肩及上肢病例15~18
肩及上肢病例
病例十五：李某，女，54。
右肩部疼痛，活动受限1年，加重2月余。
一年前患者因受风着凉后出现右肩部疼痛，活动受限，不能上举、不能内收、不能后背。
右手握力Ⅳ级、左手握力正常，加重2个月。
患者肩部疼痛夜晚加重，肩胛骨部位有“透风”的感觉，恶寒、喜温、喜按，遂来就诊。
局部检查：右肩部活动明显受限，肩周局部压痛，阿普莱“瘙痒”试验（+），梳头试验（+），摸背试验（+），内旋30°，上举120°,水平位后伸15°，臂丛牵拉（-）。
右手握力Ⅳ级，左手正常。
X线示：右肩关节未见明显异常，颈椎椎体排列整齐，生理曲度存在。
病例十六：患者何x，男，63岁。
主诉右肩关节疼痛、活动障碍半年余。
最初肩部轻痛，逐渐加重至疼痛难忍，常半夜痛醒。
后疼痛逐渐减轻，但肩关节活动范围缩小，活动障碍逐渐加重，肩关节外展、外旋、后伸功能受到限制。
检查：肩前、后、外侧均有压痛，以大结节、喙突、大小圆肌处明显。
外展功能受限，被动继续外展时，肩部随之高耸。
肩臂部肌肉萎缩，以三角肌为明显，患者肩关节活动度为外展40°，内收20°，前曲90°，后伸20°。
病例十七：张X，男，46岁，瓦工。
一个月前搬拿重物时，突然觉右肘疼痛，休息后症状缓解。
近日右肘外侧出现疼痛，不能作握拳、旋转前臂动作，握物无力，活动前臂后疼痛加重，遂来就诊。
检查：右肘肱骨外上髁及桡骨小头高点压痛明显，局部有肿胀感，伸肘屈腕试验阳性。
X线未见异常。
病例十八：李X，男，25岁，羽毛球运动员。
因右腕关节疼痛一月，加重一周前来就诊。
患者诉右腕关节背侧尺桡骨间疼痛，腕部软弱无力，前臂及腕部做旋转活动时，疼痛加重。
检查：腕部无肿胀，腕关节背侧尺桡骨间隙部压痛明显，腕关节背伸尺侧倾斜受压时，疼痛加重，尺骨小头明显地在腕背部隆起，推之活动范围较左侧增加，按之平、松手又再见隆起，右手握力检查稍减退。
病例十五：
诊断：肩周炎
病例十六：
诊断：肩周炎
病例十七：
诊断：右肱骨外上髁炎
不仅仅见于打网球，高尔夫、炒菜、电焊工持电焊枪、盲人使用手杖均可见到
病例十八：
诊断：右侧桡尺骨远端分离。
（一）手法治疗（以右侧桡尺远端关节分离为例）
（１）顺旋托顶靠拢法病人取坐位，伸平伤肢，掌心向下。
术者立其对面，右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余指扶持大鱼际部，左手食指半屈曲，末节桡侧顶住尺骨小头掌面，拇指扶于尺骨小头背侧。
此时，令病人腕部放松，术者两手腕部作顺时针的回旋活动，当伤腕转向桡侧时，左食指向上托顶尺骨小头，腕部回旋到中立位时，双手拇食指将桡尺远端关节靠拢即可。
若一次未成功，可重复数次。
从手法适用尺骨小头向掌侧移位凸起的病例。
（２）逆旋按压靠拢法预备动作同上，术者两手腕部作逆时针方向的回旋活动，在回旋活动过程中，拇指按压尺骨小头向下，并将桡尺远端关节靠拢即可。
本手法适用于尺骨小头向背侧移位凸起的病例。
若左侧损伤，则回旋方向相反，其手法操作相同。
（二）外固定
施手法后用布带缠绕扎紧桡尺骨远端固定１周，陈伤固定２到３周。
固定期间禁止前臂旋转活动。
肩难产案例分析
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04
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助产士熟练掌握接产技术，院内定期举办技能培 训，制定肩难产应急预案和急救小组。
病例介绍
产时出血900ml, 立即快速开放2路静脉通 道，备血，按摩子宫，予以缩宫素、欣母 沛针促子宫收缩，宫缩好转，阴道流血减 少，继续监测生命体征，计血量纸准确估 计阴道出血量。产后观察2小时，生命体征 平稳，子宫收缩好，宫底平脐，观察期间 阴道出血50ML，转产休病房。产妇于3月31 日康复出院，婴儿于我院新生儿室住院观 察两天，双上肢活动自如，嘱出院后门诊 定期复查。
肩难产的处理
缩短双侧肩峰径 使前肩旋至骨盆斜径 助手在产妇耻骨联合上方向 胎儿前肩加压 操作失败，立即转入阴道操 作
HELPERR口诀 E = Enter the vagina 手进入阴道
助产者以食指，中指伸入阴道紧贴胎 儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转， 助手协助将胎头同方向旋转，当后肩 逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时 胎背在母体右侧用左手，胎背在母体 左侧用右手。
1例巨大儿肩难 产的急救
肩难产的定义
指胎头娩出后，胎头前 肩被嵌顿在耻骨联合上 方，用常规的助产方法 不能娩出双肩称为肩难 产
肩难产的发病率
发病率-随出生体重而不同： 体重2500~4000g，发生率0.3%-1%， 体重4000~4500g，发生率3%~12%， 体重＞4500g为8.4%~14.6%， 超过50%的肩难产发生于正常体重的新 生儿
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讨论
肩难产的发生与胎儿体重密切相关，巨 大儿是肩难产的一个主要危险因素，在 肩难产病例中有44%~64%的新生儿体 重超过4000g。因此产妇入院后应细致 地产前检查，精确测量骨盆各径线大小 及预测胎儿体重，将巨大儿且第一、第 二产程胎头下降缓慢，作为肩难产的预 测线号。
骨科10病例
患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。
病例特点：1、患者老年女性。
2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。
近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。
现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。
饮食可，二便调，夜寐安。
3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。
高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。
否认糖尿病等其他慢性病病史。
1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。
否认肝炎等其他传染病病史。
否认手术外伤史，否认输血史。
雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
4、T 36.5℃P 78次/分R 18次/分BP 140/80mmHg神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。
舌质暗苔薄白脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀。
双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。
口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。
颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛。
颈肩及上肢痛(二)颈肩肌筋膜疼痛综征
颈肩肌筋膜疼痛综征
概述
颈肩肌筋膜疼痛综征又称颈肩肌 筋膜炎、肌纤维组织炎、肌肉风 湿、慢性颈部肌痉挛等，累及腰 部时称腰肌筋膜炎。属于常见病， 该病易在筋膜、腱鞘、肌膜、肌 腱、骨膜和皮下组织中患病，常 常引起颈肩背痛。
颈肩肌筋膜炎
病因： 1、劳损 2、风湿，寒湿潮冷
临床表现
肩周炎
病因：
1、关节比例失调，活动范围大， 稳定性差
2、滑囊多，过劳易损 3、肩袖损伤 4、肌肉肌腱包饶周围，反复
摩擦易致损伤 5、风湿，炎症，退行性改变
肩周炎
肩周炎
临床表现：
中老年，女多于男，不一定有外 伤史，部分有肩受凉史
疼痛：部位在肩周，夜间及活动后加重，
半夜痛醒，呈持续性痛。
功能障碍：关节活动范围逐渐缩小，生活
治疗
颈肩肌筋膜炎
1、一般治疗：规律生活和工作，纠正 不良姿势，避免过劳， 积极抗炎，防寒避湿
2、痛点注射 3、神经阻滞：星节、颈丛、肩胛上 4、针灸理疗，针刀效佳 5、中药内服外治 6、手术：软组织松解（含微型松解）
疗效肯定
肩关节周围炎
概述：
因组织退变、外伤、劳损受寒等 多种因素引起软组织无菌性炎症， 发生肩关节疼痛，功能障碍的一 组病症，成为肩关节周围炎，简 称肩周炎，因多在50岁左右发病 又称50肩、冻结肩、凝肩等。女 多于男，有自限倾向。
肋骨-锁骨综合征有哪些表现?
本病多在 20岁以后出现，妇女稍多。病人感到周期性肩胛疼 痛，向下放射到手臂内侧，严重者疼痛剧烈，为钻刺或烧灼性 疼痛，从肩胛后面向颈侧及手臂内侧、前臂及手掌放射。上肢 的伸展及外转运动，如举物、背物或提物可使疼痛加剧。而手 臂内收、屈肘时最为舒适。在尺神经分布的手臂内侧可有感觉 障碍，晚期可有肌力减退和肌肉萎缩。因锁骨下动脉受压，可 有手部皮肤发凉、苍白或青紫，胳膊上举时更为明显，并有桡 动脉搏动减弱或消失。偶有因交感神经受累而出现霍纳氏征。
医学常见18种病例及其临床表现
医学常见18种病例及其临床表现一、临床表现1、肩部疼痛，初起为阵发性，逐渐变为持续性，并逐渐加重。
昼轻夜重，甚则痛不能眠，疼痛可向颈部及肘部扩散。
2、肩关节活动受限，病程越长受限越明显。
特别是当肩关节外展运动时，出现典型的“扛肩”现象。
甚至梳头、洗脸、穿衣等动作都难以完成。
3、早期出现肩部肌肉的痉挛，日久则出现肩部肌肉的萎缩。
二、取穴及手法1、取穴：中府、缺盆、极泉、肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、曲池、肩井、天宗。
2、手法：扌衮法、一指禅推法、按揉法、拿法、掌揉法、搓法、扳法、抖法。
三、注意事项1、注意局部保暖，防止受风受凉。
2、避免病侧上肢的过度疲劳。
3、初期病人要加强休息，减少肩关节活动。
后期病人要开始自主活动锻炼，加强肩关节活动，用来减轻粘连程度，争取尽早恢复肩关节的正常活动功能。
颈椎病一、临床表现1、有慢性捞损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。
2、多发于40岁以上中年，长期低头工作者或习惯于长时间看电视，录相者，往往是慢性发病。
3、颈，肩部板硬，上肢麻木。
4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可模到条索状硬结，可有上肢肌肉减弱和肌肉萎缩臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
5、X线摄片显示颈椎曲度变直，有骨质增生或韧带钙化，斜位片可见了椎间孔变小，CT及MRI对定位定性诊断有意义。
二、取穴及手法1、取穴及部位：双侧颈项部及肩背部，常规风池，风府，肩井，肩中俞，肩外俞，天宗，膀胱经（上背部）。
2、手法：点按揉，拿揉，滚，弹拨，拔伸，摇板，擦法。
三、注意事项1、患者应注意纠正不良习惯如低头工作太久，肩负、手提重物，卧看书报，电视，体位不正等。
应加强功能锻炼——颈操。
2、御寒保暖，增强体质。
急性腰扭伤一、临床表现1、有腰部扭伤史，多见于青壮年。
2、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。
3、腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬结，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
局部解剖上肢病例分析
颈内静脉解剖特点-2
颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中 段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位 于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉 三角内。
颈内静脉解剖特点-3
颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神
经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静
脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无
名静脉，左侧进入左头臂静脉。
锁骨下静脉解剖特点- 4
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶 在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。
周围解剖关系
• 前方:锁骨 • 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧）
• 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一
肋和前斜角肌之间。
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一、动脉血压监测的评估
禁忌症：
①穿刺部位或其附近存在感染； ②凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最 好选用浅表且处于肌体远端血管； ③患有血管疾病的病人，如脉管炎等；
④手术操作涉及同一部位；
⑤ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。
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ALLEN试验
清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖， 同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺 动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜 色。 如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉 侧支循环良好，Allen试验阴性； 5s～10s/15s期间为可疑； 如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。
• 静脉输液 • 静脉输液是利用大气压和液体静压原理将 大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入 体内的方法。 • 将大量的液体、电解质或血液由静脉注入 称之为静脉输液法。因注射的部位与输液 的不同，可分为外周静脉输液、中心静脉 输液、高营养输液（TPN）与输血等。
贵要静脉
肩周炎的病历模板
肩周炎的病历模板病历模板：病人基本资料：姓名：性别：年龄：主诉：就诊日期：现病史：患者反映自（时间）起，出现肩痛、肩胛骨疼痛等症状，疼痛程度逐渐加重，伴随活动受限。
未接受其他治疗。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史。
家族史：无家族性肩周炎或其他相关疾病史。
个人史：患者工作（工种）为（工作内容），工作性质需要频繁使用上肢，长时间做重复性动作。
无吸烟史、酗酒史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神好，营养一般，体型匀称。
外观观察：双肩对称，无明显畸形、红肿、皮肤变化，无肿块。
肩关节活动度：主动活动肩关节受限，主诉患侧肩关节活动范围减少，疼痛明显，主动运动时患者表情紧张。
肩周征象：压痛点位于肩胛骨下缘、肱三角区，叩击痛阴性。
神经功能：正常（可补充相关神经功能检查结果）。
辅助检查：- X射线检查：双肩正、斜位片示肩关节间隙正常，无骨折、骨质疏松、骨赘形成等。
- B超检查：（肩部、肱三头肌腱、肱二头肌腱等）无明显异常。
- MRI检查：（可选择进行MRI检查）初步诊断：肩周炎治疗计划：1. 休息与活动限制：建议患者减轻影响肩关节的重复性活动、避免强力提举重物等，以减少肩疼痛和进一步损伤。
2. 药物治疗：建议患者口服非甾体抗炎药物，如布洛芬、阿司匹林等，控制疼痛和减轻炎症反应。
3. 物理疗法：建议患者进行热敷、理疗、推拿、康复训练等，以提高肩关节的活动度和功能。
4. 个体化治疗：根据患者具体情况，可能需要采取个体化的治疗方案，如针灸、按摩、肩关节注射等。
随访复查：患者预约（日期）进行随访复查，观察症状是否缓解、活动范围是否增加，必要时进行进一步辅助检查，如CT、MRI等。
根据复查结果，调整治疗方案。
备注：本病历为虚拟病历模板，仅用于参考，具体病历需根据医生实际情况进行填写。
颈肩综合症病历范文
颈肩综合症病历范文# 颈肩综合症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如办公室职员、司机等]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可把我折磨惨喽。
就感觉像被人施了魔法一样，又酸又疼，特别是脖子后面那一块儿，还有肩膀头子这地方，就像背着两座大山似的，沉甸甸的。
这情况都持续了[X]周（或月）了，刚开始我没太在意，以为休息休息就好了，谁知道越来越严重，现在我连转头、抬手都不利索了，您可得帮帮我呀。
”四、现病史。
患者自述，[X]周（或月）前开始出现颈部及肩部不适。
最初是在长时间伏案工作（[具体工作时长]）或者开车（[长途驾驶时长]）之后，感觉颈部有点发僵，肩部有点累。
当时觉得可能就是累着了，没当回事儿。
可是呢，随着时间推移，这种不舒服不但没消失，反而越来越厉害。
现在啊，每天早上起床的时候，脖子和肩膀就疼得厉害，得慢慢活动一会儿才能稍微好点。
白天只要稍微坐久一点或者干点活儿，那种酸痛感就像潮水一样涌上来，而且还会往胳膊上串着疼，就像有小蚂蚁在胳膊上爬一样，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，怎么躺都觉得脖子和肩膀不得劲儿，有时候还会被疼醒呢。
患者尝试过自己贴止痛膏（[具体止痛膏名称]），刚开始贴上的时候感觉好像有点用，能稍微缓解一下疼痛，但是过不了多久就又不行了。
还自己按摩过，但是由于手法不专业，也没起到啥大作用。
五、既往史。
患者既往身体状况一般。
有过几次感冒病史，无重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
不过呢，由于工作性质的原因，经常久坐不动，而且长时间保持一个姿势，之前就偶尔会觉得腰部有点酸，但是没有进行过系统的治疗。
六、家族史。
家族中无类似颈肩疾病患者，家族成员身体状况整体良好，无遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 颈部检查。
患者颈部外观无明显红肿。
触诊时发现颈椎棘突两侧肌肉紧张，尤其是颈3 颈6棘突旁肌肉压痛明显，像一个个小痛点在那等着被发现似的。
颈肩综合症病历范文
颈肩综合症病历范文英文回答：Medical Record for Neck and Shoulder Syndrome. Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Sex: [Sex]Occupation: [Occupation]Chief Complaint.Neck and shoulder pain.History of Present Illness.The patient presents with complaints of neck and shoulder pain that have been present for the past [Number] months. The pain is described as a dull, aching pain that is located in the [Location of Pain]. The pain is aggravated by prolonged sitting, standing, or working on a computer. The patient also reports occasional headaches and numbness in the fingers.Past Medical History.No significant past medical history.Physical Examination.Neck: Examination of the neck reveals tenderness to palpation over the [Location of Tenderness]. There is no muscle wasting or atrophy. Range of motion is full andpain-free.Shoulders: Examination of the shoulders reveals no tenderness to palpation. There is no muscle wasting oratrophy. Range of motion is full and pain-free.Neurological Examination.Cranial nerves: Grossly intact.Motor: Strength is normal throughout.Sensory: Sensation is intact throughout.Diagnostic Tests.X-rays: Cervical spine X-rays show no acute abnormalities.MRI: Cervical spine MRI shows a mild herniated disc at the [Level of Disc Herniation].Diagnosis.Neck and shoulder syndrome.Treatment Plan.Conservative treatment will be initiated first, including:Physical therapy.Medications (NSAIDs, muscle relaxants)。
上肢病例分析
上肢病例学习病例 1一位 52 岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然失去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。
主 诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。
她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨 在中外 1／3 处畸形，意识到她摔断了锁骨。
他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的 锁骨内侧部分升高。
他用他的T 恤衫吊起她的上臂。
临床解剖学问题1．锁骨通常在何处易骨折?2．成人的锁骨骨折比儿童更常见吗?3．为什么她的肩部向内下陷落?4．为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位?5．为什么骨折的是锁骨而不是腕骨?病例 2一位 35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。
他继续投球， 但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。
队医检查时 发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。
MRI 检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。
临床解剖学问题1．什么是肌腱袖?2．肌腱袖扭伤的常见原因有哪些?3．常撕裂肌腱袖的哪一部分?4．这些损伤只出现在棒球投手吗?5．此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛?病例 3一位 44 岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋 巴结。
回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。
她在 梳头时，右胳膊难以举过头顶。
在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经 意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。
临床解剖学问题1．可能损伤的是哪根神经?2．此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?3．如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损?4．在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损?5．可能出现哪些手臂运动异常?6．是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?病例 4一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位 38 岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。
他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。