特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理 PPT课件

右室流出道特发性室速ECG
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左室心尖部特发性室速ECG特点
左室IVT--分支型室速：
― 多起源于左室间隔部， ― 呈右束支阻滞图形，电轴左偏， ― QRS波时限≤0.12s， ― 心室率150－200次/min，节律匀齐。 ― 食管导联ECG常揭示室房分离； ― 食管心房调搏常不能终止室速发作
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左主干病变心电图特点
5）除了上述的心电图改变外，左主干病变 病人在心肌缺血发作时常常还有其他表现， 如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、 心律失常等等。对于慢性的严重的左主干病 变，常常合并严重的左心功能不全。
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左主干病变的临床策略
临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的 4%-6%，新近更新的ACC/AHA相关指南将 PCI术治疗左主干病变由Ⅲ类升级为Ⅱb类适应 证。
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左室心尖部特发性室速ECG
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特发性室速治疗
1、药物治疗
左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。 右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受体阻滞剂治疗。
2、直流电复律：
对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应
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六、早期复极综合征的再认识
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早期复极综合征
传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分
层建议、临床研究
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传统认识—定义
早期复极综合征为一种临床常见的心电 图现象, 是指至少两个相邻导联的QRS波 终末部和ST 段起始部交界处的J点抬高 0. 1mV, 该心电综合征通常具有两种表 现形式。
➢ 而且，此时几乎整个左室发生缺血/梗死，其缺血/梗 死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向aVR 导联，因此心电图通常表现为aVR导联ST段抬高。
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左左主主干干病病变变心心电电图图特特点点
3）ST段抬高
➢ aVR和V1导联ST段抬高（STaVR↑＞STV1↑）伴广泛 导联（≥6个）ST段下移0.5-2.5 mm；V4-V6导联压 低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义，同时有I、Ⅱ 导联（代表左室大部分）ST段压低更有意义，简称 “2+6”或“2+8”ST-T改变。
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起源部位
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右室流出道特发性室速ECG特点
右室IVT--儿茶酚胺敏感型室速：
― 起源于右流出道， ― 呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏， ― QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
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如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤， 首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静 注。
注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病
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宽QRS心动过速处理
第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在 上述特征）
➢ Brugada方案 ➢ Vereckei方案
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左主干病变心电图特点
aVR导联ST段抬高的意义：
➢ 由于aVR导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行， 因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部） 的电活动变化。
➢ 急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造 成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图aVR导联 ST段抬高。
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五、Brugada波和Brugada综合征
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Brugada波分型及临床意义
1、研究发现，Brugada综合征的心电 图 存在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型Brugada波，Ⅱ型 和Ⅲ型多见（约58/万），Ⅰ型少 见，仅为12/万。
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Brugada波和Brugada综合征
施行同步直流电复律。
3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。
4、预防复发：
维拉帕米口服40－80mg每日3次。 普罗帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速发作。 胺碘酮无效者可试用口服， 儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
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三、尖端扭转室速
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治疗—药物诱导的QT间期延 长
停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果 QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有 Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药 物
监测：监测心动过缓和电解质
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治疗—电复律
除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止 时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即 除颤
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左主干病变心电图特点
2）aVR导联ST段抬高
➢ 近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值
➢ Atie发现, 左主干病变的患者做运动试验时, 99% 的患者出现了aVR导联ST段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致STaVR抬高和或V1导联的ST段抬高。
4）应重视胸痛缓解时心电图表现
➢ 部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍 有前述的“2+6”或“2+8”ST-T改变，ST段偏移 的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。
➢ 如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的 ST-T改变，需要医生与既往静息心电图进行对照 比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响 后，确定其为心肌缺血相关ST-T改变时，应考虑 尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。
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图形特点（V1、V2、V6）
RBBB型 V1 单或双相波呈R、QR、RS 形 V6 R/S＜1、QS、QR、QRS形
LBBB型 V1、V2 R＞30ms或RS＞ 70ms，
S波有切迹
V6是QS或QR
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Vereckei的aVR四步法判断标准
➢2）药物激发试验：给患者注射Ⅰ类Na+通道阻滞剂（如 阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药 物可使患者的Ⅰ型Brugada波显露或变得更典型
➢3）其他：可促使Ⅰ型Brugada波出现的其他因素包括电 转复、发热、运动、高或低血钾、饮酒、β受体阻滞 剂等，尤其当患者饮酒或发热时，Ⅰ型Brugada波出 现几率较高。
➢ 广泛前壁导联和V7-V9导联ST段抬高，提示前降支和 回旋支闭塞。
➢ 广泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回旋支为心房 供血）。
➢ 其他心电图表现：STaVR↑伴STaVL↑或STaVR↑伴Ⅱ、 Ⅲ、aVF的ST段下移等。
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左主干病变心电图特点
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第一步：QRS波起始为R波
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第二步：QRS波起始r波或q波时限＞ 40ms
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第三步：QRS波起始部位有顿挫
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第四步：Vi/Vt值≤1
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宽QRS心动过速处理
如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘 酮150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最 大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。
凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过 速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。
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宽QRS心动过速处理
第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）
➢ 1）既往是否有预激史 ➢ 2）本次发作宽QRS频率是否 ≥240次/分 ➢ 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐
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尖端扭转性室速（Tdp）
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，
极性扭转，呈“纺锤形”
原因:
严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
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“纺锤” & “麦浪”
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Tdp发作
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鉴别诊断
由于各型Brugada波可以相互转化，部分患者的Ⅰ型 Brugada波也可能不典型，因此对有不典型Ⅰ型 Brugada波或仅有Ⅱ型或Ⅲ型Brugada波的患者，需 证实或排除Ⅰ型Brugada波的存在，可采用以下方法：
➢1）抬高肋间记录法：将心电图胸前V1-V3导联记录的部 位向上移动1-2个肋间，再记录心电图
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左主干病变的临床策略
目前认为：
➢ 1）左室射血分数<40%者，如PCI治疗无法保证 完全血运重建，应首选CABG；
➢ 2）选择左主干解剖结构适合的患者，行PCI术；
➢ 3）合并糖尿病者，应慎重选择PCI治疗；
➢ 4）高龄患者可能适合于行PCI治疗；
➢ 5）伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常 以及心肌生化标志物升高但无禁忌证者，应急 诊行PCI或CABG术。