医生变更注册申请表
姓 名 ：—医师资格 级别 ：—类别 ：—医师资格证书编码 ： 医师执业证书编码 ：
填 表 时 间 ： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端 正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写， 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事 项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政 编码。
11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医 疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的， 按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫 生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面 的新医师执业证书编写。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、 专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 任职资格Hale Waihona Puke 身份证号码原申请执业
机构名称及
登记号
原申请执业
机构地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助医师
资格的时间
获得执业医师资格 的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和
健康状况
其他要说
明的问题
申请人签字： 年 月 日
执业医师变更注册申请表
执业医师变更注册申
请表
Revised on November 25, 2020
执业医师变更注册申请审核表姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：河南省卫生健康委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件和复印件；（三）近期小2寸免冠正面彩色照片2张。
二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件和复印件；（三）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（四）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
三、军队变入地方（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件及复印件(军队出具的变更材料显示已收回的不再提供）；（三）军队出具的变更材料；（四）.与医师资格证书同底版照片3张。
四、跨类别变更专业，必须取得相应类别的医师资格。
按新类别医师执业注册办理，原类别《医师执业证书》注销收回。
注：集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表。
医师注册变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚.
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码.
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更申请注册表
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写附表：西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明西安市医师变更注册应提交材料取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。
变更注册由医疗机构集体办理。
变更注册分三种情况：1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）：需提交材料：①医师变更执业注册申请审核表；②《医师资格证书》；③《医师执业证书》；④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》；⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。
2．属西安市外人员变更到市辖区内：①医师变更执业注册申请审核表；②《医师资格证书》；③原《医师执业证书》；④变更通知单（加盖原注册行政部门公章）；⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。
执业医师变更注册申请表.doc
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师变更注册申请表.doc
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师注册变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
乡村医生变更申请表范文
乡村医生变更申请表范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[你的姓名]，是咱们这片儿的乡村医生。
今天来申请变更一些信息，就像给我的“乡村医生身份”换个新装扮一样。
一、原注册信息。
1. 姓名：[你的姓名]2. 性别：[你的性别]3. 出生年月：[具体日期]4. 民族：[你的民族]5. 身份证号：[身份证号码]6. 乡村医生执业证书编码：[证书编码]7. 原执业地点：[具体地点名称]二、变更事项及原因。
# （一）执业地点变更。
1. 变更原因。
您知道，之前我在[原执业地点]工作，那里就像我的第一个医疗小战场。
但是现在呢，我家搬到了[新执业地点附近的情况说明，比如离新地点更近的村子或者社区]附近。
这样一来，我到[新执业地点]工作会更方便，能更快地赶到村民们身边看病。
而且，[新执业地点]那边的村民也一直跟我说，特别希望我能过去，他们说感觉我就像个能随时出现的健康小卫士，我也很想为他们服务呢。
2. 新执业地点：[详细的新执业地点地址]# （二）增加执业范围（如果有）1. 变更原因。
在这些年的行医生涯里，我发现村民们的健康需求越来越多样化。
以前我主要是看一些常见的头疼脑热、小伤小病。
可是现在啊，随着大家生活水平提高了，对健康的关注更多了，我发现很多村民有一些慢性病的管理需求，像高血压、糖尿病这些。
我呢，就利用业余时间去学习了相关的知识和技能，参加了好多培训，还跟着城里的大医生实习了一段时间。
现在我觉得自己有能力在这方面为村民们提供更好的服务了，就像给我的医疗技能包增加了新工具一样，所以想在执业范围里增加慢性病管理这一项。
2. 增加的执业范围：慢性病管理（如高血压、糖尿病等具体病种可列出）三、承诺。
我保证我所提供的所有信息都是真实可靠的，就像我对待每一个来看病的村民一样诚实。
我也会遵守乡村医生的所有规章制度，不管在新的执业地点还是新的执业范围内，都好好地为乡亲们的健康努力。
如果发现我有任何弄虚作假的行为，您就像惩罚调皮孩子一样惩罚我，我绝无怨言。
执业医师变更注册申请表【范本模板】
执业医师变更注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照.
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写.
12、如填写内容较多，可另加附页。
医生变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用..
2、一律用钢笔或毛笔填写;内容要具体、真实;字迹要端正清楚..
3、封面、表1-2由申请人填写;表3-5由有关部门填写;封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写..
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码..
5、表内的年月日时间;一律用公历阿拉伯数字填写..
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师..
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生..
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历..
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照..
10、申请变更执业地点的;申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称;登记号、地址及邮政编码..
11、填写栏目中聘用科目时;参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写..
12、如填写内容较多;可另加附页..
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