2.听力残疾评定表
省市县（市.区）乡（镇）村（社区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
(2寸近照)
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系电话
户口类型
1、农业2、非农业
有何特长
监
护
人
姓名
与其关系
联系电话
工
作
信
息
工作单位
职业工种
单位性质
是否
福利企业
1、是2、否
证件申请类型
1、新申请2、换领申请3、补办申请
备注
年月日
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
2、听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传11.药物中毒
2.母孕期病毒感染12.创伤或意外伤害
3.传染性疾病13.噪声和爆震
4.自身免疫缺陷性疾病14.其他
5.全身性疾病15.原因不明
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
指定医院
评定结果
评定意见：
评定医师：
医院章
年月日
县(市、区)
级残联初审
意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市(地)级残联审核批准
意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
10.高胆红素血症
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1.>90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL
4.>40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听力言语功能2.无基本听觉语言功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB(A)
中华人民共和国残疾评定表
6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直 6.单侧拇指全缺失
19.中毒 20.其他 21.原因不明
4.单全上肢和双小腿缺失
5.单全下肢和双前臂缺失
6.双上臂和单大腿（或单小腿）
4 . 肢 体 残 疾
缺失
7.双全上肢或双全下肢缺失
8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 5.单全下肢和单上臂缺失 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失
1、≤25极重度 1、＜20极重度 1、极重度缺陷
3、40-54中度 3、35-49中度 3、中度缺陷
4、55-75轻度 4、50-69轻度 4、轻度缺陷
11、人格障碍 12、孤独症 13、癫痫 14、其他 15、原因不明
3、三级 3、使用精神活性物质所致的障碍 4、四级 4、精神分裂症 5、妄想性障碍 WHO-DAS II分值： 级别： 1、一级，≥116分
9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害
5、儿童言语发育迟滞 语音清晰度： 言语能力：
6、听力障碍所致的语言障碍 2、 ≤25%
1、≤10%
3、 ≤45%
1、不会说话或虽能说，说不出
《中华人民共和国残疾人证》评定表
江西
省
赣州
市
宁都
县
2寸
近期
半身
免冠
彩照
（贴照片处）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
视力残疾
1.一级2.二级3.三级4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼
4.沙眼5.角膜病6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视
障碍类别
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：
1.≤ 10%2.≤ 25%3.≤ 45%4.≤ 65%
言语能力
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
（医院公章）
年
月
日
县级残联初审意见
初审意见：
市级残联审核批准意见
审核意见：
初审人：
审核人：
(盖章)
(盖章)
年
月
日
年
月
日
备注
注：本表一式三份,可在宁都县残联网站（）网上办公“下载服务”栏目中下载,宁都县残联电话:6833841。
智商（7岁以上）：
1.< 20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
中华人民共和国残疾评定表
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
儿童听力残疾等级表现
儿童听力残疾等级表现
儿童听力残疾等级的表现根据不同的级别会有所不同。
以下是具体的表现：
1. 听力残疾一级：表现为听觉系统的结构和功能极重度损伤，较好耳平均听力损失大于90dB HL，不能依靠听觉进行言语交流，在理解、交流等活动上极重度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。
2. 听力残疾二级：表现为听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81～90dB HL之间，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会生活方面存在严重障碍。
3. 听力残疾三级：表现为听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在61～80dB HL之间，在理解和交流等活动上中度受限，在参与社会生活方面存在中度障碍。
4. 听力残疾四级：表现为听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41～60dB HL之间，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会生活方面存在轻度障碍。
以上信息仅供参考，如有需要，建议咨询医生。
伤残等级鉴定的伤残等级评定表范例范例
伤残等级鉴定的伤残等级评定表范例范例一、基本信息姓名：XXX 性别：年龄：身份证号码：工作单位/学校：通讯地址：联系电话：二、伤残鉴定情况1. 伤残鉴定依据：2. 伤残鉴定时间：3. 伤残鉴定机构：4. 伤残鉴定结论：（此处列明伤残等级及具体描述）三、伤残等级评定表根据《中华人民共和国残疾人保障法》，本人的伤残等级评定如下：1. 视力伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）2. 听力伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）3. 言语伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）4. 肢体功能伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）5. 智力伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）6. 精神障碍伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）7. 其他伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）四、鉴定结论本人的伤残等级评定鉴定结论如下：1. 综合伤残等级：伤残等级：（请根据具体情况填写等级）伤残情况描述：（请根据详细鉴定报告填写描述）2. 鉴定依据：（此处列明相关法律法规、鉴定标准等）3. 鉴定说明：（此处列明鉴定过程、鉴定方法等）四、鉴定机构信息鉴定机构：鉴定机构地址：邮政编码：联系人：联系电话：注：本伤残等级评定表仅作为范例供参考使用，具体鉴定结果以相关法律法规和正式鉴定报告为准。
中华人民共和国残疾评定表
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
18.孤独症
19.癫痫
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
中华人民共和国残疾评定表
3、中度缺陷4、轻度缺陷
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
肢体
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、脑性瘫痪12、工伤
2、发育畸形13、交通事故
3、侏儒症14、脊髓损伤
4、其他先生性或发育障碍15、脑外伤
5、脊髓灰质炎16、其他外伤
6、智力低下17、产伤
7、脑梗死18、孤独病
8、脑出血19、癫痫
9、脑炎20、CO中毒
10、脑囊虫病21、其他
11、喉、舌疾病术后22、原因不明
障碍类别：
1、失语2、运动性构音障碍3、器官结构异常所致的构音障碍
4、发声障碍5、儿童言语发育迟滞6、听力障碍所致的语言障碍
7、口吃
言语能力：
1、不会说话或虽能说，说不出2、只会说几个单词或连贯说话很困难
8、心境障碍
WHO-DASII分值：
级别：
1、一级，≥116分2、二级，106-115分
3、三级，96-105分4、四级，52-95分
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
听力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传9、新生儿窒息
2、母孕期病毒感染10、高胆红毒血症
3、传染性疾病11、药物中毒
肢体残疾二级：
1、偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2、双上臂或双前臂缺失3、双大腿缺失
4、单全上肢和单大腿缺失5、单全下肢和单上臂缺失6、三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7、二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
听力残疾的鉴定标准
听⼒残疾的鉴定标准【医疗事故鉴定标准】听⼒残疾的鉴定标准是怎样的1、听⼒残疾的定义听⼒残疾是指由于各种原因导致双⽿不同程度的听⼒丧失，听不到或听不清周围环境声及⾔语声(经治疗⼀年以上不愈者)。
听⼒残疾包括：听⼒完全丧失及有残留听⼒但辨⾳不清，不能进⾏听说交往两类。
2、听⼒残疾的分级列表如下：级别平均听⼒损失(dBspl)⾔语识别率(%)⼀级>90(好⽿)<15⼆级71—90(好⽿)15—30三级61—70(好⽿)31—60四级51—60(好⽿)61—70《注》：本标准适⽤于3岁以上⼉童或成⼈听⼒丧失经治疗⼀年以上不愈者。
听⼒残疾的检查⽅法1、测试环境要求裸⽿听⼒测试应在测听室进⾏，对⽿聋定残普查亦可在安静房间内(本底噪⾳<50dBA)进⾏，室内应限制⾮测听⼈员⼊内。
⾔语识别率测试在普通安静房间内进⾏，⽤当地⼈发⾳，其⾔语声约70dBSPL(正常说话声)，房间本底噪⾳⼩于50dBA。
2、评定⽅法：(1)⾏为测听法：通过观察受试者对不同频率、不同刺激声强的听性⾏为反映，来判断其听⼒损失。
(2)⾔语识别率测试：⽤听话识图法识别双⾳节词，测试者在受试者好⽿侧并排⽽坐，间距半⽶，测试者(当地⼈)⽤正常⾔语声发⾳，注意避开受试者视觉，通过观察树试者对双⾳节词的正确识别，确定其⾔语识别率。
测试⽤具：汉语双⾳节词测听图卡。
3、计算公式(1)平均听⼒损失：指(A)500HZ、(B)1000HZ、(C)2000HZ听⼒损失分贝数之和的均值。
平均听⼒损失(dB)=3(2)⾔语识别率：指受试这正确回答数与测试总数之⽐。
正确回答数⾔语识别率(%)=测试卡⽚总数《注》：1、纯⾳听⼒测试，在安静房间每个频率连续测试三次，其中有2次测试结果相同⽅可确认听⼒残疾等级，结合⾔语识别率测试结果，对照听⼒残疾分级标准评定等级。
2、⾔语识别率测试，可选⽤与本⽅案配套的汉语双⾳节词测试图⽚及听录⾳磁带，对⽅⾔地区可选⽤当地⼈发⾳，⾳量控制在正常⾔语声(约70Dbspl)。
中华人民共和国残疾评定表(其他鉴定)
联系电话：88888888
是否第一代证换第二代证：□是□否原证等级：
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
残疾鉴定申请
本人（本监护人）申请残疾鉴定，遵守《中华人民共和国残疾人证管理办法》的有关规定，愿意自费到指定医院进行残疾鉴定，若鉴定未达到《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》不能办理残疾人证，本人（本监护人）承诺接受医院鉴定结论。
中华人民共和国残疾评定表
四川省贴照片处宜宾市（2寸近照）筠连县申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1. 遗传 5. 全身性疾病9. 新生儿窒息13. 噪声和爆震2. 二级 2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎10. 高胆红素血症14. 其他3. 三级 3. 传染性疾病7. 老年性耳聋11. 药物中毒15. 原因不明4. 四级 4. 自身免疫缺陷性疾病8. 早产和低体重12. 创伤或意外伤害听力测试0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失：残疾耳1. ＞ 90dB HL2. ＞ 80dB HL3. ＞ 60dB HL右耳 4. ＞ 40dB HL 5. 待诊左耳伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能dB(A)本底噪音： 3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能初审意见：乡镇残联初审意见初审人：乡（镇）残联公章年月日评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日审定意见：县残联审定意见审定人：盖章年月日备注四川省贴照片处宜宾市（2寸近照）筠连县申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1. 痴呆 6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍2. 二级 2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症3. 使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13. 癫痫3. 三级精神 4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14. 其他残疾 4. 四级 5. 妄想性障碍10. 行为综合征15. 原因不明WHO-DASΠ 分值：级别： 1. 一级，=116 分 2. 二级，106-115 分 3. 三级，96-105 分 4. 四级，52-95 分初审意见：乡镇残联初审意见初审人：乡（镇）残联公章年月日评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日审定意见：县残联审定意见审定人：盖章年月备注四川省宜宾市贴照片处（2寸近照）筠连县申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤2. 脑疾病8. 营养不良. 14. 中毒与过敏反应2. 二级3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素智力3. 三级 4. 惊厥性疾病10. 产伤16. 其他4. 四级5. 新生儿窒息11. 工伤17. 原因不明残疾 6. 早产、低体重和过期产 12. 交通事故发展商（0-6岁）： 1. =25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. ＜ 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度4. 50-69轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷初审意见：乡镇残联初审意见初审人：乡（镇）残联公章年月日评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日审定意见：县残联审定意见审定人：盖章年月日备注四川省宜宾市筠连县四川省贴照片处宜宾市（2寸近照）筠连县申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9. 弱视13. 原因不明2. 二级 2. 白内障 6. 视神经病变10. 外伤视力 3. 三级 3. 青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒残疾 4. 四级 4. 沙眼8. 屈光不正12. 其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼初审意见：乡镇残联初审意见初审人：乡（镇）残联公章年月日评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日审定意见：县残联审定意见审定人：盖章年月日备注四川 省宜宾市贴照片处（2 寸近照 ）筠连县申请人姓名申请人身份证残疾类别 残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1. 唐氏综合症 7. 脑梗死 13. 帕金森氏病 19. 癫痫2. 脑性瘫痪8. 脑出血 14. 多发性硬化 20. CO 中毒2. 二级3. 新生儿病理性黄疸 9. 脑炎 15. 脊髓侧索硬化 21. 其他 3. 三级4. 早产、低体重和过10. 脑囊虫病 16. 脑外伤 22. 原因不明 期产11. 喉、舌疾病术后 17. 产伤4. 四级5. 腭裂12. 听力障碍 18. 孤独症6. 智力低下言语障碍类别：残疾1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他初审意见：乡镇残联 初审意见初审人：乡（镇）残联公章年月 日评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年 月 日审定意见：县残联 审 定 意 见 审定人：盖 章年月日备注中华人民共和国残疾人证申请表四川省（自治区、直辖市）宜宾市（地）筠连县（市、区）乡（镇）村。