上胸椎后纵韧带骨化的治疗策略
临床后纵韧带骨化症发病机制、部位解剖、影像表现、影像学分型及识别要点
临床后纵韧带骨化症发病机制、部位解剖、影像表现、影像学分型及识别要点基本概念后纵韧带骨化症是后纵韧带异位骨化所导致的病理过程，可见于颈椎、胸椎和腰椎，但后两者发病率较低，且椎管腔相对较大，临床更关注颈段OPLL。
OPLL好发于C3—C5节段。
由于OPLL引起的临床症状与颈椎病非常相似，同时超过半数的OPLL患者合并椎间盘突出，容易被漏诊或误诊为椎间盘突出症，二者临床治疗手段差异很大。
后纵韧带解剖后纵韧带紧贴椎体后面，细而坚韧，由大量胶原纤维构成，上至枕骨大孔前缘，下至骶椎上部，起到限制脊柱过度前屈作用。
后纵韧带的纤维可分为深浅两层，深层纤维仅附着于相邻两椎体的边缘，浅层纤维则可跨越多个椎体。
影像表现薄层CT（骨窗）对OPLL诊断的准确性为100%，侧位X线片为83%，常规MR平扫的准确性低于50%，诊断OPLL首选薄层CT扫描。
CT表现：在矢状位上主要表现为椎体后部线形或新月形骨样高密度影，其内存在稍低密度的松质骨区，病灶与邻近椎体后缘之间常可见透亮缝隙影；轴位上呈结节状、山丘状、蘑菇状等形状的高密度影，无特征性。
MR表现：矢状位上椎体后部新月形或梭形低信号影，典型者在T2WI序列上可见以低信号为主的病灶内间杂多发斑点状高信号影。
影像学分型连续型：连续跨越多个椎体节段及椎间隙。
节段型：单一椎体后方的节段性骨化。
混合型：连续型与节段型同时存在。
局限型：局限于椎间盘水平的骨化。
节段型：病灶不连续，位于C2~C6椎体后方，T2WI上呈混杂信号，整体以低信号为主（红箭头）。
局限型：在病理状态下我们可以清楚看到后纵韧带在相邻椎体的附着位置，注意椎体骨质增生常见的位置，颈6椎体后下缘有个小尖角凸起（白箭头），很可能是OPLL的早期形态。
混合型：C2~C4水平为连续型（红箭头），C5、C6水平为节段型（绿箭头），注意C2椎体后缘与钙化的后纵韧带之间的空隙（黄箭）以及后纵韧带内低密度的松质骨区（蓝箭）。
C2-C7水平混合型OPLL，其中C5、C6、C7水平的后纵韧带呈节段型钙化（绿箭），但相应水平的后方还可见到一条带状钙化影（蓝箭），并与前方钙化的后纵韧带之间形成间隙（黄箭所指），于红虚线水平做切面（轴位图）可以更清楚看到这个间隙。
后纵韧带骨化症OPLL
后纵韧带骨化症OPLL
后纵韧带骨化症 OPLL
来源：HW ZHAO jxradiology
后纵韧带骨化症(Ossification of the posterior longitudinal ligament ，OPLL)是指椎管内的后纵韧带被钙化组织替代，从而诱发椎管内脊髓压迫和神经功能恶化的一种临床常见疾病。
1960年日本学者Tsuki moto首先报道在尸检中发现1例OPLL所致的脊髓受压病变。
OPLL是目前东亚人种中导致脊髓病的较为常见的一种病因。
后纵韧带骨化症中颈椎发病率最高，其次是胸椎和腰椎。
脊柱OPLL类型根据侧位片所示分为4类：
①连续型(continuous)：连续骨化≥2个椎节；
②节段型(segmental)：1个或多个分离并独立的椎体后缘OPLL；
③混合型(mixed)：同时有连续型与节段型骨化物；
④局限型(localized)：骨化物局限于椎间盘水平。
C4/C5/C6为颈椎OPLL易发节段。
许多学者提出以椎管狭窄率(上图)作为判断骨化程度的量化指标，但在狭窄率标准上无法统一。
不同学者提出40%~57%的不同量化标
准,Matsunaga等把这一指标(椎管狭窄率)提高至60%，认为在排除动态因素的条件下，椎管狭窄率＞60%可发生明显的脊髓受压症状。
胸椎后纵韧带骨化进展
胸椎后纵韧带骨化（ OPLL） 是指因胸椎后纵韧带发生骨化 从而压迫脊髓和（ 或） 神经根，产生肢体感觉和运动障碍及内脏 自主神经 功 能 紊 乱。OPPL 病 情 发 展 缓 慢，患 者 发 病 年 龄 为 40 ～ 59 岁〔1〕，当出现神经症状时影像学表现往往显示压迫严 重。OPLL 保守治疗无效，当确诊之后，应当手术治疗。许多学 者提出了各种手术入路及对 OPPL 具体分型，但是胸椎椎管减 压手术风险高，术后恢复慢，而且瘫痪概率较大。所以病人是 否能手术，术后恢复程度如何，这对脊柱外科医生提出了一个 挑战。为了加强对该疾病的认识，本文就胸椎 OPLL（ T-OPLL） 的研究进展进行简要综述。
3 辅助检查在诊断中的意义 随着 CT、MRI 及介入造影的临床应用，对疾病的诊断做出
了极大贡献。X 线平片不能诊断和定位，但是有一定参考价 值，如椎间隙窄，生理曲度的变化以及是否有强直性脊柱炎等， 还可 以 排 除 结 核、肿 瘤 等 疾 病。CT 和 MRI 基 本 可 以 确 诊 OPLL，但必须排除是否同时有 C-OPLL、颈椎管狭窄及腰椎椎管
颈胸段后纵韧带骨化致椎管狭窄的手术治疗
的 目的是 解 除脊 髓 、 管 和神 经 根 的压 迫 ， 血 以及 稳 定 病 变 颈 椎
的 椎 间 关 节 。 术 人 路 的 选择 必须 考 虑 骨 化 灶 的 部 位 、 围和 手 范 椎 管 狭 窄程 度 。手 术 方 式 分 为 前 路 切 除 骨化 的后 纵 韧 带 或 使
脊髓压迫并有 Ｔ ２高信 号 。 据 Ｃ ＭＲ 及 查 体 判 定 神 经 损 伤 根 Ｔ、 Ｉ
Ｓ ａ ｘ ， ｉａ ｈ ｎ ｉ Ｃｈ ｎ ＫＥＹＷ ＯＲＤＳ Ｏｓｉ ｃ ｔ ｎｏ ｏ ｔｒ ｒ ｏ ｇｔ ｄ ｎ ｌ ｉ ａ ｎ ； Ｓ ｉ ａ ｔｎ ｓｓ ｓｆ ａｉ ｆ ｓｅ ｉ ｎ ｉ ｉ ａ ｇ ｍｅ ｔ ｉ ｏ ｐ ｏ ｌ ｕ ｌ ｐ ｎ ｌ ｅ ｏ ｉ ； Ｓ ｒ ｉａ ｒ ｃ ｄ ｒ ｓ ｏ ｅ ａ ｉｅ ｓ ｕ ｇｃ ｌ ｏ ｅ ｕ ｅ ， ｐ ｒ ｔ ｐ ｖ
（ 西 省人 民 医 院 骨 科 ， 西 山 山 关键词 太原 ００ １） ３ ０ ２ 骨 化 ， 纵 韧 带 ； 椎 管 狭 窄 ； 外 科 手 术 后
Ｄ ：０３６ ４．ｓ ． ０ － ０ ４２ １ ． ． ２ ＯＩ １．９ ９ ｉ ｎ１ ３ ０ ３ ． １ ７０ ｓ ０ ０ ０ ２
Ｓ ｒ ｉａ ｒ ａ ｍ ｅ ｔｆ ｒ ｓ ｉ ａ ｔ ｎ ｓｓ ｃ ｕ ｅ ｙ ｃ ｒ ｉｏ ｈ ｒ ｃ ｅ ｏ ｓ ｃ ｔ ｎ ｏ ｈ ｏ ｔ ｒｏ ｏ ｇ ｔ ｄ ｎ ｌｌ ａ ｎ ｕ ｇｃ ｌｔ ｅ ｔ ｎ ｏ ｐ ｎ ｌｓ ｅ ０ ｉ ａ ｓ ｄ ｂ ｅ ｖ ｃ ｔ ｏ ａ ｉ ｓ ｉ ａ ｉ ｆｔ ｅ ｐ ｓ ｅ ｉ ｒ ｌ ｎ ｉｕ ｉ ａ ｉ ｍｅ ｔ ｉ ｆ ｏ卷 第 ７期 Ｃ ｉａＪＯ ｔｏ ｒｕ ａ Ｊ１ ０ １Ｖ １ ４ Ｎ ． ｈｎ ｒ ｐＴａ ｍ ，ｕ． １ ， ｏ． ， ｏ ｈ ２ ２ ７
胸椎后纵韧带骨化与椎管狭窄症的认识
由于胸椎后纵韧带骨化病程长， 症状重 ， 手术风险及难 度大， 其预后不理想。单纯胸椎后纵韧带骨化所致椎管狭窄
致， 这种韧带的异位骨化既沿着后纵韧带的纵轴方向生 长， 又在水平方向逐步向两侧生长扩大， 从而造成椎管形态 和容积变化。 胸椎椎管是整个脊柱椎管中矢径最为狭窄的区
２１ 主要特征性临床症状和体征 ． 胸椎后纵韧带骨化所致的脊髓损害不仅是单纯机械压 迫， 更重要的是骨化引起继发脊髓的血供障碍。即使遭受轻
状和体征， 而下胸椎或胸腰段后纵韧带骨化症， 由于压迫脊 髓腰膨大和／ 或圆锥， 可表现为上下运动神经元同时损害， 既 有锥体束征阳性 ， 又可出现膝或跟腱反射减弱、 消失及肌萎 缩等迟缓性瘫痪， 成为所谓双重神经损害表现或称混合性瘫
痪 ；） Ｃ脊髓性 间歇性跛行 ， 临床上多表现为直立行走时症状 更
据统计， 脊柱后纵韧带骨化 （ｓｆａｉ ｆ ｏｔ ｉ ｏｓｉ ｔｎｏ ｐｓ ｒ ｒ ｉｃ ｏ ｅ ｏ ｌ ｇ ｕｉ ｌｌａ ｅｔＯ Ｌ ） ０ ｏ ｉ ｄ ａ ｉ ｍ ｎ ， Ｐ Ｌ ７ 发 生于 颈椎 ， 椎仅 占 ｎ ｔ ｎ ｇ 胸 １ ， ５ 腰椎较少。 胸椎后纵韧带骨化症， 由于解剖部位的特殊 性， 诊断和治疗都有一定困难ｕ 。 ｊ １ 胸椎后纵韧带骨化症基本病理特点 胸椎后纵韧带骨化与颈椎后纵韧带骨化的病理变化相
域， 脊髓和神经根受到进行性增大的骨化物刺激和压迫， 出
现相应 的神经 系统症状 。 当后纵韧带骨化物增大到一定程度
度外伤也可能使脊髓的血液循环进一步破坏， 出现严重脊髓 损伤的临床表现＿ ］胸椎后纵韧带骨化症是以胸椎椎管狭 ５ 。 窄症为主要临床表现， 必须有详尽的临床与影像学检查确定
』 ｕｎ ｌ ｆ ｒｃｉ ｌ ｔｏ ａｄｃ ｏ． ６Ｎｏ ５ Ｍａ ． ００ 。 ｒａ ｏ ａｔ ａ Ｏｒｈ ｐｅ ｉ Ｖ １１ ， ． ， ｙ ２ １ Ｐ ｃ ｓ
胸椎后纵韧带骨化症的分型及治疗方法的选择
（ ７ ８ ． ４ ％） 、 走路 不 稳 （ ９ ３ ． １ ％） 、 病 理 征 阳性 （ ９ ２ ． ６ ％） 、 大 小 便 困难 改善率＝ Ｘ １ ０ ０ ％， 改善率 ７ ５ ％～ １ ０ ０ ％为优 ， ５ ０ ％～ ７ ４ ％为 良， ２ ５ ％～ ４ ９ ％
（ １ ７ ． ２ ％） 。
例， 全椎板切除减压 ， 鸟 嘴型 １ ４例 ， 胸腔前外侧人路前方减 压 ， 连续 锯齿型 ２ ７例 、 复合 型 ８ 例， 后方人路经关 节突减压。通
过随访 ， 评 估术后 ２年 的 Ｊ Ｏ Ａ评分 ， 并进 行统计 学分析 。结 果 术后 ２年 的 Ｊ Ｏ Ａ评 分 ， ５ ２例患者 中优 ３例 ， 良２ １ 例， 可 ２ ３ 例， 差 ５例 ， ４种类型的术前与术后情况 比较 ， 差异 均有统计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 通过胸椎后纵韧带骨化症 的影像学分型 对手术方式进行选择是科学有效 的。 【 关键 词】 胸椎 ； 后纵韧 带骨化 ； 分型 ； 治疗方法 【 中图分类号】 Ｒ ６ ８ ６ ． ５ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ２ — ５ ６ ５ ４ （ ２ Ｏ １ ４ ） ０ ２ 【 ｃ ） 一 Ｏ １ ５ ３ — ０ ２
２ ７ ２ ０ １ １
【 摘要】 目的 探讨胸椎后纵韧带骨化症 的分型对治疗方法选择 的影响 。方法 ２ ０ ０ ２年 １ 月一２ 【 ） ｌ ２年 １ 月， 胸椎后纵韧带骨化 症患者 ５ ２例 ， 男３ ３例 ， 女 １ ９例 ， 年龄 ３ ８ ～ ７ ５岁 ， 平均 ５ １ ． ４岁。通过 Ｃ Ｔ及 ＭＲ Ｉ 进 行分型 ， 选择不 同的手术 方法 。直线型 ３
胸椎后纵韧带是胸椎后 方的主要稳定结构 ． 韧带骨 化致椎 管
颈椎后纵韧带骨化PPT精品课程课件讲义
2
颈髓肿瘤：可见各个年龄组，颈段硬膜下脊髓外肿 瘤的特点：慢性进行性的双侧上下肢瘫痪，亦可伴 有手部及躯干部疼痛。大多是转移瘤，伴有剧烈的 颈部疼痛，在X线片及CT均显示骨质破坏。
3
肌萎缩性侧索硬化症： 40岁左右突然发病， 病情进展且迅速，以肌无力为主要症状，呈 进展性，一般无感觉障碍，肌萎缩以手内肌 明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部 肌肉萎缩。
3
手术方式的选择？
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关键词
病例分析
1
2
诊断
依据
2
主要症状：颈部疼痛，活动受限，上肢疼痛或四肢 无力、麻木、运动不灵活，手不能做精细动作，步 态不稳 阳性体征：查体可发现躯干和四肢感觉及运动功能 障碍、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性
3
4
X 线片：颈椎椎体后缘异常的高密度条状骨化影。 根据骨化灶的形态和范围，分为连续型、分节型、 混合型、局限型 MRI：骨化的后纵韧带呈低信号，可见硬脊膜 外脂肪减少及硬脊膜受压。诊断不及 CT ，但 可反映脊髓受压后的信号变化。
关键词
5.治疗措施
治疗措施
处理 方案
保守 治疗
持续头颅牵引、卧床休息、颈托制动、口服 消炎止痛药物、活血化瘀中药、局部外用药、 理疗。颈椎间歇性牵引与推拿，慎用！
适应 症
对于症状轻微或症状明显但经休 息能缓解以及年龄较大有器质性 疾病不宜手术治疗的患者。
治疗措施
手术 治疗
手术指征：症状严重。椎管管径小于12mm；进行性加重，保守治疗无效；影 像学较重，颈椎管极度狭窄，轻微外伤可能有损伤（预防性手术） 适用于节段型或短节段连续型OPLL。一般对于骨化早超过3个 节段以上，厚度大于5mm这，不宜采用前路手术。 适用于混合型OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性 骨化块者，以最大限度解除脊髓压迫。先后路，后前路。
颈椎后纵韧带骨化症的病因治疗与预防
颈椎后纵韧带骨化症的病因治疗与预防颈椎后纵韧带骨化是指颈椎后纵韧带骨化，压迫脊髓和神经根，产生肢体感觉、运动障碍和内脏植物神经功能障碍的疾病。
1983年，Key首先报道脊柱韧带骨化，称为"韧带骨化性脊柱炎"。
19601964年，日本学者发现颈椎后纵韧带骨化导致脊髓压迫症，Terayma命名病理变化"颈椎后纵韧带骨化"，并被广泛接受，成为一种独立的临床疾病。
后纵韧带骨化的确切原因尚不清楚。
血常规、血清蛋白、血觉等一般常规检查均在正常范围内。
与葡萄糖代谢密切相关。
后纵韧带骨化是一种老年性疾病，常见于50~60岁。
60岁以上患者中，发病率可高达20%，约占成人门诊的1%~3%。
颈椎后纵韧带骨化是指颈椎后纵韧带骨化、压迫脊髓和神经根、产生肢体感觉、运动障碍和内脏植物神经功能障碍的疾病。
该病一般有以下表现。
1、一般概况颈椎后纵韧带骨化症的发生和发展一般较慢，因此患者早期无临床症状，但当骨化块增厚大到一定程度导致颈椎管狭窄，或病变过程快，创伤或后纵韧带骨化不严重，但伴有发育性椎管狭窄会引起脊髓或脊髓血管压迫，因此患者中年后症状较多。
2、颈部症状病变早期，患者颈部可逐渐出现无痛轻微疼痛和不适；颈椎活动正常或轻微有限，头颈后伸展明显；当被动活动超出正常活动范围时，会引起颈部疼痛或酸肿胀。
3、神经症状脊髓压迫症状以间歇性、慢性进行性、痉挛性四肢瘫痪为特征。
一般从下肢开始，逐渐出现上肢症状。
少数病例也可以同时出现上肢症状或四肢。
(1)上肢症状主要是手或手臂一侧或两侧肌力减弱，麻木无力，手部活动灵活性下降。
严重者不能用笔拿筷子或捏小物品；患者握力大多下降，肌肉中度或轻度萎缩，尤其是大小鱼际。
(2)下肢症状主要表现为双下肢无力抬起困难，拖地或步态颤抖不稳定，有踩棉的感觉。
内收肌痉挛明显者，行走呈剪切步态。
同时，双下肢麻木、无力、痉挛严重者不能自行起坐、翻身，完全瘫痪在床上。
下肢肌张力增加，肌腱反射亢进或活跃，髌阵挛呈阳性，病理反射多呈阳性，可有深浅感。
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骨化-硬膜粘连（松解、切除、骨化漂浮） 神经根牵拉（广泛减压松解） 疗效考虑：切除>单纯减压
21度
32度
术式选择-减压节段
1、骨化形态：硬膜骨化、缺损
Min JH, Jang JS, Lee SH. Significance of the double- and single-layer signs in the ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine. Neurosurgery. 2007 Jul;61(1):118-21; discussion 121-2.
术式选择-固定融合
文献研究表明脊柱后凸进展和减压节段微动将导致术后脊髓损伤，影响 术后疗效甚至加重神经功能障碍。
Yamazaki等发现，针对单纯后路减压术后神经损害恶化的病例，进行内 固定治疗，神经功能得到了有效的恢复。
Yamazaki M, Okawa A, Fujiyoshi T, Furuya T, Koda M. Posterior decompression with instrumented fusion for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament. Eur Spine J. 2010 May;19(5):691-8.
X线-颈椎
X线-胸椎
X线-腰椎
CT-颈椎
CT-胸椎
T1/2
T2/3
T3/4
T4/5
T5/6
MRI-颈胸椎
T1/2
T2/3
T4/5
T5/6
诊 断？
颈胸椎后纵韧带骨化（OPLL） 胸椎黄韧带钙化 继发性胸椎管狭窄伴不全瘫 弥漫性特发性骨肥厚症 （DISH） 高血压病
我们的选择
360度脊髓环形减压（经椎弓根+极外侧）+后方植骨融合+内固定术
术式选择-减压节段
2、脊髓血供 胸髓血供相对薄弱，T4胸髓节是脊髓血供最薄弱区
>=5个连续节段的神经根结扎将导致脊髓缺血性损伤
Fujimaki Y, et al. How many ligations of bilateral segmental arteries cause ischemic spinal cord dysfunction? An experimental study using a dog model. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Oct 1;31(21):E781-9.
体格检查
1、身高：155cm，体重：80kg，BMI=33.3 kg/m2。 2、痉挛步态；约第三肋间水平以下浅感觉减退；双下肢肌力
4级，双下肢肌张力改良Ashworth分级2级；肛门括约肌张 力减弱；双下肢膝反射、踝反射（++++），双侧巴氏征 （+）。 3、功能评分：JOA 4/11；ASIA分级 D。 4、肌电图检查：SEP双下肢N19潜伏期延长。
1、脊髓漂浮： 骨化后凸角度(>23度，单纯后方减压疗效差；去后凸稳定技术 5-10度)
Kawahara N, et al. Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for
thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament.
1. 刘晓光,等."涵洞塌陷法"360°脊髓环形减压术治疗胸椎管狭窄症.中华骨科杂志,2010. 2.Kato S, et al. Novel surgical technique for ossification of posterior longitudinal ligament in the thoracic spine. J Neurosurg Spine. 2012 Dec;17(6):525-9.
后方全椎板减压
侧方减压
涵洞塌/2
T2/3
T4/5
T5/6
T1 T2 T3 T4 T5
T6
T1 T2
T3 T4 T5 T6
术中及术后一般情况
手术时间：405min 术中进行神经电生理监护 出血量：3500ml 并发症：脑脊液漏（术后12天愈合） 下肢肌力：术后第1d左下肢仅脚趾能动，出院时恢复至3级；右下肢4
级。术后2月：左下肢肌力4级，右下肢5级；已扶拐下地行走。 感觉平面：术后2周，第五肋间，浅感觉稍有好转；术后2月，双下肢
无明显麻木感。 肌张力：改良Ashworth分级0级 大小便功能：术后2月，大便2天/次
术式选择-后路
1、入路和减压方式
术式选择-后路
2、手术风险： 前路>后路
术式选择-减压方式
谢 谢！
上胸椎后纵韧带骨化的治疗策略
主诉
患者，女，48岁
双下肢麻木无力伴行走不稳3月，加重1周
现病史
3月前无明显诱因下出现右下肢无力感，伴行走不稳。后左 下肢也出现无力感，伴行走不稳，双下肢踩棉花感。
双下肢麻木，并渐行性上升达胸部，胸部束带感明显。 1周来，患者双下肢无力及麻木症状逐渐加重，行走不能。 便秘（5天/次）