：如反复呼吸暂 停、RDS、心动过缓、重症心力衰 竭、休克及红细胞增多症等。
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二、病理生理和病理解剖学变化
新生儿缺氧缺血性脑病
新生石儿台县缺人氧民缺医院血儿性科脑病
桂裕鑫
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何为新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxieischemic encephalopathy HIE）是 指在围产期窒息 而导致脑的缺氧缺血性损 害。临床出现一系列脑病 表现。本症不仅严重威胁 着新生儿的生命，并且是 新生儿期后病残儿中最常 见的病因之一。
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辅助检查
（一）颅脑超声检查：有特异性诊断 价值。 1．普遍回声增强、脑室变窄或消失， 提示有脑水肿。 2．脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的 后方，提示可能有脑室周围白质软化。 3．散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血 所致。 4．局限性高回声区，表明某一主要脑血管分 布的区域有缺血性损害。
（四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此 酶是脑组织损伤程度的特异性酶。
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鉴别诊断
本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别： 症状：1 .突然高热畏寒，剧烈头痛伴喷射性呕 吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目 凝视;尖声哭叫、拒乳、易惊等，严重者迅速进 入昏迷状态 2 .中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射 阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有 脱水的婴儿则无此表现 。
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（三）脑水肿征是围产儿HIE的特征，前囟饱 满、骨缝分离、头围增大。 （四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为 不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛 型。发作次数不等，多在生后24小时发作， 24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
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（五）肌张力增加、减弱或松软，可出现癫 痫。 （六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、 减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。重症病 例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、 呼吸暂停以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损 伤表现。HIE的临床症状以意识状态、肌张力 变化和惊厥最重要，是区别HIE严重程度和后 遗症的主要指标。
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4．大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带
状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨
盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节
无力，损伤在早产
儿多。病变位于侧脑室周围的深
部白质区软化和坏死，软化面积
大时可液化成囊，称空洞脑。临
床表现为痉挛性瘫痪，智力低下
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诊断
临床诊断依据： （一）具有明显的围产期窒息史。见于 生后12小时或24小时内出现异常神经症 状，如意识障碍、肌张力改变及原始反 射异常。 （二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。
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根据病情不同分轻、中、重三度： （一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和 高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。 （二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张 力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥 抱、吸吮反射减弱。 （三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减 弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈 持续状态，或为去大脑僵直状态。
（一）脑的能量来源和其他器官不同， 几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑 代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的 一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠 脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在 缺氧情况下引起如下四种改变： 1. 能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作 用增加5-10倍，引起代谢性酸中毒。 2. 通气功能障碍：CO2贮留， 使Paco2升高，产生呼吸性酸中毒。
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（二）CT所见：多有脑萎缩表现 1．轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。 2．中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对 比模糊。 3．重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失， 但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受 压。
中重度常伴有蜘网膜下腔出血、脑室内出血 或脑实质出血。
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（三）脑干听觉诱发电位 （BAEP）：需动态观察V 波振幅及V/I振幅比值，若 持续偏低提示神经系统损害。