主动脉窦瘤修复术

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手术讲解模板：瓦氏窦瘤修复术

手术资料：瓦氏窦瘤修复术
术前准备：
对于并发明显心功能不全者，术前应给予充分的强心、利尿和血管扩张药物，以及卧床休息、低盐饮食和间断吸氧等，进行短期治疗以改善心功能和全身状况。
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
手术步骤：
体外循环和心肌保护：按常规在体外循环下血流降温至鼻咽温度25～28℃，钳闭升主动脉。在无明显主动脉瓣关闭不全者，可在切开心腔并暂时将瘤体堵闭后开始灌注冷心脏停搏液。对伴有明显主动脉瓣关闭不全者，可做右房小切口，经冠状静脉窦插管逆行灌注心脏停搏液。同时心包腔内放置冰屑，保护心肌。
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
手术步骤： ①右室切口：窦瘤破入右室尤其是右室流出道者可做流出道切口（图6.15.1-1）。
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
手术步骤：
②右房切口：窦瘤破入右房或右室膜部附近者，可做平行房室沟的右房切口（图6.15.1-2）。 ③左房切口：窦瘤破入左房者可做房间沟后的左房纵切口（图6.15.1-3）。亦可作房间隔切口。（3
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
概述：
窦瘤破入邻近的心腔，临床上可出现急性心功能不全。发生窦瘤破裂时的年龄可自几岁至60岁以上，80%病人年龄在20～40 岁，儿童病人甚少，男性约占2/3以上（图6.15.1-0-1，6.15.1-0-2）。
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
概述：
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
手术步骤：修补，补片的大小和形状应与主动脉窦缺损相适应，一般可应用4-0涤纶线行往返连续缝合或间断褥式缝合。
手术资料：瓦氏窦瘤修复术
手术步骤：
（7）另一种补片修补的方法是不剪除瘤囊而仅将其尖端破口扩大，用带小垫片40双头针涤纶线从囊颈内进针，由下向上穿过瓣环和健康主动脉壁，间断褥式缝合一周，逐一经补片周边穿出，暂时不收紧缝线。继之用另一根缝线在距离窦瘤口 3～5mm的囊壁上做一荷包缝合，结扎后用原针分别从补片中部穿出，

主动脉窦瘤破裂15例临床手术治疗效果分析

症反应和预防血管内血栓的形成，从而减少冠状动脉的损伤】。本病的发病机制，至今尚不清楚，在临床上推断，可能与细菌超抗原激活Ｔ巴细胞有关。淋早期日服阿司匹林可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变，但尚
１．．１全部病例均有发热，且为首发症状，表现热型不同，弛张热、３
主动脉窦瘤破裂惠者的临床手术治疗相关资料予以回顾性的分析总结。结果１５例主动脉窦瘤破裂患者均顺利实施了手术，未出现临床手
术死亡病例。手术结束之后对患者进行为期Ｏ５７的临床随访调查，１．年－５例主动脉窦瘤破裂手术惠者均获得了随访，术后临床随访率为１００％。１例患者心脏状况均有所改善，彩超提示患者均无中、重度瓣膜反流情况，心功能为ｉ５级、ｌ级，手术疗效较为理想。结论手ｌ术为主动脉窦瘤破裂患者的可靠治疗措施，无较为明显的临床手术并发症，患者术后病情改善状况良好，预后情况较为理想。主动脉寞瘤破裂明确诊断后，要及早进行手术治疗，采取合理的手术方案，提高患者的临床疗效，改善惠者的术后生活质量。【关键词】主动脉窦瘤；破裂；手术；治疗效果
Ｄｉ，９８１６（）１９．ｓ１８，５６：２６
川崎病（ａａａｉｉａｅＫｗｓｋｄｓｓ）又称皮肤黏膜淋巴结综合征或黏膜皮ｅ肤淋巴腺症候群，主要是以皮肤黏膜出疹、淋巴结肿大和多发性动脉
主动脉窦瘤破裂１例临床手术治疗效果分析５

1例主动脉窦瘤修补术后的护理

关。通过以下护理措施，使患者生命体征维持正常，流动力血
１３主动脉瘤的病因：．真性动脉瘤由多种因素造成，目前临床上最多见的是动脉硬化和退行性变后引起的中层弹性纤维变性，张力减退，动脉壁薄弱，在持续的动脉血压作用下，导致动脉壁局部的异常扩张和膨大。此外，还有先天性动脉薄弱，动脉壁中层肌纤维和弹性纤维发育不良，梅毒、结核、多发性大动脉炎等引起的动脉壁滋养血管栓塞，动脉壁发生退行主
因心脏手术过程需要体外循环，因此术后患者可能出现危重的并发症，故术后的持续监测护理更为重要。笔者通过
（５７％的主动脉瘤无症状，常在体检、ｘ线胸片或超声检查时发现）当瘤体增大到一定程度以及发生并发症时，，则有不同
文献查阅及对个案的分析，旨在加深对心脏手术后护理的专
术。手术方式包括动脉瘤线形切除术、动脉瘤切除、晡片成形术、动脉瘤切除，血管成形术、带膜支架介入术等。
２典型病例
为升主动脉，转向左后，下降为主动脉和降主动脉，再然后共
三部分。升主动脉位于心包内，起始部向外呈壶腹状样轻度
膨出，称为窦部，个窦部被主动脉花瓣叶分为三个窦，整俗称为佛氏窦。主动脉窦的下界即为主动脉瓣，上界为窦管连接
北京：民卫生出版社，０３４６— ７。人２０：７４９
诊断。尽早静脉补充糖皮质激素，Ｊ以免肾上腺危象威胁生
命。病情稳定后改为口服维持，终身服药，使患儿正常生长。

逆行灌注心脏不停搏行主动脉窦瘤修复术

３３８８
重庆医学２１００年１２月第３９卷第２４期
・
临床研究・
逆行灌注心脏不停搏行主动脉窦瘤修复术
谢晓勇，何巍，宝石，郑冯旭，高建朝（广西医科大学附属第一医院心胸外科，南宁５０２）３０１
摘要：目的探讨逆行灌注心脏不停搏在主动脉窦瘤破裂治疗的临床价值。方法将５３例主动脉窦瘤破裂病例根据心肌
保护方法不同分为治疗组（逆行灌注心脏不停搏）对照组（和中低温心脏停搏手术）观察两组病例手术时间、外循环（Ｐ），体ＣＢ时
ｃｒｉｐｌｎｒｙａｓＣＰＢ．ｕｇｃ１ｉ，ｉｆＣａｄｏｕｍｏａｙｂｐｓ（）ｓｒｉａｍｅｔｔｍｅｏＰＢ，ｌｗｉｃａｇ，ｏｅｏｏａｎ，ｅｉｅｃｉｅｏＣＵ，ｏｐｔｌａ，ｎｆｏｄｓｈｒｅｄｓｆｄｐｍｉｅｒｓｄｎｅｔｆＩｍｈｓｉａｄｙｉ — ｃｄｎｅｏｏｃｒｉｃｏｔｕｙｄｏ（ｉｅｅｆＬｗａｄａｕｐｔｓｎｒｍｅＬＣＯＳ）ｗｅｅｏｓｒｅｎｔｅｅｔｒｕｓＲｅｕｔＳｒｉａｉｅｔｆＣＰｆｗｉ— ｒｂｅｖｄｉｈｓｗｏｇｏｐ．ｓｌｓｕｇｃｌｍ，ｉｏＢ，ｌｄｓｔｍｅｏｃａｇ，ｏｐｔｌａｉｏｈｗｉｆｒｎｅｂｔｅｂｅｖｔｎｇｏｐａｄｃｎｒｌｇｏｐＲｅｉｅｃｉｆＩｈｒｅｈｓｉｙｄｄｎｔｓｏｄｆｅｅｃｅｗｅｎｏｓｒａｉｒｕｎｏｔｏｒｕ．ｓｄｎｅｔａｄｏｍｅｏＣＵｎｏｓｒａｉｎｉｂｅｖｔｏｇｏｐｗａｈｒｅｈｎｉｏｔｏｒｕ（ｒｕｓｓｏｔｒｔａｎｃｎｒｌｇｏｐＰ＜００）ＴｈｏｅｏｏａｉｅｕｅｎＯｂｅｖｔｎｇｏｐｗａｅｒｔａｎｃｎｒｌ．５，ｅｄｓｆｄｐｍｎｓｄｉｓｒａｉｒｕｓｆｗｅｈｎｉｏｔｏｏｇｏｐＰ＜Ｏ０）Ｌｒｕ（．１．ＣＯＳｄｄｎｔｔｋｌｃｂｅｖｔｎｇｏｐ，ｅｅｓｉｃｄｎｅｏｉｏａｅｐａｅｉｏｓｒａｉｒｕｗｈｒａｎｉｅｃｆＣＯＳｗａ．ｎｏＩｓ７７ｉｏｔｏｒｕ．ｏｃｕｉｎｎｃｎｒｌｏｐＣｎｌｓｏｇ

瓦氏窦瘤

术中护理
①监测及记录生命体征,维持平均动脉压>70mm Hg,心跳在60~100次/min。 ②监测并记录ECG的变化，及时发现是否有心律不齐和心肌缺氧。 ③监测及记录CVP并维持6~12mmHg，根据病情补充适当的液体。 ④确保适量的氧气输送量,血氧98% ~100%。 ⑤按医嘱给予改善心功能及增加输出量药。 ⑥若提高心输出量药物无效时，可按医嘱使用主动脉球囊反搏术(IABP) 治疗。
四、心理辅导： ① 患者术后易焦虑，可通过细心的沟通心理疏导，使患者解除顾虑，积极配合治疗；
② 当患者清醒时，立即告诉患者手术完成，过程顺利，从而稳定患者情绪,减轻患者的心理压力； ③ 与患者交流,尽可能满足要求；
④ 在可能的情况下，让患者家人探望，给予患者心理上的支持。
讨论

介入治疗
患者取仰卧位，局麻下行右股动、静脉穿刺术，成功后分别留置动脉鞘。X 光透视下经股动脉送入猪尾导管至左室，证实无室间隔缺损，导管送至主动脉根部，造影证实为瓦氏窦瘤破裂，送入左冠脉，选择性左冠脉造影显示左冠脉未受影响。送入猪尾巴于主动脉根部造影右冠脉未受影响。放封堵器完全阻塞破口。逐步释放封堵器。再次行左右冠脉造影证实左右冠脉开口未受影响。听诊连续性杂音消失。退出导管及动脉鞘，敷料覆盖，加压包扎。
先天性瓦氏窦瘤的分类

I型：窦瘤起源于右冠窦的左部,突入右室流出道最上部即肺动脉左、右瓣之下，突出的瘤体可阻塞右室流出道，造成漏斗部狭窄，合并室间隔缺损的主要为此型，易产生主动脉瓣关闭不全。 II型：窦瘤起源于右冠窦的中部,突入右室室上嵴以上。
III型：窦瘤起源于右冠窦的右部，突向室间隔膜部或右房。
瓦氏窦瘤破裂时于胸骨左缘3-4肋间可闻及连续性机械样杂音，向心前区传导，伴震颤。脉压差增大；有水冲脉和大血管区枪击音。

主动脉窦瘤破裂的

病理解剖及分类

主动脉窦周围的毗邻关系相对复杂
右窦与右房、右室及部分心包毗邻，骑跨于圆锥间隔之上无窦与左、右房毗邻，骑跨于房间隔上左窦主要与左房和部分心包相邻

右室
右室流出道
右窦无窦右房
左室左窦
左房
主动脉窦瘤破入右室血流动态示意图
主动脉窦解剖关系示意图
临床表现

临床上，主动脉窦右窦瘤最常见，无窦瘤次之，而左窦瘤少见

超声心动图
连续多普勒：右室流入道内探及来源于RAVS破口处双期连续血流频谱
大动脉短轴；主动脉右冠窦向右室流出道膨出
多排CT/MRI

CT与MRI不受声窗限制，能够准确显示出主动脉窦瘤的形态、大小、破口及破入的心腔等详细信息其中多排或电子束CT还能够对病变处进行三维重建，使病变处立体显示 MRI可对病变处进行任意角度扫描，电影序列的应用使我们能够近乎实时地观察病变处信息
病例介绍－case 3
男，49岁。活动后胸痛、心悸，L2-4 III/6 连续性杂音.
升主动脉造影：右冠窦破人右室
病例介绍－case 3
置入 14/16mm PDA 封堵器后，行冠状动脉造影：除外冠状动脉受累.
病例介绍－case 3
10分钟后重复升主动脉：封堵完全，无残余分流
谢谢

术前常规准备

需要全麻的儿童患者，术前禁食水4小时以上局麻年长儿童和成人患者，无需禁食水

完成下肢腹股沟区备皮（通常选右侧）常规行碘过敏试验
手术操作

穿刺右股动静脉常规行全套左、右心导管检查造影

主动脉窦瘤破裂的手术配合

１临床资料
本组８５例中，男５２例，女３３例；年龄７～５９岁。突然发病４０例，隐性起病４０例，无明显症状５例。心功能Ｉ级５例，Ⅱ级３７例，Ⅲ级２６例， Ⅳ级１７例。胸部ｘ线显示：肺血增多，心脏增大。心电图显示：左心室肥厚３０例，右心室肥厚５例，双心室肥厚４例；不完全性右束支传导阻滞１６例。心脏超声心动图全部诊断为主动脉窦瘤破裂。其中合并室间隔缺损４０例（以下称室缺），主动脉瓣关闭不全１９例，三尖瓣关闭不全２例，二尖瓣关闭不全６例，法洛四联症、Ｅｂｓｔｅｉｎ综合征、右心室流出道狭窄、动脉导管未闭各１例。
本组手术时间最长达１４ｈ，平均５ｈ。对手术超过４ｈ的病人，需做皮肤按摩护理，以防压伤。按摩前要告知手术者，征得同意，暂停手术操作，避免因细小的震动而造成手术显微镜下操作失误。２．３手术配合要点２．３．１肿瘤切除开颅显露手术区后，先用双极电凝器电灼肿瘤表面，然后行肿瘤囊内大部切除，循面神经向脑干侧分离，切除肿瘤包膜，分块切除瘤壁直至全切。巡回护士应注意双极电凝器功率的调节，不可过大。术者在手术显微镜下操作时，器械护士要正确判断手术进程，迅速准确将显微
手术器械稳妥传递于术者手中，并将各种规格的棉片及双极电凝置放于我们设计制作的棉片架上和双极电凝桶中，手术者可方便取用，增加了手术显微镜下操作的稳定性。２．３．２保护面神经由于面神经位于肿瘤包膜与表面蛛网膜之间，且大部分在肿瘤的深面，在分离肿瘤时极易造成损伤。护士在术者切开肿瘤表面前即准备好面神经刺激仪，沿肿瘤包膜与表面蛛网膜之间测试，并在分离深部肿瘤囊壁时要经常用面神经刺激仪测试，防止误伤面神经。巡回护士在术者测试时细致观察病人面部的神经反射情况，及时准确报告术者。本组有２例误切断面神经，用９—０无损伤涤纶线行对端吻合。２．３．３硬脑膜修补待肿瘤切除和彻底止血后，在手术切口处取５ＣＩＴＩ×５ＣＩＴＩ大小的颈阔筋膜，器械护士递４号丝线，间断缝合，严密修补硬脑膜，以预防术后感染和皮下积液。

心脏跳动中手术治疗主动脉窦瘤破裂的临床体会

·临床研究·2012年10月第9卷第29期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD通过对1996年1月~2011年11月我院收治的83例主动脉窦瘤破裂的患者行手术治疗，其中42例在心脏跳动中进行修补术，41例在中度低温停跳下行修补术，本文对两组患者进行了随访和总结及分析评价。

1资料与方法1.1一般资料1996年1月～2011年11月我院共收治83例主动脉窦瘤破裂患者，其中，男59例，女24例；年龄3~62岁，平均（31±15）岁。

其中有8例>50岁。

83例中有42例为在浅低温心脏不停跳中施行（不停跳组），41例在中低温停循环中施行（停跳组）。

不停跳组42例，男30例，女12例；年龄24～61岁，平均（35.1±16.3）岁；合并空间隔缺损（VSD ）17例；心胸比0.51～0.74（0.58±0.10）；心功能Ⅰ~Ⅱ级20例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例，左心室增大19例，双心室增大3例，房颤6例。

停跳组41例，男29例，女12例；年龄23～56岁，平均（35.1±15.2）岁，心胸比0.51～0.68（0.56±0.30）；合并VSD 8例，合并动脉导管未闭（PDA ）2例，中至重度TI 20例，左心室增大15例双心室增大2例，心房纤维颤动7例（表1）。

入院时的临床症状主要有：呼吸困难、心悸、乏力、突发胸痛。

两组均经超声心动图（UCG ）检查确诊。

两组患者在一般情况构成比方面比较差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2手术方法胸骨正中切口。

停跳组：常规建立体外循环，灌注低温停跳液。

不停跳组：不灌注心脏停搏液，术中充分心内引流，维持心脏有节律的空跳。

心内主要操作完成后复温至36℃。

同期行主动脉瓣置换者，使用经冠状静脉窦持续逆行灌注，控制流量200～350mL/min 。

瘤直径＜0.5cm 者直接带垫片褥式缝合，＞0.5cm 者修剪去掉部分瘤壁，然后采取合适大小涤纶片修补。

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主动脉窦瘤修复术
1. 适应症
1、已经破裂的主动脉窦瘤。

2、主动脉窦瘤未破裂但合并有室间隔缺损或主动脉瓣关闭不全需要手术矫正时。

3、主动脉窦瘤未破裂，但引起严重心律紊乱或因瘤囊较大引起明显的右心室流出道梗阻症状。

4、单纯心外未破裂的主动脉窦瘤具有突然破裂引起急性心脏压塞的危险。

2. 禁忌症
未破裂又无症状的较小的主动脉窦瘤。

3. 最佳时间
当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备
对于并发明显心功能不全者，术前应给予充分的强心、利尿和血管扩张药物，以及卧床休息、低盐饮食和间断吸氧等，进行短期治疗以改善心功能和全身状况。

5. 术前注意
暂无可参考资料。

6. 手术步骤
(一)经心腔主动脉窦瘤修复术
1、胸骨正中切口。

2、切开心包探查核实诊断。

3、建立体外循环。

4、切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。

5、根据主动脉窦瘤破人的心腔选择心脏切口。

(1)经右心室显露主动脉窦瘤及破口。

(2)经右心房显露主动脉窦瘤及破口。

(3)经左心房显露主动脉窦瘤及破口。

6、显露瘤囊后剪除囊壁，用带垫片4-0双头针作间断褥式缝合3～5针，结扎后再行第二层往返连续缝合。

7、也可不剪除瘤囊而仅将尖端破口扩大，用带垫片双头针从囊颈内进针，间断褥
式缝合一周，穿过补片，再用一针缝合囊壁，自补片中间穿出，逐一结扎所有缝线。

(二)经主动脉根部修复主动脉窦瘤
1、胸骨正中切口。

2、切开心包探查核实诊断。

3、建立体外循环。

4、切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。

5、距主动脉瓣环1、5～2、0cm处横行切开主动脉壁，显露破口。

6、窦口较小时可用4-0带垫片双头针行褥式缝合关闭窦口，窦口较大时可用补片修补。

7、用4-0聚丙烯线缝合主动脉切口。

(三)合并室间隔缺损的主动脉窦瘤修补术
1、胸骨正中切口。

2、切开心包探查核实诊断。

3、建立体外循环。

4、切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。

5、窦瘤口和室间隔缺损均较小时可用3-0带垫片双头针直接缝合修复。

6、较大时用补片修补，补片应与两个缺口的大小和共同长轴相适应，以带垫片褥
式缝合或连续缝合均可。

7. 并发症
手术病死率为0～12%，多在10%以下，死亡的主要原因为低心排出量综合征和围手
术期心搏骤停，与术前心功能差和合并心脏畸形需要同时矫治有关。

其他并发症有心律紊乱和主动脉瓣关闭不全，后者常因主动脉瓣成形不完善或者修复窦瘤的技术欠妥所致。

晚期并发症除了主动脉瓣关闭不全以外，尚有少数报道因修复不严密而致主动脉窦瘤复发者。

此外尚有与同时进行的室间隔缺损修补术或主动脉瓣替换术有关的并发症，例如残余漏、瓣周漏、栓塞或人工瓣感染性心内膜炎等。

8. 后遗症
暂无可参考资料。

9. 术后饮食
宜食用新鲜水果蔬菜等清淡饮食。

10. 术后护理
同一般心内直视手术。

特别要注意继续强心利尿治疗和防治室性心律紊乱。

对术前有严重心功能不全者要应用正性肌力药物和血管扩张药物。

11. 注意事项
1、此类病人心功能差，体外循环期间阻闭升主动脉前和开放升主动脉时，要注意
防止心脏膨胀，并加强心肌保护。

2、经心腔切口显露窦瘤较好，修复方便、可靠，且可以检查有无合并心腔内畸形。

但是，不便于观察主动脉瓣情况，窦瘤破入左室者也应避免行左室切口。

经主动脉切口对无冠窦和左冠窦显露尚好，对右冠窦显露差，尤其是合并室间隔缺损时，修复操作困难，而且，经主动脉切口修补室间隔缺损实际上是从其左室面修补，若为膜周型缺损则有伤及希氏束的危险。

目前多主张若术前明确不合并主动脉瓣关闭不全或狭窄者，可仅经心腔切口用补片修补窦瘤，若术前明确诊断或不能除外有主动脉瓣反流者，一定要切开主动脉进行检查。

3、切除瘤囊时要认清真正界限，不要过度牵拉，以避免伤及主动脉瓣环、瓣叶和
健康主动脉壁。

4、除非是小的窦瘤口可以单纯缝合修复，一般来说窦瘤口多需用补片修复，以避
免缝线有张力而使修复不牢固，或引起主动脉瓣环变形而产生关闭不全。

5、修补窦瘤口的缝线一定要缝在瓣环和健康主动脉壁上，切勿缝在囊壁上，以防
止术后发生残余漏或窦瘤撕裂复发。

6、无论单纯缝合修复或应用补片修复，均应避免主动脉瓣环扭曲变形从而产生或
加重主动脉瓣关闭不全。

当主动脉窦瘤合并嵴内型室间隔缺损时常不伴主动脉瓣脱垂，单纯缝合或补片修复室间隔缺损均很少引起主动脉瓣关闭不全。

当合并干下型室间隔缺损时常伴有主动脉瓣脱垂，在窦瘤口和室间隔缺损用同一块补片修复以后，有时需再行主动脉瓣成形或换瓣术。

后天性病因所致或Marfan综合征所合并的主动脉窦瘤常累及多个主动脉窦和合并升主动脉病变，常需要进行Bentall手术。

12. 手术影响
暂无可参考资料。