演示文档癫痫大病历.docx
神经内科入院大病历模板- 癫痫
医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。
现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。
经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。
患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。
既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。
否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。
无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。
月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。
婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。
医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。
否认家族遗传病史。
病史供诉者：体格检查T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。
皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。
癫痫首次病程记录(精品课件)
汇报人： 日期:
目录
• 癫痫概述 • 癫痫诊断与鉴别诊断 • 癫痫治疗原则与方法 • 癫痫患者护理与康复指导 • 癫痫预防与控制策略探讨
01
癫痫概述
定义与分类
定义
癫痫是一种由大脑神经元异常放 电引起的慢性疾病，导致反复发 作的神经功能障碍。
分类
根据病因和症状，癫痫可分为多 种类型，如全面性发作、部分性 发作、特发性癫痫、症状性癫痫 等。
发病原因
遗传因素
癫痫有明显的家族聚集 性，部分患者有遗传倾
向。
脑部损伤
脑外伤、脑炎、脑膜炎 、脑缺氧等均可引起癫
痫发作。
代谢紊乱
如低血糖、低血钙、低 血镁等代谢紊乱也可诱
发癫痫。
其他原因
如药物滥用、过度疲劳 、精神刺激等也可能诱
发癫痫。
临床表现
01
02
03
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全面性发作
表现为意识丧失、全身抽搐、 口吐白沫、两眼上翻等。
部分性发作
表现为局部肌肉抽搐、意识模 糊、感和青少年，表现为 反复出现的肢体抽搐、意识模
糊等。
症状性癫痫
由脑部损伤或代谢紊乱引起， 表现为抽搐、意识模糊、智力
低下等。
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癫痫诊断与鉴别诊断
诊断依据
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临床表现
癫痫发作时出现的症状和 体征，如抽搐、意识丧失 、口吐白沫等。
脑电图
脑电图检查可记录到异常 的脑电波活动，有助于癫 痫的诊断。
病史
了解患者的家族史、既往 史、用药史等，有助于判 断癫痫的病因和类型。
典型癫痫病例分享
伴随症状
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认知障碍
患者在发作后可能出现记 忆力减退、反应迟钝、思 维混乱等认知障碍。
情绪障碍
部分患者在发作前后可能 出现焦虑、恐惧、暴躁等 情绪障碍。
疲劳与睡眠障碍
癫痫频繁发作会导致患者 身体疲劳和睡眠质量下降， 出现失眠、多梦等症状。
03 病例诊断
诊断过程
收集病史
详细了解患者的发病情 况，包括发病时间、症 状表现、持续时间等。
05 病例预防与护理
预防措施
定期检查
定期进行身体检查，特别 是脑电图等检查，以便早 期发现癫痫病灶。
控制病因
针对可能导致癫痫的病因， 如脑部疾病、遗传因素等， 采取相应措施进行控制。
避免诱发因素
避免过度疲劳、精神压力 过大、长时间缺乏睡眠等 诱发因素，降低癫痫发作 的风险。
日常护理
保持规律作息
药物治疗需要遵循医生的建议，按时按量服用药物，并定期 进行药物浓度监测和调整。药物治疗的目标是控制癫痫发作 ，减少发作频率，提高患者的生活质量。
非药物治疗
非药物治疗包括手术治疗、神经调控治疗、生酮饮食等。 对于药物治疗无效或无法耐受药物治疗的患者，可以考虑 非药物治疗。
手术治疗包括癫痫病灶切除术、脑叶切除术、脑深部电刺 激等。神经调控治疗包括迷走神经刺激、脑深部电刺激等 。生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的 饮食方案，可以控制癫痫发作。
诊断过程
记录患者的诊断过程，包括医 生的检查、诊断方法和结果。
治疗效果
记录患者治疗后的效果，包括 病情改善情况、副作用等。
病例启示
提高公众对癫痫的认识
通过分享典型病例，提高公众对癫痫 的认识和理解，减少歧视和误解。
癫痫大病历
癫痫大病历病历编号: XXXXXX患者信息:姓名: xx性别: 男年龄: 35岁职业: 教师主诉:患者在过去一年中出现多次癫痫发作，每次发作持续约2分钟左右，伴有意识丧失，全身抽搐，发作后疲惫不堪。
发作频率逐渐增加，目前已经影响到工作和日常生活。
现病史:患者在一年前首次出现癫痫发作，最初间隔时间较长，大约每2-3个月发作一次。
但近几个月来，发作频率明显增加，平均每周发作2-3次。
患者平时精神状况较好，无明显头痛、头晕、失眠或记忆力下降等不适。
由于癫痫病情的严重影响，患者前往我院寻求进一步治疗。
既往史:患者无明显过敏史、手术史或外伤史。
患者无高血压、糖尿病、心脏病或其他严重慢性疾病。
家族史:患者家族中无癫痫病例。
体格检查:一般情况良好，精神状态正常。
神经系统检查中未发现明显异常，生理反射良好。
辅助检查:1. 脑电图(EEG): EEG检查显示典型的癫痫放电波形，并排除其他神经系统异常。
2. 头颅MRI: 未见明显异常。
诊断:1. 癫痫，部分性发作伴失神状态。
2. 癫痫持续状态。
治疗方案:1. 抗癫痫药物治疗: 开始使用氯硝西泮片口服，每日三次。
根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量。
2. 生活方式调整: 建议患者保持充足睡眠，规律饮食，避免过度疲劳。
3. 对于癫痫持续状态，在必要时考虑进行紧急治疗，如静脉给药。
随访计划:患者将每月复诊一次，观察病情变化，调整药物剂量和治疗方案。
定期进行相关检查如脑电图和头颅MRI以评估病情发展。
患者需遵循医嘱定时服药，并详细记录癫痫发作情况，如发作时刻、持续时间和症状。
以上为患者的病历记录，详细描述了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案。
希望通过合理的治疗和随访计划，能够控制患者的癫痫症状，提高生活质量。
癜痫病例范文
癜痫病例范文癫痫病例范文。
患者基本信息，患者姓名，小明，性别，男，年龄，25岁，职业，学生，婚姻状况，未婚。
主要症状，小明患有癫痫病已有3年时间，主要症状为突然失去意识，全身抽搐，口吐白沫，持续约1-2分钟，发作后出现短暂混乱，不记得发作前的事情。
既往病史，小明在3年前第一次发作癫痫，当时在家中突然晕倒，全身抽搐，被家人送往医院抢救，确诊为癫痫病。
之后，小明在医生的指导下进行了长期的抗癫痫药物治疗，症状得到了一定程度的控制，但仍然偶尔发作。
家族史，小明的家族中无人患有癫痫病史。
体格检查，小明的身高175cm，体重65kg，一般情况良好，神志清楚，生命体征稳定，无明显异常体征。
辅助检查，小明进行了头部CT和脑电图检查，结果显示脑部结构正常，但脑电图显示有癫痫样放电。
诊断，小明被确诊为癫痫病。
治疗方案：针对小明的病情，医生给出了以下治疗方案：1. 药物治疗，继续使用抗癫痫药物进行治疗，根据病情调整药物剂量和种类。
2. 生活方式调整，避免过度疲劳，保持规律的作息时间，避免过度饮酒和饮食刺激。
3. 定期复查，定期进行脑电图和头部CT检查，及时调整治疗方案。
4. 康复训练，进行康复训练，提高自我保护能力，减少发作时的伤害。
预后，小明的癫痫病症状得到了一定程度的控制，但需要长期规律的药物治疗和定期复查。
在医生和家人的关心和帮助下，小明的生活质量得到了一定的改善，他也学会了如何应对发作时的情况，预后良好。
结语，癫痫病是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活和工作造成了一定程度的影响。
但通过规律的药物治疗和生活方式调整，患者的症状可以得到一定程度的控制，预后良好。
希望患者能够积极配合医生的治疗，保持乐观的心态，早日康复。
癫痫抢救记录
癫痫抢救记录癫痫抢救记录一、患者信息患者姓名：***性别：男年龄：35岁病史：癫痫病史5年，长期服用抗癫痫药物治疗二、发作情况1. 发作时间：XXXX年XX月XX日，上午XX:XX2. 发作地点：家中卧室3. 发作前兆：无明显前兆，突然出现意识丧失、口吐白沫、肢体抽搐等症状4. 发作持续时间：约5分钟5. 发作症状：意识丧失、口吐白沫、肢体抽搐、呼吸急促、瞳孔散大三、急救措施1. 迅速将患者平卧，头偏向一侧，以免呕吐物堵塞呼吸道2. 用毛巾或衣物塞住患者口腔，以免咬伤舌头或唇部3. 轻轻按住患者肢体，避免抽搐导致的意外伤害4. 密切观察患者病情变化，记录发作持续时间、症状等5. 如有需要，进行心肺复苏等急救措施四、后续治疗1. 药物治疗：继续服用抗癫痫药物，调整药物剂量和种类，以达到最佳治疗效果2. 营养支持：加强营养补充，提高患者身体免疫力3. 心理辅导：进行心理辅导，帮助患者及其家属正确认识癫痫疾病，提高自我保护意识4. 定期复查：定期进行脑电图等检查，评估病情变化，及时调整治疗方案五、预防措施1. 规律作息：保证充足的睡眠和休息时间，避免过度劳累和精神紧张2. 健康饮食：保持均衡的饮食结构，多吃蔬菜水果，避免刺激性食物和饮料3. 适当运动：进行适当的体育锻炼，增强体质和提高免疫力4. 避免诱发因素：避免过度兴奋、激动、愤怒等情绪刺激，避免过度劳累和长时间使用电子产品等5. 定期复查：定期进行脑电图等检查，评估病情变化，及时调整治疗方案六、记录时间XXXX年XX月XX日，上午XX:XX七、记录人*****（患者家属）。
癫痫病电子病历.
发作诱因： 感冒发烧 饮食不节 疲劳过度 经期前后 情绪变化 抽烟喝酒
发作时间： 凌晨 上午 ห้องสมุดไป่ตู้午 下午 傍晚 睡后 半夜 睡眠型 无规律
发作持续时间：时分秒发作间隔时间最长最短一般
发作缓解后： 昏睡 乏力 头疼 头晕 恶心 呕吐
治
于年月在医院检查后,意见为
备注
刘氏癫痫治疗中心电子病历
患者姓名
*
性别
男 女
年龄
*
详细地址
邮编
联系人
手机
电 话
住宅：办公：
电子邮箱
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既
往
史
初发病日期年月或初发病年龄:岁
药物过敏史： 有 无
家族史：
祖辈 父 母 叔 伯 姑 姨 舅 兄 弟 姐 妹 无
既往史：
早产 产伤 窒息 惊吓 高烧 痢疾 脑炎 脑外伤 脑肿瘤
脑囊虫 脑梗塞 脑出血 脑积水 脑血管畸形 颅内手术 煤气中毒
精神刺激 原因不明
发
病
史
发作先兆：
头晕 眼花 心慌 心烦 恐惧 胸闷 气促 恶心 腹部不适
发作症状：
尖叫一声 突然跌倒 意识丧失 眼睛翻白 口吐白沫 口唇青紫 感觉异常
牙关紧闭 咬破舌头 颈部后仰 四肢抽搐 半侧抽搐 四肢发软 四肢强直
身体旋转 吞咽咂嘴 泛眼点头 失神发呆 持物落地 嘴歪眼斜 面部抽搐
疗
情
况
苯妥英钠(大仑丁) 苯巴比妥(鲁米那） 丙戊酸钠(得巴金） 卡马西平(得利多） 治痫灵
癫健安 扑痫酮 安定 利眠宁 中药 偏方 埋线 手术
癫痫首次病程记录
癫痫首次病程记录患者男性，57岁，工人，因突然发生抽搐、面瘫和不能言语于2024年3月1日上午8点被家属紧急送至本院急诊科就诊。
患者家属表示患者此前无类似病史，也无明显诱因。
检查显示患者入院时神志模糊，面部右侧麻木，出现面瘫，言语模糊。
体温37.5℃，血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分。
神经系统检查发现患者双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈项柔软，无抵抗。
患者左侧上肢肌力5级，右侧上肢和下肢肌力4级。
双上肢和下肢肌张力正常，双侧肱二头肌和股四头肌腱反射亢进，双侧足跟反射减弱。
躯干疱疹病灶无，腹部膨胀，无压痛。
根据患者的症状和体征，初步考虑患者可能患有癫痫。
为进一步明确病因，患者进行了头颅CT检查和脑电图检查。
头颅CT检查显示脑结构无明显异常，无颅内出血及占位性病变。
脑电图检查显示患者存在左侧颞叶、额叶的周期性高波幅慢波和阵发性尖锐慢波。
根据上述检查结果，患者被确诊为癫痫。
并给予患者抗癫痫药物治疗，包括碳酸二氢钠、苯妥英钠等，并进行其他辅助治疗如抗病毒治疗等。
患者入院后，经过积极治疗，患者的神经系统症状逐渐改善。
在住院期间，患者进行了多次脑电图检查，结果显示异常脑电图波形逐渐减少。
患者精神状态恢复正常，面部瘫痪和言语障碍明显减轻。
肌力和肌张力逐渐恢复正常。
患者家属对患者的康复情况非常满意，对医护人员的热情服务表示衷心的感谢。
患者在住院期间未出现癫痫发作，癫痫发作的风险逐渐降低。
经过一段时间的观察和治疗，患者病情稳定，且没有出现新的症状。
出院时，对患者进行了详细的医嘱，包括继续使用抗癫痫药物，定期复查脑电图，注意控制发作诱因等。
患者家属对医嘱进行了详细的了解，并表示会按医嘱进行治疗和护理。
综上所述，患者首次癫痫病程经过积极治疗后病情明显好转。
在抗癫痫药物治疗的基础上，患者脑电图异常逐渐减少，神经系统症状逐渐改善。
出院时患者病情稳定，对医嘱有很好的理解和配合。
建议患者定期复查，注意控制发作诱因，维持良好的生活习惯，以预防复发。
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住院病历
姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚
主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年
现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。
发作前有恐惧感、被追逐感。
发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。
有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。
上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。
未接受规律治疗。
2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。
头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。
用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。
2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。
此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。
现为完善术前评估收住入院。
起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。
饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。
既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：小学3年级辍学。
出生至发病前智力、运动功能正常。
生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
无吸烟饮酒等不良嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。
否认肿瘤病、家族性精神病病史。
体格检查
2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
辅助检查
2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
入院诊断：发作性症状
拟诊讨论
1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。
2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。
3.既往：无殊。
家族史：母亲有可能的癫痫病史，因突发倒地、抽搐去世。
4.查体：神清，反应稍慢，粗侧记忆力尚可，计算力下降，颅神经（-），肌力检查欠配合，肢体活动灵活，估计四肢肌力V级，腱反射对称引出，病理征（-），感觉、共济（-）。
余神经系统查体未见明显异常。
5.辅助检查：2017年头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
二、拟诊讨论
定位诊断：发作性症状定位在皮层，计算力减退、反应变慢等高级智能减退定位在皮层，愣神等症状定位在颞叶可能性大。
头MR支持定位在左侧颞叶。
定性诊断：患者青年男性，童年起病，总病程25年，反复发作，两种发作形式，1.愣神、呼之不应，可保持发作前的姿势，无意识丧失，符合复杂部分性发作或失神发作；2.反复强直-阵挛发作，意识丧失，有口吐白沫等，持续数分钟可自行缓解缓解。
患者的症状有发作性、短暂性、重复性、刻板性特点，符合癫痫发作。
头MR显示左侧颞叶海马体积小，定性诊断考虑海马硬化引起的颞叶癫痫可能性大。
病因方面：患者童年起病，母亲可能的癫痫病史，幼年时期是否有高热惊厥史情况不明，病程中没有免疫色彩，遗传性疾病不除外，此外，代谢、免疫、肿瘤等需排查。
三、诊疗计划
1.完善脑电监测；
2.完善海马常规MR，头PET-CT。
3.如有癫痫持续状态出现，及时终止发作。
一、。