胰腺中段切除术的适应症、近期和远期的效果
胰十二指肠切除术
9. 分离胆囊周围粘连组织，显露十二指肠韧带及胆囊 颈部。递长镊子夹持盐水纱布将肠曲隔开，递大S钩 ，牵开显露肝门区。递长镊子、长组织剪分离，弯 钳子带1号或4号线结扎止血。
10.切开十二指肠韧带右缘的腹膜，分离显露胆囊管、 胆囊动脉。递长镊子、长组织剪，分离钳子分离， 弯钳子钳夹出血点，1号或4号线结扎或缝扎。 （图7）
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病理
原发性十二指肠癌发生部位：乳头上部，乳头下部， 乳头周部。
病理类型：息肉菜花型，溃疡浸润型，缩窄型。
组织学：乳头管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，类 癌
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生理
胰腺是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部 组成。胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多 种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解 消化蛋白质、脂肪和糖类的作用；其内分泌部即胰岛 ，散在于姨实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素， 调节血糖浓度。
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手术步骤与手术配合
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手术步骤与手术配合
7. 解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜， 探查胰头病变范围。递大镊子，长组织剪剪开腹膜 ，并行分离，4号线结扎或缝扎止血；盐水纱垫保护 肠曲，显露胰头。
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手术步骤与手术配合
8. 显露肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵犯肠系膜上静 脉前壁。递盐水，术者再次湿手探查。
病例讨论：
姓名：高建忠
住院号：160683
科室：肝外 床号：6-25 术前诊断：十二指肠癌 术中诊断：十二指肠癌 手术名称：保留幽门胰十二指肠切除术
麻醉方法：全麻
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病例特点
1、中年男性，病程长，起病缓。 既往：持续服用药酒四年，每日1-2两。 2、该患者于十余年前起无明显诱因出现上腹部疼痛，呈 胀痛，阵发性，偶有反酸，嗳气。当时未介意，未予系 统防治，注意饮食后，症状可缓解，于半个月前起无诱 因，上述症状再次加重，自服“胃药”（具体药名及用 法不详）后症状无缓解。近一周排成形黑便，每日一次 ，无心悸，头晕，大汗，为系统诊治入院。 3、查体：BP：110/70mmHg、轻度贫血貌，上腹正中压痛
胰腺癌
胰腺癌（胰头癌）-病因-病理-临床表现-诊断-治疗胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，近年来其发病率有上升趋势。
胰腺癌临床症状缺乏特异性，以致难以获得早期诊断，确诊时多已属晚期，是目前预后最差癌肿之一。
胰腺癌（cancer of pancreas, pancreatic cancer）最早由Mondiare及Battersdy叙述。
1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。
1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。
1943年，Rockeg首先实行了全胰切除术。
国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。
近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国1988年发病率为9.0/10万，男：女为1.3：1。
多见于45岁以上者。
瑞典发病率较高，为125/10万，并且在过去20年里保持不变。
英国和挪威各增加了l倍。
70年代与60年代相比，加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50％以上。
在我国，胰腺癌已成为死亡的十大恶性肿瘤之一。
北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。
而且据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，近来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。
就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。
病因学胰腺癌的病因至今尚未完全清楚。
流行病学调查资料提示发病率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白摄入过多、内分泌代谢紊乱及遗传因素有关。
组织类型胰腺癌的组织类型以导管细胞癌最多见，约占90％。
组织学分类目前尚无统一标准，以下分类法可供参考：①导管细胞癌：乳头状腺癌，管状腺癌，囊腺癌，鳞形上皮癌，腺鳞癌，粘液癌；②腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他：未分化癌，胰母细胞癌，癌肉瘤等。
手术讲解模板：胰体、尾部切除术
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤：
8.胰腺空肠吻合术 假如残余的胰头呈慢 性炎症改变，质地较硬或胰管明显扩张， 提示头部胰管引流不畅。为预防残端胰瘘 发 生，可行胰腺空肠吻合。首先把残端胰管 及胰腺实质前壁纵行切开1.5～2.0cm以扩 大吻合口径[图1 ⑻]。按标准的roux-y式吻合术，将空肠 游离端切一与胰腺管口相应大
手术步骤：
⑴切开胃结肠韧带显露胰腺 ⑵显露脾肾韧带及脾膈韧带并剪断 ⑶切断胃脾韧带，结扎胃短血管 ⑷游离胰体尾部 ⑸结扎、切断脾动、静脉
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤：
⑹在预定水平面切除胰体、尾及脾 ⑺结扎胰管，胰头断面行褥式缝合 ⑻将残端胰管及胰实质前壁纵形切开1.5～2.0cm ⑼用肠线行内层管腔吻合 ⑽将塑料管通过空肠游离袢并经腹壁戳孔引流体外
手术资料：胰体、尾部切除术
注意事项：
3．密切观察引流物的量及性质，并测定 引流液的淀粉酶含量：由于手术及创面较 大，术后48h内引流液较多，以后便迅速 减少。若引流物很少，淀粉酶不高，引流 管可在术后6~7d拔除；若引流物持续较多 或曾经减少、再次增多，且淀粉酶含量高， 则为胰瘘，此时引流管应保留。
手术资料：胰体、尾部切除术
术前准备： 4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常 规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤： 1.切口 上腹正中切口、左上腹正中旁切 口或左腹l形切口。
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤：
2.探查 开腹后先探查肝脏、肝门区及肠 系膜根部等处有无转移灶。继而切开胃结 肠韧带，显露胰腺[图1 ⑴]，触摸胰腺表 面，必要时从胰体、尾部下缘切开后腹膜， 探清肿瘤的部位、大小及肿瘤浸润程度和 范围，以决定能否切除。对良性肿瘤应尽 量保留脾脏，对恶性肿瘤应一并切除脾脏， 以利清除胰腺上缘脾动脉淋巴结及脾门淋 巴结。
CTCAE3.0中文版
注释是对不良反应的阐述。
同样考虑
“同样考虑”指若其他不良反应在临床上有 重要性则也应进行分级。
提示
“提示”指在 CTCAE 文件中指出 CTCAE 术语的位置。它按字母表顺序列出迹象/症状，除 非“提示”的表述有异，否则 CTCAE 术语会在同 一类别中出现。
级别
不良反应的严重程度用级别表示。v3.0 版 CTCAE 根据以下总指导方针，对每种不良反应的 严重程度从 1~5 级进行了特定的临床描述。
1 级 轻度不良反应 2 级 中度不良反应 3 级 重度不良反应 4 级 有生命危险或导致残废的不良反应 5 级 可导致死亡的不良反应
在级别的描述中分号表示“或”。
破折号（—）表示不使用这一级别。 并不是所有的不良反应都会有 5 个级别，因此 有些不良反应的级别选项会少于 5。
5级
有些不良反应不存在 5 级（死亡），所以这些 不良反应没有这一选项。
感染分类——选择 .......................................................................................................................................................................................................................................35 16. 淋巴系统 .......................................................................................................................................................................................................................................................37 17. 代谢、实验室 ...............................................................................................................................................................................................................................................38 18. 肌肉骨骼 .......................................................................................................................................................................................................................................................41 19. 神经系统 .......................................................................................................................................................................................................................................................44 20. 视力、视觉 ...................................................................................................................................................................................................................................................49 21. 疼痛 ...............................................................................................................................................................................................................................................................51
手术讲解模板：远端胰腺次全切除术
待胰腺后间隙分离清楚后，提起牵引导尿管，便可以清楚地显露胰后下缘 的脾静脉并注意将其妥善保护，避免发生意外撕裂伤（图1.12.5.1-10）。 将胰尾从脾门部分离，注意勿损伤脾门处脾血管蒂，结扎、切断通向胰尾 的细小的血管分支，在胰腺上缘剪开脾动脉外鞘，
手术资料：远端胰腺次全切除术
手术步骤：
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术 前1周开始静脉内补充营养，输全血及血 浆以纠正贫血及低蛋白血症。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆 盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
手术步骤：
，脾门处之脾静脉断端再加缝扎，以策安全，胰床处彻底止血（图 1.12.5.1-15）。 当需要切除胰腺远端80%～95%时，在游离脾脏及胰腺体尾部翻向右方之 后，在胰腺上缘结扎、切断脾动脉，脾静脉则在与肠系膜下静脉汇合之前 结扎、切断，将胰腺体、颈部与肠系
手术资料：远端胰腺次全切除术
手术步骤：
手术资料：远端胰腺次全切除术
手术禁忌： 2.酗酒习惯不能戒除或麻醉药成瘾者，选 择手术要慎重考虑。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
手术资料：远端胰腺次全切除术
概述：
手术资料：远端胰腺次全切除术
概述：
手术资料：远端胰腺次全切除术
胰腺手术配合
培训时间：2017年1月19日地点：西手术室示教室主讲人：陈玲娣业务学习内容：胰十二指肠切除手术配合胰十二指肠切除手术配合一概述胰腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。
40岁以上好发，男性比女性多见。
90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1％--3％。
二解剖胰腺是位于腹膜后壁的一个狭长的腺体，横卧于腹上区和左季肋区，平对第1-2腰椎，长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分头、颈、体、尾四部，其上下右3方被十二指肠包绕，胆总管的胰腺段在胰头后面的沟内，主胰管与胆总管配合形成共同通路开口于十二指肠乳头。
三适应症及临床表现适应症：胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌、及胆总管下段癌临床表现：腹痛黄疸消瘦乏力食欲不振四手术方式及路径标准胰十二指肠切除手术范围包括：远端胃，胆囊，胆总管（下段），十二指肠，胰腺的头、颈、钩突部和空肠上段，切除后胆、胰、胃肠重建。
1 胰十二指肠切除术（PD ）2 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）①病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部②无幽门淋巴结转移③恶性程度低的胰头部肿瘤（囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌等）可行PPPD五手术配合1 平卧位进腹初步探查并判断肿瘤有无远处转移及局部活动度，台上器械、耗材等同剖腹探查，避免浪费。
2 分离暴露十二指肠、胆总管、及胰头部，备超声刀、直角钳、扁桃体钳等3 分离显露、探查、游离肠系膜上静脉、下腔静脉、腹主动脉、肝动脉、门静脉并解除粘连，用物同2，另外备血管拉钩、3-5/0血管缝线、血管夹、血管补片、毛毡片必要时备血管阻断钳等。
4 在胆囊管上方切断胆总管，将胆囊切除。
游离胃的大小弯侧网膜，切除远端胃。
切断胰腺。
切断部分空肠。
备闭合器。
5 Child法重建消化道：残胰与空肠套入式吻合，在距胰腺空肠吻合口6-10cm处行胆总管与空肠吻合，在距胆总管空肠吻合口下方40-60cm处行胃与空肠吻合。
备吻合器，闭合器，2.5-3mm硅胶管（作为胰管的支架管，帮助医生辨认胰管，避免吻合时缝闭胰管）。
《胰十二指肠切除术》图解
分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转，应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后1～2周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时，可考虑血管造影检查，但有时仍难以发现出血部位，手术止血常难以成功，应持慎重态度。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的切缘，主要是手术中止血不彻底，造成手术后局部出血和形成血肿，血肿压迫更进一步使吻合口血运不好，造
编辑本段手术详细
改进历程
胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德国外科医生Kausch于1909年分两期进行的。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942年改进为一期切除手术，切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合，即形成今天的胰头十二指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胰、胆、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。目前国内外该手术的死亡率最低的为≤2%。
图片(2张)
成吻合口瘘或胰瘘，所以局部出血常常和各种瘘相关联，需密切观察引流管情况，如有持续性出血，应立即再次手术。预防主要是手术中止血彻底，另外还可将生物蛋白胶涂于胰腺断端和吻合口周围，一方面止血，另一方面还可有适当的黏合作用。
胃肠道出血
术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药。
编辑本段术后并发症及其防治
胰瘘
常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5～7天。病人出
【干货】边界性可切除胰腺癌的定义和治疗
【干货】边界性可切除胰腺癌的定义和治疗多项研究显示辅助治疗患者有生存获益,但高达47%采用手术切除作为首选治疗的患者未接受任何辅助治疗,主要因为术后恢复延迟或早期疾病复发。
这些手术缺点在边界性可切除(BR)胰腺癌患者中尤为突出,因此认真分期、评估以及术前治疗十分必要,需要明确哪些患者最有可能从完全性手术切除中获益。
美国的Denbo博士在Surg Clin N Am杂志上就BR定义、影像学标准、治疗手段等进行了详细介绍。
确定边界性可切除患者任何需要高风险手术治疗才有可能治愈的PDAC患者都需要仔细评估。
新诊断PDAC的患者多伴有其它医学状况,对胰腺切除可能产生各种影响,因此要求外科医生采用合适的方法以确保完整有效的初始评估。
肿瘤与关键血管的解剖关系应由CT确定,还应考虑其它非解剖因素,如胰腺外疾病、并发症和功能状态。
综合如上信息,患者可分作潜在可切除或是边界性可切除。
Denbo博士所在MD Anderson癌症中心建立了一整套方法,对所有局限期PDAC 患者进行体检、实验室检查和影像学评估,结果以“ABC”代替,A指解剖学是否适合手术,B指癌症生物学行为或分期,C指患者状态或PS状态以及是否适合手术(图1)。
制定治疗计划以及多学科讨论时,患者分作临床可切除(CR)或BR,以BR-A、BR-B、BR-C命名。
BR-A患者无严重并发症,无可疑胰腺外肿瘤侵犯证据,图像解剖学结果满足BR ;BR-B患者无严重并发症,图像解剖学结果满足BR,可疑胰腺外肿瘤侵犯的证据:(1)未确定的肝损害;(2)胆红素正常时血清CA199≥1000 U/mL;(3)活检证实区域淋巴结受累;BR-C是高龄(≥80岁)或存在需要仔细评估的严重并发症、PS状态较差(ECOG≥2),可伴有可疑胰腺外肿瘤侵犯证据。
实践工作中,应首先评估患者状态是否适合胰腺手术(图1)。
因无法纠正的并发症、体质较差的患者不需要接受进一步手术切除评估,也不考虑术前治疗,应当进行姑息治疗或支持治疗。
肿瘤外科学(2014)业务能力等级标准
32-肿瘤外科学（专业业务能力）（2014年修订）一、肝癌联合脏器切除术,肝尾状叶切除术,腹腔镜下半肝切除术,根治性胰头、十二指肠切除术,扩大半肝切除术（主要指左三叶或右三叶切除术）,III/IV 型肝门胆管癌根治术；根治性全胃联合脾、胰体尾切除术，食管-胃结合部癌经胸腹联合切口全胃切除术，腹腔镜胃癌根治术；乳腺癌微创外科（保乳手术和前哨淋巴结活检术）的综合治疗；结、直肠癌腹腔联合脏器切除术，腹腔镜结、直肠癌根治术。
二、肝癌联合血管切除术(静脉栓子取出术),根治性半肝切除术，肝门胆管癌根治切除术，保留脾脏的胰体尾切除术；残胃癌全胃切除术，胃癌扩大根治术（腹主动脉旁淋巴结清扫）；姑息性全胃切除或胃癌扩大切除术（合并其他脏器切除）；乳腺癌新辅助化疗（或新辅助内分泌治疗）的综合治疗；直肠癌扩大根治术、直肠癌超低位前切除术。
三、规则性肝叶切除术，根治性胰体、尾脾切除术；双切口全胃切除术，根治性全胃或根治性近端胃切除术（D2）、腹腔镜下缩小的胃癌根治性切除术，保留幽门的远端胃切除术（PPG）；淋巴结阳性可手术乳腺癌病例的综合治疗；直肠癌、直肠肛门部癌腹会阴联合切除术，结肠癌扩大根治术。
四、规则性肝段切除术，根治性胆囊癌切除术（包括部分肝切除）；胃癌根治性远端胃切除术（D2）；HER2阳性或三阴性可手术乳腺癌病例的综合治疗；直肠癌低位前切除术。
五、肝癌不规则肝叶或肝段切除术；开放的早期胃癌缩小手术，胃癌姑息性切除术；激素受体阳性乳腺癌病例的手术及辅助治疗；乙状结肠癌、直肠上段癌前切除术。
六、根治性胰尾、脾切除术或姑息性胆囊癌切除术；姑息的全胃切除术；乳腺癌保留胸神经仿根治术I式（保留胸大、小肌）或II式（保留胸大肌，切断或切除胸小肌）；结肠癌根治术。
七、恶性梗阻性黄疸内或外引流术或胰腺囊肿内引流术；胃癌胃空肠吻合术；乳腺肿瘤外科活检术；结、直肠息肉切除术，肠造口术。
32-肿瘤外科学（专业知识答辩）（2014年修订）一、1．胆囊癌扩大根治术的切除范围及术式选择；精准肝切除的原则及外科实施策略；简述肝癌诊断、综合治疗新进展;说明原位肝切除术的手术适应征、优点、手术操作技术要点；基于BCLC分期系统条件下，如何选择肝癌的外科治疗策略；根治性胰十二指肠切除术的技术难点和处理策略；该术式术后的主要并发症有哪些、分析相关因素及防治。
进展期胰腺癌的手术时机及新辅助治疗选择
胰腺癌是我国常见的一种恶性肿瘤，其中进展期胰腺癌占80%～90%，目前全身辅助化疗加手术切除是患者获得长期生存的最佳选择，然而，只有10%～20%的胰腺癌患者被诊断为局限性的，可通过手术切除［1］。
随着外科手术和全身化疗技术的进步，手术切除的适应证已扩大到包括局部晚期肿瘤，胰腺癌手术的许多方面，以前认为不可切除的肿瘤采用新辅助治疗后手术切除的应用都在迅速发展，本文综述进展期胰腺癌手术时机及新辅助治疗的进展，以期为临床诊治提供一定的帮助。
1胰腺癌手术的时机选择1.1胰腺癌手术现状在经济发达的国家，胰腺癌是导致癌症相关死亡的第四大最常见原因，在未来几年将成为癌症相关死亡的第二大原因［2，3］。
手术切除联合全身化疗是胰腺癌治愈或长期生存的最佳选择［4］。
然而，只有大约10%的患者可以标准手术切除，60%的患者存在转移性疾病和/或患者自身状态不佳，因此无法进行完整手术切除，其余30%的患者患有局部晚期肿瘤，临床医生通过使用新辅助化疗方案使局部晚期肿瘤降期，使其更易于手术切除［5，6］。
目前，对于可以手术切除患者也未选择手术治疗，美国一项以人群为基础的研究显示，早期（Ⅰ期）胰腺癌切除患者的5年生存率为24.6%，尽管未进行手术的患者无任何明显的手术禁忌，但只有38.2%的Ⅰ期胰腺癌患者进行了手术，未行手术组患者的5年生存率只有2.9%，与诊断为Ⅲ期或Ⅳ期胰腺癌患者的5年生存率相差不大［7，8］。
2017年发表的欧洲和美国的癌症登记研究显示，许多Ⅰ期或Ⅱ期胰腺癌患者未接受手术治疗，不同国家切除率差异很大，切除率为34.8%~68.7%［9］。
患者的年龄和就诊医院的胰手术量都与患者的手术率、术后死亡率和长期生存率密切相关［10，11］。
1.2手术时机的选择局部切除和完全切除范围是由位于胰腺附近的主要血管和邻近器官的肿瘤累及程度决定。
临床中困扰医生决策的任是手术时机的把握，关于可切除胰腺癌及边缘可切除术胰腺癌的评估仍然是临床工作中的难点。