快速康复指南围手术期管理、应激反应、术后拔管、体液平衡及早期下地活动
中国加速康复外科临床实践指南(2021)
ERAS的核心项目及措施：术中部分
3 术中低阿片多模式镇痛策略 ▪ 低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复，包括： （1）在切皮前30 min给予NSAIDs预防炎性痛[21]； （2）麻醉或手术开始前实施椎管内阻滞或外周神经阻滞或切口局部浸润 镇痛，以控制切口痛； （3）腹部手术合并内脏痛的强度超过切口痛，切皮前预防性给予κ受体激 动剂有助于增强术中及术后内脏痛的镇痛效果。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
（4）对术中外科必须操作引起的缺血再灌注损伤过程，应预防性 给予相应的炎症管控措施。 （5）对大型或特大型手术，预防性给予抗炎措施，如糖尿皮质激 素或胰蛋白酶抑制剂（乌司他丁）等药物，必要时可持续至术后。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
5 气道管理与肺保护策略 ▪ 推荐在全麻气管插管前，经静脉给予糖皮质激素，如甲泼尼龙
ERAS的核心项目及措施：术前部分
5 术前营养支持 ▪ 术前应采用营养风险筛查2002（NRS 2002）进行营养风险筛查。
对合并营养风险的患者（NRS 2002评分≥3分）制订营养诊疗计划， 包括营养评定、营养干预与监测。
ERAS的核心项目及措施：术前部分
▪ 当存在下述任一情况时应予术前营养支持： （1） 6个月内体质量下降＞10%； （2）NRS 2002评分≥5分； （3）BMI＜18.5 kg/m2且一般状态差； （4）血清白蛋白浓度＜30 g/L。
▪ 围术期炎症管理措施包括： （1）有效的抗应激措施，包括全身麻醉联合区域神经阻滞或切口局部浸 润镇痛，并可复合右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。 （2）提倡精准、微创及损伤控制理念，如采用腔镜手术、尽量缩短手术 时间、控制出血量等。 （3）优化循环、容量、全身及器官氧供需平衡并实施低气腹压，避免脏 器缺血缺氧。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
快速康复外科(ERAS)护理
手术室内多学科协作
七防:防压疮、防神经损伤、防眼部水肿、防 坠床、防脱管、防血栓、防过敏
管:管理体温、管理输液、管理设备 两避:避免副损伤、避免等待（手术安全核查） 一做好:做好手术室内统筹协作
疼痛管理是ERAS的关键环节之一
1.疼痛管理的常见误区
× 忍受疼痛不要抱怨
×术后疼痛是正常的，不可逆的
术后镇痛方案目前提倡
按时镇痛，多模式个性化镇痛， 多模式镇痛的 意义在于:多种作用机制不同的药物组合使用， 可发挥其镇痛的协同作用或相加作用，提高对 药物的耐受性，降低单一药物用药的剂量和不 良反应。
工作内容
• 术后及时评估疼痛，合理制定镇痛方案。
• 及时拔除不必要的鼻胃管/尿管/引流管，鼓励尽 早活动。
• 根据麻醉及手术方式以及ห้องสมุดไป่ตู้人自身状况，在医生 指导下尽早开放饮食，以少量饮水为先导。
• 减少干扰肠功能的药物，行目标导向性液体治疗 及肠内营养;咀嚼口香糖和口服缓泻剂可刺激胃肠 蠕动。
手术后什么时候可以开始吃东西?
更好的疗效
• 快速康复的目的:减少并发症、促进康复、缩短住
院时间
• 快速康复外科的全程管理理念:术前预防、术中
优化、术后干预
如何开展ERAS
全面评估. 充分宣教 统筹优化. 团队作战. 边走边看
大量的工作做在术前 很多的细节在手术室 重中之重在手术台上 促进恢复在手术后
快速康复外科以患者为中心，需要多学科合作
• 呼吸科医生：评估呼吸功能，制定干预方案； • 外科医生:制定手术治疗方案，围术期全程管理 • 麻醉医生：选择合适的麻醉及镇痛方案； • 护士：手术护士:术中保温，协助手术；病房护士：围手
术期全程管理，饮食管理，疼痛管理，康复护理
什么是术后加速康复（ERAS）ERAS康复手术
什么是术后加速康复（ERAS）ERAS康复手术术后加速康复（ERAS）,也称为快速康复外科（FTS），是指以降低并发症的发生、促进患者快速康复为目的，控制炎症，减少应激反应，并应用一系列具有循证医学依据且多学科参与的围术期优化处理措施。
ERAS通过有效、合理、适度地改良常规治疗流程，能减轻手术应激反应，减少手术并发症的发生，降低手术风险，从而加快患者术后的恢复、缩短术后住院时间、减少住院费用、提高术后患者的生活质量、改善患者手术体验和提高满意度。
ERAS的核心是尽量减轻术中机体的应激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，从而减轻患者心理及机体的损伤。
ERAS、微创外科和人工智能是引领21世纪现代外科技术进步的三个重要发展方向。
ERAS并不是一项新的手术技术，而是一种围手术期管理的全新理念，是对传统外科学的重要补充。
ERAS的核心原则是通过多模式方法减轻手术应激反应，进而降低并发症风险。
ERAS运行模式是多学科协作（MDT），包含外科、麻醉、护理、手术护理、营养、心理、康复等学科，以及患者和其亲属的配合，这是进行ERAS的前提。
这里必须强调患者及其亲属积极参与配合的重要性，否则无法充分发挥ERAS的效果。
MDT中各学科优化围手术期管理措施以及手术流程的再造，常用的措施包括术前宣教、术前评估及预防并发症、缩短术前禁食水的时间、鼓励使用微创手术、短效全麻药及局部麻醉、多模式镇痛、尽量不放置引流、术后早期经口进食、早期下床活动、早期拔除导尿管等等。
每一项优化措施均应有循证医学证据的支撑，在术前、术中、术后的管理中，围手术期MDT组合应用于同一患者，密切协作、贯穿始终，以取得最佳效果，达到减少疼痛和降低风险，实现快速康复的目的。
我的梦想是做科学家，你支持我吗？。
快速康复外科理念ERAS护理流程——围手术期的人文关怀(精华汇报版)
核对患者身份，床 旁交接，确保患者 安全，握住患者的 手，给予精神鼓励， 树立战胜疾病的信 心。
术后护理
密切观察病人，全面掌握病情 ——落到实处的人文关怀
观察要点
神志意识 生命体征 切口敷料 各种管道 皮肤情况
术后护理
密切观察病人，全面掌握病情 ——落到实处的人文关怀
术后禁食期间，可漱口或口含黄瓜片、咀嚼口香糖，缓解口渴带来的 不适
要
腹腔引流管、导尿管:观察是 否在位通畅，颜色、量、性
管
质
系绳法固定各管道，并使用别针双重固定，指导
道
家属参与维护管道，每一小时左右挤压引流管，
确保引流通畅，让其共同参与，有风险标识牌，
高危管道建立高危导管交接单，重点交接，并让
重
患者及家属知晓管道之重要性。
点
交
接Hale Waihona Puke 精细化管理值班交接班制度
专科重点： ✓ 生命体征 ✓ 重要管道 ✓ 并发症的观察
胃肠减压：负压、管道不打折
管
胸腔闭式引流：水柱波动 腹腔引流管：观察有无出血
道
尿管：不牵拉尿道
重 点 交 接
功能锻炼的指导
出院指导
✓ 提前告知患者出院时间，以便有 充足时间准备
✓ 乳癌术后、甲状腺术后继续功能 锻炼的重要性；造口患者的护理 及饮食指导
✓ 带管出院患者，讲解相关注意事 项，提供病区联系方式
普外科围手术期的人文关怀
201X 2018.5
目录
1 何谓人文关怀 2 ERAS护理流程 3 总结展望
01
THE PART
何谓人文关怀
What is the Humanistic Concern
南丁格尔的人文关怀
快速康复外科理念与围手术期护理 吴雨蔓
快速康复外科理念与围手术期护理吴雨蔓快速康复外科是指通过优化围手术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤机体发生的应激反应，从而缩短住院时间、减少术后并发症，促进患者康复进程。
快速康复外科使许多疾病的临床治疗模式发生了较大变化，是以患者为中心的康复理念，快速康复外科依靠麻醉、微创手术操作，以及围手术期护理实现，快速康复外科强调使用全麻联合硬膜外麻醉，抑制交感神经兴奋从而减轻应激反应，全麻药物使用半衰期短的药物，利于患者术后很快清醒拔管，早期进行活动。
微创手术操作，可采用腹腔镜、胸腔镜、关节腔镜、椎间盘镜等微创手术。
围手术期护理，包括心理护理、择期手术的术前禁食禁饮、术前用药及肠道准备、术前器官功能锻炼及营养支持、围手术期体温护理、围手术期限制液体输入、术后早期活动与早期进食、留置管护理等方面。
心理护理，心理护理是围手术期护理的重要内容，术前患者易产生恐惧和焦虑，易增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症发生率，快速康复外科理念认为合理的围手术期心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，利于患者疾病的康复，护理人员应针对患者不同的心理状态给予相应心理疏导，重视术前宣教，耐心倾听患者想法，满足患者要求，缓解患者紧张情绪，减少手术并发症的发生。
择期手术的术前禁食禁饮，禁食12h、禁饮4h为术前准备的常规内容，以防止Mendelson综合征的发生，然而长时间禁食禁饮，患者容易出现口渴、饥饿、脱水、血容量减少、低血糖、头晕等症状，加之手术的创伤导致机体能量消耗进一步加重，影响组织修复以及伤口愈合、抗感染能力降低，快速康复外科认为术前2h进水或碳水化合物利于患者康复，缩短禁食禁饮时间可减少不良反应。
研究表明，术前常规禁食禁饮与术前2h进水或碳水化合物相比，Mendelson综合征的发生率差距不大，美国麻醉医师协会于1999年重新修订术前禁食指南，要求缩短术前禁食禁饮时间，重点缩短透明液体的摄入时间，避免患者发生脱水及低血糖。
快速康复
【关键词】快速康复外科临床应用快速康复外科(fast track surgery)是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，使患者术后数周的机体功能下降过程缩短为数天，很快就可康复出院。
它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。
这些措施包括3个方面内容: (1)术前准备方法的改进。
(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激。
(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。
丹麦Hvidovre 大学医院胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者，10年前就率先提出了此概念，并在临床实践中积极探索其可行性及优越性，取得了很大的成功[1,2]。
之后欧美多国也采取了快速康复外科的理念和措施，他们最成功的典范就是结直肠手术的快速康复外科治疗[3]。
近年来国内一些学者也引进快速康复外科的理念，在临床实践中取得一定的效果和经验。
现对这方面作如下综述。
1 术前准备方法的改进1.1 术前宣教在施行快速康复外科时，一些围手术期的处理措施与传统的方法有很大的不同，如术前2 h口服碳水化合物、不再常规留置胃管和尿管、早期口服进食及下床活动、出院时间可能提前等[4]。
因此除了向病人及家属介绍与手术相关的医学知识外，还要进行快速康复计划的宣教，使其有心理准备、减少焦虑和紧张，并取得配合。
1.2 术前胃肠道准备传统的做法是：非结直肠手术者需术前禁食12 h，术前8 h禁饮。
结直肠手术者要求更高，包括术前3 d严格流质饮食，口服抗生素，术前12 h禁食，口服泻药洗肠，术前8 h禁饮，术前晚及术晨再分别予清洁灌肠。
目的是保证肠道清洁，预防吻合口瘘和腹腔感染的发生。
但研究结果显示：这样做不仅没有益处，相反还可能增加吻合口瘘的发生。
口服强泻药和灌肠可导致或加重术前脱水及电解质平衡紊乱，机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移[5, 6]。
加速康复外科 指南 共识 标准
加速康复外科指南共识标准
加速康复外科指南是指通过一系列科学、系统的康复措施，促进手术患者尽早恢复功能并缩短住院时间的方法。
该指南旨在为医务人员提供统一的临床治疗方案，以提高手术患者的康复率和生存质量。
本文将介绍加速康复外科指南的共识标准，包括以下方面：
1、围手术期管理：应以多学科协作为核心，提前进行评估和干预，进行术前准备和术后监护，减少围手术期并发症的发生。
2、镇痛管理：采取个体化、多模式、及时有效的镇痛策略，减轻手术后疼痛，促进康复。
3、营养支持：营养支持是加速康复外科的重要组成部分，应根据患者的个体差异和手术类型制定个性化的营养计划，促进患者的康复。
4、运动康复：手术后尽早进行运动康复有助于恢复患者的功能和减少住院时间，应在团队协作下制定恰当的运动康复计划。
5、心理干预：手术患者常常面临情绪波动和心理压力，应给予针对性的心理干预，缓解焦虑和抑郁情绪，促进康复。
加速康复外科指南是一项新型医疗模式，其共识标准的制定和实施将有助于提高手术患者的治疗效果和生活质量，推动我国医疗卫生事业的发展。
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快速康复指南围手术期管理
快速康复外科是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应, 达到快速康复的目的。
快速康复其核心在于减少手术患者的应激反应一方面，外科医生可通过缩短术前禁饮时间，避免机械性灌肠，进行微创手术等措施，减少围手术期应激。
另一方面，麻醉医生可采取抗应激、抗炎，维持重要脏器灌注防止脏器缺血缺氧发生，维护围手术期肠道功能以及采用低阿片/去阿片多模式镇痛等措施，防范围手术期外科操作、麻醉操作等伤害性刺激对重要脏器功能的伤害。
快速康复外科对传统麻醉学管理提出挑战（1）要求麻醉医生在手术结束后，首选在手术间拔除气管导管，并经麻醉后恢复室（PACU）而非 ICU 将患者送回外科病房；对于经过外科手术及麻醉后，机体内环境严重恶化及出现严重并发症的患者，可考虑送至 ICU 作进一步治疗。
（2）采用低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案，避免阿片类药物导致的恶心呕吐、头晕以及肠梗阻影响下地活动进程，以加速患者术后早期下地活动。
（3）优化围手术期管理措施，以保护患者的肠道功能, 为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件。
具体内容
具体实践要求：术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食饮水。
如何防止术后发生谵妄
（1）谵妄是影响患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。
（2）全麻吸入丙泊酚优于七氟醚，可降低谵妄的发生率，同时全身麻醉中监测 BIS 也可以降低。
如何做到术后早期拔管
肺保护能确定术后拔管，相关原则：
（1）肺保护性通气策略的实施：维持低潮气量（6～8 mL/kg）、低氧浓度（< 60%）吸入、给予呼气末正压（5～8 cm H2O）以及在拔管前至少实施一次肺复张性通气手法。
（2）肺泡与肺血流交换系统的保护：可通过实施目标导向液体管理（GDFT）联合预防性缩血管药物防止容量过负荷导致肺静水压型肺水肿的发生，大型手术实施抗炎管理可预防肺内皮细胞通透性增加相关的渗透性肺水肿的发生。
（3）对于术前已经并存左心室舒张功能障碍的老年患者，围手术期管理中慢心率联合适当血压（基线血压）可有效降低术后急性心肌损伤、急性心肌梗死以及围手术期死亡率。
在手术间气管插管拔管条件，必须满足 4 个条件：（1）停止麻醉药物使用后，患者意识可快速恢复（推荐使用短效镇静和镇痛药物，并通过复合椎管内 / 外周神经阻滞麻醉以降低阿片类药物用量；维持患者体温 > 36.0 ℃；采用术中持续监测脑电双频指数（BIS）以反映麻醉镇静深度。
（2）手术结束后患者自主呼吸尽快恢复，且呼吸空气时脉搏血氧饱和度至少 > 92%。
（3）患者拔管后的循环、呼吸、认知功能及内环境稳定。
（4）患者镇痛评分，即视觉模拟评分法（VAS）活动时评分 < 3
分。
如何确保术后早期经口进食
（1）避免术前过长时间禁食禁饮，术前 2 h 可口服不超过 400 mL 的碳水化合物饮料，以防止出现胰岛素抵抗，使机体过早进入应激状态和分解代谢阶段。
（2）尽量避免术前实施机械性灌肠导致的肠道内环境改变。
（3）围手术期使用短效阿片类药物联合椎管内 / 外周神经阻滞/ 右美托咪定，实施低阿片类麻醉镇痛维持方案。
（4）实施 GDFT，防止肠道间质性水肿而影响术后肠道功能的恢复。
（5）实施抗炎与有效抗应激管理，防止应激以及炎性反应对肠道微循环的损害。
（6）预防术后恶心呕吐，以增强患者经口摄食摄饮的耐受性，可预防性给予地塞米松 4～8 mg + 高选择性的 5-羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼）。
（7）采取低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案，以降低阿片类药物对肠功能的抑制效应。
如何确保术后内环境稳定
实施有效的抗应激管理有助于维持内环境稳定。
（1）可使用全麻复合外周神经阻滞 / 右美托咪定，既可提供同等有效抗应激措施，又可降低阿片类药物用量。
（2）血糖检测，控制血糖浓度 <10.0 mmol/L。
（3）GDFT 联合α1肾上腺素能激动剂。
围手术期炎症控制有助于术后康复大型手术中，预防性给予乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎
药 (NSAIDs) 对于抑制过强的炎性反应，加速术后康复进程具有重要价值。
如何控制体液平衡
围手术期控制体液平衡是降低术后并发症的基础。
GDFT + 预防性缩血管药物策略有助于维持术后患者血管内总容量水平接近术前生理状态，而有效抗应激以及抗炎管理有助于预防血管内液体向间质转移形成组织水肿，最终实现围手术期体液零平衡的目标。
如何术后早期下地活动
低阿片/去阿片多模式镇痛能加快术后早期下地活动。
（1）低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案可保证患者术后早期神志清醒、下地活动时 VAS 评分< 3分、不影响患者的胃肠道功能、无术后恶心呕吐等风险。
（2）少阿片类可降低导致肠梗阻和恶心呕吐、头晕发生的风险。
（3）在确保患者意识清醒、运动时疼痛可控、无恶心呕吐、全身状况稳定状况下，护理人员应鼓励、协助患者尽早下地活动，采取循序渐进方式增加下地活动时间。