肝血流超声参数、vWF-Ag和sCD163对肝硬化的高风险曲张静脉、预后及在抗乙型肝炎病毒治疗中的评估价值
肝硬化的超声诊断与评估
肝硬化的超声诊断与评估肝硬化是一种慢性肝病，其特征是肝脏组织的结构和功能的进行性损害，导致肝脏纤维化和结构改变。
肝硬化的超声诊断与评估在临床上具有重要的意义，可以帮助医生准确判断疾病的程度和进展情况，指导治疗方案的制定和疗效的评估。
超声是一种非侵入性、无辐射的影像学检查方法，通过声波的传播和反射来获取肝脏的图像信息。
在肝硬化的超声诊断中，常用的超声检查方法包括常规超声、彩色多普勒超声和弹性成像。
常规超声是最常用的肝硬化超声检查方法之一，可以观察肝脏的大小、形态、纹理和回声等特征。
在肝硬化的早期，肝脏可能呈现轻度增大和均匀的回声增强，肝脏边缘可能变得不规则。
随着病情的进展，肝脏纤维化程度增加，肝脏组织变得更加均匀，回声减弱，肝脏边缘变得更加不规则，甚至可能出现结节状回声增强。
此外，常规超声还可以观察到门静脉高压引起的肝脏血流动力学改变，如门脉高压、脾肿大等。
彩色多普勒超声是一种通过测量血流速度和方向来显示血流动力学信息的超声技术。
在肝硬化的超声诊断中，彩色多普勒超声可以评估门静脉和肝动脉的血流情况。
门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一，通过彩色多普勒超声可以观察到门静脉血流速度增快、血流方向逆转等特征。
此外，彩色多普勒超声还可以评估肝动脉的血流情况，了解肝脏的血供情况。
弹性成像是一种通过测量组织的弹性特性来评估组织硬度和纤维化程度的超声技术。
在肝硬化的超声诊断中，弹性成像可以通过测量肝脏组织的弹性模量来评估肝脏的纤维化程度。
纤维化程度越重，肝脏的弹性模量越高。
弹性成像可以提供直观的图像展示，帮助医生判断肝脏的纤维化程度和疾病的进展情况。
总之，肝硬化的超声诊断与评估在临床上具有重要的意义。
通过常规超声、彩色多普勒超声和弹性成像等超声技术的应用，可以帮助医生准确判断肝硬化的程度和进展情况，指导治疗方案的制定和疗效的评估。
然而，超声检查结果仅作为辅助诊断手段，还需结合临床症状、体征和其他影像学检查结果进行综合分析和判断。
彩色多普勒超声在肝硬化诊断中的应用价值
彩色多普勒超声在肝硬化诊断中的应用价值
彩色多普勒超声可通过反射声波的不同特征来显示各种肝脏的组织结构，进而检测出
肝硬化程度。
彩色多普勒超声检查可将图像分为E-F级等级，E级表示为弹性较好，F级代表弹性差。
其中，F4即肝硬化分期中，表示为弹性非常差或肝脏呈现出明显的结节状硬化。
通过彩色多普勒超声检查，可以检查出肝脏的硬度和纤维化程度，以及肝脏内的肿瘤、病
灶等情况。
与传统的B超检查相比，彩色多普勒超声不仅可以更加准确地检测出肝硬化，
还可以检测出肝脏内不同的病变情况，进而避免了对患者的不必要的检测和伤害。
同时，彩色多普勒超声还可以反映肝脏的血流情况，血流的流速和血管的直径等变化，这对于肝硬化的监测和评估非常重要。
肝硬化患者往往会出现门静脉高压现象，因此彩色
多普勒超声检查可以通过检测门静脉前后的压力差和门静脉内的血流速度等情况，来确定
肝硬化是否出现了门静脉高压的情况。
此外，通过彩色多普勒超声检查还可以了解到肝脏
的血管、胆管和肝门部位的情况，这能够为肝硬化的治疗和手术提供很好的参考依据。
总之，彩色多普勒超声在肝硬化的诊断和治疗方面具有不可替代的价值，这是因为它
可以快速、简单、准确地检测出肝脏的病理情况，进而提供更为有效的治疗方案。
随着科
技的不断更新，彩色多普勒超声技术也会逐步发展，为肝硬化的治疗和诊断提供更好的支持。
腹部彩超对肝硬化门静脉高压诊断的临床价值评价
腹部彩超对肝硬化门静脉高压诊断的临床价值评价
肝硬化是一种终末期肝病，由于长期的炎症、损伤和纤维化导致肝脏结构和功能的广泛丧失。
在肝硬化患者中，门静脉高压是一种常见的并发症，严重影响患者的生存质量。
门静脉高压可导致腹水、食管静脉曲张和脾功能亢进等并发症的出现。
早期发现门静脉高压对肝硬化患者的管理和治疗非常重要。
腹部彩超是一种常规的肝脾检查方法，通过超声波的传播和回声的反射，可以提供肝脏和门静脉系统的详细信息。
腹部彩超可以定性评估肝脏大小、形态，检查肝内血管的通畅性和血流动力学的变化。
在肝硬化门静脉高压的诊断中，腹部彩超可以主要评估以下几个方面：肝门区和门静脉的直径和形态、脾脏的大小和形态、腹水的存在与否。
通过Doppler超声技术，还可以明确门静脉的血流速度、方向和阻力指数，以进一步评估门静脉高压的程度。
许多研究已经证明腹部彩超对肝硬化门静脉高压的诊断具有较高的准确性和可靠性。
一项系统评价和Meta分析的研究发现，腹部彩超对门静脉高压的敏感性和特异性分别为87%和90%，该研究还指出，腹部彩超相对于其他影像学检查方法来说，不仅具有较高的敏感性和特异性，而且具有更低的费用和更好的患者接受度。
虽然腹部彩超在肝硬化门静脉高压的诊断中具有较高的准确性，但也存在一定的局限性。
腹部彩超无法直接测量门静脉的压力，因此无法评估门静脉高压的严重程度。
腹部彩超对超重患者和气肿患者的应用也存在一定的困难。
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。
肝储备功能分级见表1。
HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。
食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
胃底静脉曲张也可分为3型。
1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识解读PPT课件
汇报人：xxx 2023-12-31
目 录
• 引言 • 超声弹性成像技术原理及特点 • 肝硬化门静脉高压病理生理及临床表现 • 超声弹性成像技术在肝硬化门静脉高压中的应
用 • 专家共识解读与指导意义 • 总结与展望
01 引言
背景与意义
肝硬化门静脉高压的严重性
肝硬化门静脉高压是一种常见的严重肝病，可导致食管胃底静脉曲张破裂出血等危及生命的并发症。因此，准确 诊断肝硬化门静脉高压对于患者预后和生存质量至关重要。
超声弹性成像技术的优势
超声弹性成像技术是一种新型的超声诊断技术，能够实时、无创地评估组织的硬度或弹性，为肝硬化门静脉高压 的诊断提供了新的手段。相比传统超声成像技术，超声弹性成像技术具有更高的敏感性和特异性，有助于提高诊 断的准确性和可靠性。
诊断方法及评价标准
诊断方法
超声弹性成像技术是一种无创、便捷的诊断方法，可用于评估肝硬化门静脉高压患者的 肝脏硬度及门静脉压力。此外，还可结合实验室检查、影像学检查等方法进行综合诊断
。
评价标准
超声弹性成像技术的评价标准包括肝脏硬度值、门静脉内径、门静脉血流速度等指标。 其中，肝脏硬度值可反映肝脏纤维化程度及门静脉压力情况，是评价肝硬化门静脉高压
肝内血管阻力增加和门静 脉血流量增加共同作用， 导致门静脉压力升高。
临床表现与并发症
临床表现
肝硬化门静脉高压患者可出现腹壁静脉曲张、腹水、肝掌、蜘蛛痣等表现。严重者可出现消化道出血 、肝性脑病等并发症。
并发症
肝硬化门静脉高压可导致食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾 综合征等并发症。
通过测量肝脏硬度，可以间接评估门静脉压力，为肝硬化门静脉 高压的病情评估提供重要依据。
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。
肝储备功能分级见表1。
HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。
食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
胃底静脉曲张也可分为3型。
1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
肝脏疾病超声诊断正常值及意义
肝脏疾病超声诊断正常值及意义肝脏疾病超声诊断正常值：①右肝最大斜径：不超过12.14厘米。
以右：即静脉注入下腔静脉的肋下缘斜切面声像图为标准。
②肝右叶前后径：不超过8-10厘米，在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘的最大垂直距离。
③左半肝厚度和长度：厚不超过5-6厘米，长度不超过5-9厘米。
④肝尾叶长度和厚不超过4.5厘米。
通过下腔静脉纵切面声像图，上为肝左静脉近端，下为门静脉左支横部，宽不超过4.0厘米，厚不超过2.0厘米;通过门静脉左支的斜切面测量下腔静脉与门静脉左支之间的尾叶厚度。
正常声像图:1、肝脏形态规则，被膜光滑，膈面呈弧形，回声强。
2、肝实质表现为中等回声细小光点，分布均匀。
3、肝内管道系统清晰显示。
肝脏疾病超声诊断临床意义：异常结果(声像图特点)：肝囊肿：在肝内表现为圆形或椭圆形，无回声的暗区，囊壁很薄，轮廓平整光滑与周围组织界线清楚，其后方回声明显增强。
多囊肝：肝脏弥漫性肿大，表面不规则，肝内有多发的大小不等的液性囊腔囊间肝实质回声增强。
常合并多囊肾。
肝脓肿：病变与周围组织的界线不清，边缘常不整齐，欠规则。
有时在脓肿周围有数毫米宽的环形低回声，代表炎症反应区。
肝脏局部肿大、畸形。
膈肌运动受限。
肝血管瘤：约70%为单发，以肝右叶最多见，一般位于肝周边部位。
该肿瘤具有包膜，所以与周围正常肝组织分界清楚。
声象图表现为园形的强回声团，轮廓完整，与肝实质的界线极为分明。
约有1/10为弱回声。
但包膜仍然清楚。
原发性肝重症：声像图上可分为三型：1、巨块型：表现为肝内巨大的占位性病变，多数为园形、椭圆形或分叶状，边界不规则，边缘有弱回声的带，又称弱回声晕，边界模糊不清。
肿块呈较强回声或弱回声，粗而不均或其间杂有回声区，中心可坏死液化区。
有时可见块中之块。
肿大、形态不正常。
2、结节型：肝内可见多个圆形或椭圆形占位病变，其直径多在2～3CM，轮廓较整齐，多有1至数毫米宽的弱回声晕，与肝实质分界清楚。
2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理
2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理缩写词AASLD:美国肝病研究学会；ACLD:进展性慢性肝病；AVH:急性静脉曲张出血；BRTO:球囊阻断逆行性静脉闭塞术；CACLD:代偿进展期慢性肝病；CSPH:临床显著性门静脉高压；CTP:Child-Turcotte-Pugh评分；EQ:内镜下富基丙烯酸酯注射;EVL:内镜下静脉曲张套扎术;FHVP:肝静脉自由压；GV:胃静脉曲张；HE:肝性脑病;LSM:肝脏硬度测量；MELD:终末期肝病模型；MRE:磁共振弹性成像；NILDA:非侵入性肝病评估；NSBB:非选择性P受体阻滞剂；PH:门静脉高压；PHG:门静脉高压性胃病；PSWE:点剪切波弹性成像；RCT:随机对照试验;SSM:脾脏硬度测量；TE:瞬时弹性成像；TEE:经食管超声心动图；WHVP:肝静脉楔压。
I.指南的目的和范围美国肝病研究学会（AASLD）实践指导旨在整合最佳实践建议，用于识别门静脉高压（PH X预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血（AVH）,以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险。
2007年AASLD发布了关于PH 和食管胃静脉曲张管理的实践指导，2017年AASLD进行了更新，本文再次更新和新增了相关内容。
最新的AASLD实践指导发布以来，国际专家在2021年10月召开的第七届Baveno共识会议中审查了几项重要随机对照试验（RCTs）以及个体患者数据荟萃分析的相关数据。
根据对相关研究的独立审查以及更新的专家共识，当前指导中最主要的变化涉及以下三点：（1）代偿进展期慢性肝病（cACLD）概念的理解，从肝硬化组织学或放射学的诊断要求转变为初始患者的风险分层；（2）通过非侵入性方法识别临床显著性门静脉高压（CSPH）;（3）支持改变模式，建议在发现CSPH时尽早使用非选择性P受体阻滞剂（NSBBs）治疗，以降低肝硬化失代偿的风险。
更新的指导进一步探讨了未来潜在的PH药物治疗方案，阐明预防性使用TIPS在AVH中的作用，讨论了胃（贲门胃底）静脉曲张管理相关的最新数据，并提及了新的主题，如门脉高压性胃病（PHG）以及在进行经食管超声心动图（TEE）和抗肿瘤治疗前的内镜检查。
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肝血流超声参数、vWF-Ag和sCD163对肝硬化的高风险曲张静脉、预后及在抗乙型肝炎病毒治疗中的评估价值研究背景门静脉高压症是肝硬化患者出现严重并发症和导致死亡的最重要
病理生理学基础,因此所有确诊肝硬化的患者都应评估门脉高压的存在和程度,
特别是高风险食管静脉曲张存在及首次出血的风险,寻找能够预测预后的风险因素。
尽管HVPG和胃镜检查被公认为是临床评估门静脉高压和食管曲张静脉的金标准,但两者均是侵入性技术,技术要求高,反复多次复查费用和患者的依从性问题,限制了临床广泛应用。
寻找理想的能够评估门脉高压、高风险食管静脉曲张存在及首次出血、药物治疗对于门脉高压影响的效果的无创检查指标和方法是临床研究的热点。
研究目的1.探讨超声参数门静脉充血指数(PV-CI)、肝静脉减振指数(HV-DI)及超声造影参数如肝静脉到达时间(HVAT)和肝静脉-肝动脉间隔时间(HV-HA)等及外周血vWF-Ag和sCD163水平评估高风险食管曲张静脉和出血以及生存预后的价值。
2.探讨肝脏血流动力学超声参数及外周血vWF-Ag和sCD163能否评估乙肝后肝硬化患者长期抗病毒治疗获得的应答。
资料与方法1.连续收集2012年7月至2014年11月各种病因肝硬化住院患者196例,完成多普勒超声参数PVD、PVV、PV-CI、SVD、SL、HV-DI等检查及超声造影参数HAAT、HVAT、HV-HA、PVAT、PV-HA 等检查,同时抽取所有入院患者和15例健康志愿者外周血用酶联免疫吸附法测
定vWF-Ag和sCD163含量,最后190例患者完成如下研究:1.超声检查后一周内完成胃镜检查明确食管静脉曲张程度,将基线超声各参数和外周血标志物与食管静脉曲张程度作进一步分析;利用AUROC方法筛选出诊断高风险食管静脉曲张准确率高的参数(derivation set实验组),再进一步前瞻性收集80例肝硬化住院患
者(validation set验证组)(2015年2月-2017年8月),进一步验证筛选出的超声或血清学标志物诊断高风险食管静脉曲张的准确性;2.胃镜检查进一步筛检出143例高风险食管静脉曲张患者(全部是中/重度EVs),其中68例无EVH史的患者进行前瞻性随访观察研究,随访观察主要终点事件是食管静脉曲张破裂出血;随访终点时间为2017年12月31日,观察患者首次EVH情况,将基线超声参数和外周血标志物与高风险食管静脉曲张首次出血作进一步分析;3.纳入研究的190例肝硬化患者进行前瞻性随访观察研究(随访观察主要终点事件是患者死亡;随访终点时间为2017年12月31日)了解随访终点患者的生存情况。
将基线超声参数和外周血标志物与患者生存情况作进一步分析。
2.2012年7月至2014年2月期间连续纳入70例乙肝后肝硬化患者完成随访研究,52例患者接受抗病毒治疗,18例患者拒绝抗病毒治疗,所有乙肝后肝硬化患者完成基线肝生化和HBV-DNA检查,并且每三个月复查一次,外周血vWF-Ag和sCD163测定、上述肝脏多普勒超声及超声造影参数在基线和在随访终点时各检测一次,随访时间为12个月。
结果1.中/重度EVs组和无/轻度EVs组之间PVD、PVV、PV-CI、SVD、SL、HV-DI、HVAT、HV-HA、PVAT、PV-HA、vWF-Ag和sCD163差异均具有统计学意义。
HV-DI预测中/重度EV的准确性最高,ROC曲线下面积为0.944,截断值0.65,预测中/重度EV的敏感度、特异度、PPV、NPV和DA分别为82.5%、95.7%、98.3%、64.3%和85.8%。
HV-DI、vWF-Ag和sCD163预测中/重度EVs的准确性均大于80%,ROC曲线下面积均大于0.85。
在验证组队列中,HV-DI截断值0.65预测中/重度EV的准确性仍然最高,ROC曲线下面积为0.920,预测中/重度EVs的敏感度、特异度、PPV、
NPV和DA分别为84.0%、80.0%、87.5%、75.0%和82.5%。
vWF-Ag截断值169.38 U/dl和sCD163截断值64.34 ng/ml预测中/重度EVs 的ROC曲线下面积为0.889和0.907。
HV-DI和sCD163预测中/重度EVs的准确性均大于80%,ROC曲线下面积均大于0.90。
基线HV-DI、vWF-Ag和sCD163预测中/重度EVs首次出血的ROC曲线下面积分别为0.965、0.999和0.971,截断值分别取0.67、182.01U/dl和74.37 ng/ml 预测中/重度EVs首次出血的准确性均大于90%,敏感性和阴性预测值均大于90%。
HV-DI与vWF-Ag和sCD163均分别呈显著正相关(r均>0.7,P均<0.01)。
COX回归分析表明HV-DI、vWF-Ag和血钠水平均为影响肝硬化患者预后的独立危险因素(P均<0.05)。
2.持续抗病毒治疗12个月后,抗病毒治疗组PVD、PV-CI、HV-DI和PV-HA均低于基线值(P均<0.05),PVV高于基线值
(P<0.05);非抗病毒治疗组PV-CI、HV-DI和PV-HA均高于基线值(P均
<0.05),PVV低于基线值,HVAT和HV-HA均短于基线值(P均<0.05)。
抗病毒治疗组外周血vWF-Ag和sCD163水平均较基线值明显降低,差异均有统计学意义(P=0.007,P=0.000);非抗病毒治疗组随访终点时外周血vWF-Ag和sCD163水平均明显高于基线水平,差异均有统计学意义(P=0.000,P=0.013),这
在失代偿期肝硬化中更加显著。
结论1.HV-DI、外周血vWF-Ag和sCD163能有效预测中/重度EVs存在和首次出血,HV-DI与vWF-Ag和sCD163均分别呈显著正相关。
HV-DI、外周血vWF-Ag含量和血清钠是影响肝硬化患者预后的独立危险因素。
2.长期核苷(酸)类抗病毒药物治疗后获得的肝生化及病毒学应答,减轻了肝内血管内皮细胞和肝巨噬细胞功能障碍,可能改善了乙肝后肝硬化门脉高压患者特别
是失代偿期肝硬化患者中的肝脏血流动力学紊乱。