高敏肌钙蛋白T在心肌梗死早期诊断应用-专家共识

• 随着心脏生物标志物技术的不断发展，具有高 灵敏度和高精密度的高敏肌钙蛋白T（hs-cTn T ）检测业已问世。罗氏诊断的cTnT自1989年问 世以来至2010年已经历四代改进。最新上市的 Elecsys? hs-Troponin T检测，其最低检测浓度 只有0.003ng/ml，远低于99百分位值 0.014ng/ml（符合新《定义》要求），是目前 灵敏度最佳的cTn检测。
4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死， 标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管 的血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过 99%参考值上限；
• 5型：与心脏搭桥手术（CABG）有关，患者的 肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有 以下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、 造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、 新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常 。
• 同时，美国心脏病学会基金会（ACCF）就高敏 肌钙蛋白的正确使用、临床应用推荐和性能标 准评价等问题发布了《肌钙蛋白水平升高的原 因对临床应用意义分析专家共识》（以下简称 “共识”）。
• 作为目前最好的肌钙蛋白检测方法之一，高敏 肌钙蛋白检测以其最佳的灵敏度和特异性，已 在临床广泛使用。但在临床实践中，如何更有 效地运用高敏肌钙蛋白检测以快速早期诊断急 性心肌梗死（AMI） ，改善急性冠状动脉综合 症（ACS）危险分层与预后评估，提高其诊断 和预后价值，成为我国专家努力探索的问题。
• 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或 怀疑为新发生的心电图（ECG）缺血变化或新 的左束支传导阻滞（LBBB）的心源性死亡。由 于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心 肌标志测定；
• 4型：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌 梗死分为4a型和4b型。
4a型心梗定义为经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支 架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白 水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有 其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化 、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或 新的室壁运动异常的影像学证据。
• 若患者的初始hs-cTn检测值高于参考范围上限 ，也需在3小时后重复检测hs-cTn。如果第二次 检测值高于参考范围上限，且升高的幅度大于 初始值的20%，也可考虑为心肌坏死。
• 在此基础上，还可以选择性的在6小时后进行第 三次hs-cTn检测。同样，当6小时后的hs-cTn检 测值高于参考范围上限，且升高的幅度大于参 考范围上限的50%或大于初始值的20%，可确 诊为心肌坏死。心肌肌钙蛋白升高或动态降低 导致的心肌坏死结合临床上心肌缺血的表现， 即可诊断为心肌梗死 。
• 根据新《定义》，当cTn浓度高于健康人群参 考范围上限的第99百分位值[此时的不精密度（ 以CV表示）应≤10%]，且临床上具有心肌缺血 表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断 为心肌梗死，这意味着cTn已成为诊断ACS的首 选生物标志物。
更快速的AMI早期诊断
• 根据《定义》，对临床表现出急性胸痛的患者 ，医生需立即使用hs-cTn进行检测。患者就诊 时首次hs-cTn检测值低于或等于参考范围上限 ，3小时后的hs-cTn检测值高于参考范围上限， 且升高的幅度大于参考范围上限的50%，可考 虑为心肌坏死。
• 由此，心肌肌钙蛋白（cTn）作为生物标志物 ，以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CKMB（肌酸激酶MB同工酶）等的灵敏性和特异 性，成为目前诊断心肌梗死（MI）和对急性冠 脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一 。
பைடு நூலகம்
• 传统的cTn检测方法灵敏度、精密度相对不高 ，血循环中的cTn如果浓度较低，便难以被检 测发现，基本无法在表面健康人群中检测出 cTn。在缺血症状或心电图改变不典型时，这 有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于早期诊 断、风险评估和预后判断。
高敏肌钙蛋白T在心肌梗死 早期诊断的应用
梅河口市新华医院
• 随着心脏生物标志物应用的不断发展，肌钙蛋 白已成为诊断心肌梗死（MI）的首选标志物。 肌钙蛋白的变化与临床表现、心电图改变共同 构成了心肌梗死诊断的基石。
• 2012年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏 病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及 世界心脏联盟（WHF）更新的“心肌梗死通用 定义（第三版）”（以下简称“定义”）充分 肯定了高敏肌钙蛋白对急性心肌梗死诊断及鉴 别的重要性。
诊断ACS的首选生物标志物
《共识》将心肌梗死的临床分型分为： 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起 冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死。 该类型患者的冠脉内膜不稳定，血栓形成是心 梗发生的主要原因，需要进行溶栓和抗血小板 等积极治疗
• 2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、 心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压 ）导致缺血的心肌梗死。该类型心肌梗死没有 血栓形成，因此扩张冠状动脉和改善心肌供氧 是治疗的主要措施；
• 近日，在由中华医学会心血管学分会、中华医 学会检验分会主办的“高敏肌钙蛋白临床应用 专家研讨会”上，来自全国各地的心内科、检 验科权威专家从心内科和检验科两个层面对高 敏肌钙蛋白进行了详细解读，并对其临床应用 、检测性能、检测结果的正确判读进行了深入 探讨。
高敏肌钙蛋白临床应用与检测性能
• 肌钙蛋白是一种调节心肌收缩的蛋白质分子， 由肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和 肌钙蛋白I（TnI）三个亚基组成。心肌细胞损 伤时，肌钙蛋白就很快被释放入血液，血液中 的浓度会持续升高，一段较长的时间内，有非 常好的心脏损伤特异性。
• 目前衡量cTn检测方法的标准主要有两种，一 是根据新《定义》要求，考察检测方法在参考 上限第99百分位值的CV，以≤ 10%为最高标准 ；二是根据不同检测方法在表面健康人群中检 测出血液中的cTn比例，以检出率大于等于 95%为最高水平（第4级最佳试剂标准）。
• hs-cTn还可实现对心脏轻度或轻微损伤的灵敏 检测，在临床应用中具有极高的诊断和预后价 值。连续2 个样本间的浓度变化或者围绕第99 百分位值的浓度升高或降低都可为临床诊断及 预后判断等提供重要信息。而连续检测比单纯 以参考人群确立的临界值更能有效评估cTn浓 度水平，实现更快速、准确的分型 。