肾内科品管圈
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肾内科品管圈 降低血透过程中病人低血压发生率护理课件
目标值
将血透过程中病人低血压发生率 降低至10%。
目标可行性分析
当前情况
目前血透过程中病人低血压发生率为30%，存在较大的 改善空间。
资源
具备专业的医护团队、先进的医疗设备和充足的医疗资源。
经验与能力
医护人员具备丰富的临床经验和专业技能，有能力实现目 标。
数据分析
通过对历史数据进行分析，发现低血压发生的主要原因包 括血容量不足、药物影响、饮食不当等，针对这些原因制 定相应的改善措施。
根据患者个体差异，调整超滤率设置，避免血容量减少过快。
适当降低透析液温度，减少血管扩张的发生。
03
对策提出与拟定
对策三：规范护理操作流程
1
2
加强护理人员培训，提高穿刺和管路连接等操作 的规范性。
3
强化护理人员对患者病情的观察，及时发现和处 理低血压症状。
05
施与
对策实施
制定详细的护理计划
建立病人档案
04
解析与策定
问题原因分析
原因一：患者自身因素 患者年龄较大，血管弹性差，容易发生低血压。
患者体重增长过快，透析过程中血容量快速增加，导致血压下降。
问题原因分析
原因二：透析治疗因素 透析过程中超滤率设置不当，导致血容量减少过快。
透析液温度过高，导致血管扩张，血压下降。
问题原因分析
原因三：护理操作因素
针对血透过程中低血压发生的原因， 制定针对性的护理计划，包括饮食指 导、运动建议、药物治疗等。
为每位血透病人建立健康档案，记录 血压情况和其他相关指标，以便及时 发现并处理低血压问题。
加强护理人员的培训
对护理人员进行低血压相关知识的培 训，提高护理人员对低血压的认知和 应对能力。
将血透过程中病人低血压发生率 降低至10%。
目标可行性分析
当前情况
目前血透过程中病人低血压发生率为30%，存在较大的 改善空间。
资源
具备专业的医护团队、先进的医疗设备和充足的医疗资源。
经验与能力
医护人员具备丰富的临床经验和专业技能，有能力实现目 标。
数据分析
通过对历史数据进行分析，发现低血压发生的主要原因包 括血容量不足、药物影响、饮食不当等，针对这些原因制 定相应的改善措施。
根据患者个体差异，调整超滤率设置，避免血容量减少过快。
适当降低透析液温度，减少血管扩张的发生。
03
对策提出与拟定
对策三：规范护理操作流程
1
2
加强护理人员培训，提高穿刺和管路连接等操作 的规范性。
3
强化护理人员对患者病情的观察，及时发现和处 理低血压症状。
05
施与
对策实施
制定详细的护理计划
建立病人档案
04
解析与策定
问题原因分析
原因一：患者自身因素 患者年龄较大，血管弹性差，容易发生低血压。
患者体重增长过快，透析过程中血容量快速增加，导致血压下降。
问题原因分析
原因二：透析治疗因素 透析过程中超滤率设置不当，导致血容量减少过快。
透析液温度过高，导致血管扩张，血压下降。
问题原因分析
原因三：护理操作因素
针对血透过程中低血压发生的原因， 制定针对性的护理计划，包括饮食指 导、运动建议、药物治疗等。
为每位血透病人建立健康档案，记录 血压情况和其他相关指标，以便及时 发现并处理低血压问题。
加强护理人员的培训
对护理人员进行低血压相关知识的培 训，提高护理人员对低血压的认知和 应对能力。
《肾内科品管圈》ppt课件
05 总结与展望
总结
品管圈在肾内科的应用效果
01
通过实施品管圈活动，肾内科在医疗质量、护理服务、患者满
意度等方面取得了显著提升。
品管圈对肾内科的贡献
02
品管圈的实施有效解决了肾内科面临的问题，提高了工作效率，
为患者提供了更好的医疗体验。
品管圈实施过程中的经验教训
03
在品管圈实施过程中，我们总结了宝贵的经验教训，为今后的
案例三：优化肾内科护理流程
总结词
通过品管圈活动，肾内科护理流程得到优化，提高了护理效率。
详细描述
针对肾内科护理工作中存在的问题，如操作不规范、交接不清晰等，开展品管圈活动。通过分析现有 流程的不足之处，制定改进方案，如加强培训、完善交接制度等。经过一段时间的实践，肾内科护理 流程得到明显优化，护理质量得到提高，患者的安全得到了更好的保障。
降低医疗成本
优化医疗资源配置，降低医疗成本。
提升病患满意度
通过解决患者就医过程中的问题，提升病患 满意度。
促进医护人员参与管理
激发医护人员的积极性和创造性，让他们参 与定圈名与圈徽
制定章程
根据肾内科的特点和团队文化，为品 管圈选定合适的名称和徽标，增强团 队的凝聚力。
02 品管圈基础知识
品管圈定义
品管圈（Quality Control Circle, QCC）是指同一工作现场的人员自动自发地进行 品质管理活动所组成的小组，这些小组作为全面质量管理中的一种重要工作形式， 可以充分发挥基层员工的力量，改善企业运营，提高工作效率和效益。
品管圈的特点是自主性、自发性、灵活性和持续改进性，它注重团队合作和员工 参与，通过集体智慧和力量来解决存在的问题，提升工作质量。
肾内科品管圈
修订次数： 修订日期： 制定日期：2014.11.25
核定
审核
主办人
类别 管理办法
标准化
作业名称： 口服给药操作规范作业书
一、目的：保证患者安全，正确服用药物。
编号：QCC-2
主办部门： 宿迁市人民医院肾内科病房
二、适用范围：病房所有护理人员
三、作业程序及内容（流程图） 四、附则 1、实施日期：起全面实施。2、修据：本标准根据工作情况随时修订 。
（三）圈徽
（四）圈徽 的 涵 义
▪ 图案中的蚕豆代表肾脏
▪ 蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉 心照护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖 患者。
▪ 红色象征着活力、意志力。
▪ 从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充 满活力。
（五）圈活动特点
▪ 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的 潜能。
口服给药错误原因
口
护
日
服 给
持
巡
药续视
错督关
期
误 例
导 不
心 不
数到到
位位
患 者 及 家 属 因 素
用 药 宣 教 不 到 位
制 度 执 行 不 到 位
士 缺 乏 用 药 相 关 知
记 录 者
识
改善前数据分析
▪ 2014年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对 患者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心 不够，查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护 士缺乏用药的相关知识，患者及家属因素等。
4
64
8
4
团队精
神 自我 犹豫 体会 互助 团结 72
9
80
肾内科品管圈成果汇报护理课件
品管圈活动过程
01
02
总结词：选定主题
详细描述：通过小组讨论，确定品管圈活动的主题为提高肾内科护理服务质量。
总结词：制定计划
详细描述：制定详细的活动计划，包括活动时间、任务分工、进度安排等，确保活动有序进行。
总结词：现状调查
详细描述：通过调查问卷、实地观察、患者反馈等方式，全面了解肾内科护理服务的现状及存在的问题。
通过比较图展示改善前后的差异，使汇报内容更加生动、易于理解。
总结与展望
01
本次品管圈活动历时3个月，通过全体成员的共同努力，完成了预期的目标和任务。
02
在活动中，我们针对肾内科护理中存在的问题，提出了改进措施，并进行了实施和效果评价。
03
通过本次活动，我们提高了护理质量，优化了护理流程，为患者提供了更加优质的护理服务。
总结词
总结词：QCC在护理工作中具有广泛的应用价值，可以提高护理质量、提升护理服务水平、减少不良事件发生、提高患者满意度等。同时，QCC还可以提高护理人员的团队协作能力和个人素质。
THANKS
感谢观看
肾内科品管圈成果汇报护理课件
引言品管圈活动过程成果汇报总结与展望QCC相关理论知识
引言
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过团队的力量，运用各种品质管理工具，解决工作中遇到的问题，以达到提升品质、降低不良率、提高工作效率等目标。
品管圈的特点
自主性、自发性、团队合作、持续改进。
总结词
详细描述
成果汇报
01
02
改善前数据
患者等待时间较长，护理人员工作效率低下，患者满意度较低。
改善后数据
患者等待时间明显缩短，护理人员工作效率显著提高，患者满意度大幅提升。
01
02
总结词：选定主题
详细描述：通过小组讨论，确定品管圈活动的主题为提高肾内科护理服务质量。
总结词：制定计划
详细描述：制定详细的活动计划，包括活动时间、任务分工、进度安排等，确保活动有序进行。
总结词：现状调查
详细描述：通过调查问卷、实地观察、患者反馈等方式，全面了解肾内科护理服务的现状及存在的问题。
通过比较图展示改善前后的差异，使汇报内容更加生动、易于理解。
总结与展望
01
本次品管圈活动历时3个月，通过全体成员的共同努力，完成了预期的目标和任务。
02
在活动中，我们针对肾内科护理中存在的问题，提出了改进措施，并进行了实施和效果评价。
03
通过本次活动，我们提高了护理质量，优化了护理流程，为患者提供了更加优质的护理服务。
总结词
总结词：QCC在护理工作中具有广泛的应用价值，可以提高护理质量、提升护理服务水平、减少不良事件发生、提高患者满意度等。同时，QCC还可以提高护理人员的团队协作能力和个人素质。
THANKS
感谢观看
肾内科品管圈成果汇报护理课件
引言品管圈活动过程成果汇报总结与展望QCC相关理论知识
引言
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过团队的力量，运用各种品质管理工具，解决工作中遇到的问题，以达到提升品质、降低不良率、提高工作效率等目标。
品管圈的特点
自主性、自发性、团队合作、持续改进。
总结词
详细描述
成果汇报
01
02
改善前数据
患者等待时间较长，护理人员工作效率低下，患者满意度较低。
改善后数据
患者等待时间明显缩短，护理人员工作效率显著提高，患者满意度大幅提升。
肾内科品管圈
安全意识淡薄 主动巡视意识欠缺 护士缺乏用药相 关知识
人员
制度
查对制度未落实
外出检查无备忘 核对程序简单
执行医嘱制度未落实 交接班执行不力
对患者督促 病人对
不及时
年轻护
士不信
护士配备不足 任
发药速度过 快，缺乏责 任心
其它
口服给药缺陷
宣教资料不完善 对病人及家属用药知 识宣教不足
宣教方式单一
病人依从性差
团队精神
沟通协调 脑力激荡
改善前 改善后 成长值
操作流程 评估患者 药物准备
发药
协助患者服药
记录
内容
1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位 2.评估患者的服药能力及 给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给 药
1.检查药品质量，保证药品在有效期内 2.双人核对，保证药品与服药单一致，核对内 容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量
实施地点：肾内科病房
1 .利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，
每周1-3次；
2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时
提醒服药；
3.应用交接班备忘表，将未完成的工作记录在提
示本上，交给下一班完成，双方签字确认；
4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对
未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。
神
自我 犹豫 体会 互助
团结
72
9
80
10
1
发掘问
题
放任 注意 提出 思考
求解
48
6
64
8
2
责任感 淡薄 不足 一般 稍强
人员
制度
查对制度未落实
外出检查无备忘 核对程序简单
执行医嘱制度未落实 交接班执行不力
对患者督促 病人对
不及时
年轻护
士不信
护士配备不足 任
发药速度过 快，缺乏责 任心
其它
口服给药缺陷
宣教资料不完善 对病人及家属用药知 识宣教不足
宣教方式单一
病人依从性差
团队精神
沟通协调 脑力激荡
改善前 改善后 成长值
操作流程 评估患者 药物准备
发药
协助患者服药
记录
内容
1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位 2.评估患者的服药能力及 给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给 药
1.检查药品质量，保证药品在有效期内 2.双人核对，保证药品与服药单一致，核对内 容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量
实施地点：肾内科病房
1 .利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，
每周1-3次；
2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时
提醒服药；
3.应用交接班备忘表，将未完成的工作记录在提
示本上，交给下一班完成，双方签字确认；
4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对
未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。
神
自我 犹豫 体会 互助
团结
72
9
80
10
1
发掘问
题
放任 注意 提出 思考
求解
48
6
64
8
2
责任感 淡薄 不足 一般 稍强
肾内科品管圈课件
这些小组作为全面质量管理（Total Quality Management, TQM）小组的一种，通过集体合作、集思广益，灵活运用品管 七大手法，以提高工作效率、改善品质、降低生产成本、提升 员工士气，进而提高整体业绩。
品管圈的起源与发展
起源
品管圈起源于美国，最初是用于 企业内部的品质管理，以提高产 品质量和生产效率。
总结与改进
总结词：总结经验
详细描述：在品管圈活动结束后，对活动进行全面总结，包括活动的成果、存在的问题和不足之处。 基于总结的经验和教训，对品管圈活动进行改进和完善，不断提高品管圈在肾内科的实施效果和质量 。
04
肾内科品管圈的实践案 例
提高肾内科患者满意度
01
02
03
定期收集患者反馈
通过问卷调查、访谈等方 式，定期收集患者对肾内 科服务的满意度评价，了 解患者的需求和期望。
分享最佳实践
鼓励各科室分享各自在医疗服务中的最佳实践和经验，促进知识 共享和经验传承。
参与行业交流活动
积极参加国内外医学会议、学术交流活动等，了解行业最新动态 和前沿技术，推动学科发展。
推广品管圈在医疗领域的应用
制定品管圈应用指南
总结和归纳品管圈在医疗领域的应用经验和方法，制定相应的应用 指南和操作规范。
发展
随着品质管理理念的不断推广和 应用，品管圈逐渐被引入到医疗 领域，以改善医疗服务质量、提 高医疗安全性和效率。
品管圈在医疗领域的应用
提高医疗服务质量
通过品管圈活动，医疗团队可 以共同发现和解决医疗服务中 存在的问题，提高医疗服务质
量。
降低医疗成本
品管圈活动可以帮助医疗团队 优化工作流程、减少浪费、降 低医疗成本。
根据医护人员的工作能力和经验，合理安排排班和分工，确保
品管圈的起源与发展
起源
品管圈起源于美国，最初是用于 企业内部的品质管理，以提高产 品质量和生产效率。
总结与改进
总结词：总结经验
详细描述：在品管圈活动结束后，对活动进行全面总结，包括活动的成果、存在的问题和不足之处。 基于总结的经验和教训，对品管圈活动进行改进和完善，不断提高品管圈在肾内科的实施效果和质量 。
04
肾内科品管圈的实践案 例
提高肾内科患者满意度
01
02
03
定期收集患者反馈
通过问卷调查、访谈等方 式，定期收集患者对肾内 科服务的满意度评价，了 解患者的需求和期望。
分享最佳实践
鼓励各科室分享各自在医疗服务中的最佳实践和经验，促进知识 共享和经验传承。
参与行业交流活动
积极参加国内外医学会议、学术交流活动等，了解行业最新动态 和前沿技术，推动学科发展。
推广品管圈在医疗领域的应用
制定品管圈应用指南
总结和归纳品管圈在医疗领域的应用经验和方法，制定相应的应用 指南和操作规范。
发展
随着品质管理理念的不断推广和 应用，品管圈逐渐被引入到医疗 领域，以改善医疗服务质量、提 高医疗安全性和效率。
品管圈在医疗领域的应用
提高医疗服务质量
通过品管圈活动，医疗团队可 以共同发现和解决医疗服务中 存在的问题，提高医疗服务质
量。
降低医疗成本
品管圈活动可以帮助医疗团队 优化工作流程、减少浪费、降 低医疗成本。
根据医护人员的工作能力和经验，合理安排排班和分工，确保
《肾内科品管圈》ppt课件39页PPT文档
蚕豆圈
库尔勒市第一人民医院·肾内科 活动时间
2019年9月5日至2019年3月25日
圈名：蚕豆圈 成立日期：2019年9月5日
辅导员：于宏达
圈长：葛寒冰
平均年龄：27岁
圈员：梁晶、王惠、余露露、郑佳、王巧、西尼古丽.提力瓦地、 张雅敬
主要工作：针对肾病科护理工作存在的问题，利用品管圈进行 质量改进。
参考文献：
肾脏疾病营养查检得分 肾脏疾病营养查检总分
×100%
蚕豆圈
现状把握
流程图
评估病人
否
住院患者入院宣教 住院患者营养状态评估
若营养不均衡
确定人群
是
住院患者营养状况评估（是否营养不良） 各类提醒资料及标示
加强营养知识的宣教 提高新入职护士对疾病知识的掌握
总结 记录签名
蚕Байду номын сангаас圈
现状把握
查检表
圈
4、慢性肾衰竭病人的饮食现状调查鲁新红，陆潜，汪涛 - 《护理研究》 - 2019 - 摘 要: [目的]了解慢性肾衰竭病人饮食现状,为临床饮食指导提 供依据。[方法]调查52例慢性肾衰竭第4期、第5期病人的营养状况,饮食蛋白质、热量和盐的摄入以及是否曾接受过营养师的指导。[结果]明确诊断 为慢性肾功能不全的时间3.03年±3.60年,仅1人回答曾经接受过营养师的指导。其中营养良好者占82.7%,营养不良者占17.3%;仅有21.2%的人饮食 蛋白质摄入量符合推荐要求,病人饮食中高生物价蛋白质量占总蛋白摄入量的比例仅9.6%的病人符合推荐要求;在饮食热量摄入方面符合推荐要求的 病人仅为21.2%;在饮食盐控制方面42.3%的人自己报告符合推荐要求。[结论]慢性肾衰竭病人的饮食需要专科营养师在饮食营养素结构方面调整和 技巧方面的指导。
库尔勒市第一人民医院·肾内科 活动时间
2019年9月5日至2019年3月25日
圈名：蚕豆圈 成立日期：2019年9月5日
辅导员：于宏达
圈长：葛寒冰
平均年龄：27岁
圈员：梁晶、王惠、余露露、郑佳、王巧、西尼古丽.提力瓦地、 张雅敬
主要工作：针对肾病科护理工作存在的问题，利用品管圈进行 质量改进。
参考文献：
肾脏疾病营养查检得分 肾脏疾病营养查检总分
×100%
蚕豆圈
现状把握
流程图
评估病人
否
住院患者入院宣教 住院患者营养状态评估
若营养不均衡
确定人群
是
住院患者营养状况评估（是否营养不良） 各类提醒资料及标示
加强营养知识的宣教 提高新入职护士对疾病知识的掌握
总结 记录签名
蚕Байду номын сангаас圈
现状把握
查检表
圈
4、慢性肾衰竭病人的饮食现状调查鲁新红，陆潜，汪涛 - 《护理研究》 - 2019 - 摘 要: [目的]了解慢性肾衰竭病人饮食现状,为临床饮食指导提 供依据。[方法]调查52例慢性肾衰竭第4期、第5期病人的营养状况,饮食蛋白质、热量和盐的摄入以及是否曾接受过营养师的指导。[结果]明确诊断 为慢性肾功能不全的时间3.03年±3.60年,仅1人回答曾经接受过营养师的指导。其中营养良好者占82.7%,营养不良者占17.3%;仅有21.2%的人饮食 蛋白质摄入量符合推荐要求,病人饮食中高生物价蛋白质量占总蛋白摄入量的比例仅9.6%的病人符合推荐要求;在饮食热量摄入方面符合推荐要求的 病人仅为21.2%;在饮食盐控制方面42.3%的人自己报告符合推荐要求。[结论]慢性肾衰竭病人的饮食需要专科营养师在饮食营养素结构方面调整和 技巧方面的指导。
《肾内科品管圈》
精选版ppt
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精选版ppt
23
精选版ppt
24
精选版ppt
25
九、效果确认
精选版ppt
26
改善后数据收集
▪ 调查时间: 2015年04月01日—06月10日 ▪ 调查地点: 肾内科 ▪ 调查方式: 自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因 ▪ 调 查 者: 王辰宇、蒋振娇、秦胜敏、秦丹 ▪ 调查次数: 1856次 ▪ 护士发错药次数: 1次 ▪ 患者漏服药次数：16次 ▪ 患者未正确服药：8次 ▪ 患者擅自减药或加药：1次 ▪ 出 错 率: 1.4%
12
四、现 状 把 握
与
开始
医生开具医嘱
主
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关
的
药房发药
工
办公护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
精选版ppt
13
改善前数据收集
调查时间:04月01日—06月10日
调查地点:肾内科病房
调查方式:自制调查记录表，记录 口 服给药缺陷的原因（如右图）、
（二）本期活动主题
精选版ppt
10
（三）选题理由
▪ 对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高 患者满意度；
▪ 对医院：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一；
▪ 对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院 最低期待。
精选版ppt
11
三、活动拟定计划表（甘特图）
精选版ppt
肾内科品管圈活动成果报告
改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
原因
缺陷次数
持续督导不到位 巡视关心不够
48
患者及家属因素
40
用药宣教不到位
26
制度执行不到位
10
护士缺乏用药相关知识
6
百分比
36.94% 30.77% 20.00% 7.69% 4.60%
累计百分比
36.94% 67.71% 87.71% 95.40% 100.00%
改善前柏拉图 Before Reading Global Reading
Unit 6 The Pace of Life
三、活动拟定计划表（甘特图） Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading Supplementary Reading
Before Reading
四、现 状 把 握 Unit 6 The Pace of Life
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Unit 6 The Pace of Life
（四）圈徽 的 涵 义 Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading
七、对策拟定
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Before Reading
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
二、主 题 选 定
Before Reading
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading Supplementary Reading
QCC成立时间：2014年6月 圈名：蚕豆圈 QCC成员（共计8人） 辅导员1人：桓雪莱（由具有一定管理能力的副主任护师担任）
圈长1人：李娟（由具有一定组织能力的主管护师担任）
八、对策实施与检讨
对策一
对策名称
加强安全意识、提高护Un士it 6交接The班P的ace准of确Li性fe
Before Reading
Gl主oba因l R分ead析ing
Detaile护d R士ead安ing全意Af识ter淡Re薄adi、ng 患者Su外ppl出em检ent查ary或Re请adi假ng 后，治疗的执行情况的交接不严格
肾内科品管圈活动成
Before Reading
Global Reading
Unit 6 The Pace of Life
果报告 Detailed Reading After Reading
Supplementary Reading
改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率 活动单位：宿迁市人民医院肾内科 活动时间：2014年6月至2014年11月
小组成员发言：简要介绍自己在临床实践 过程中发现的实际护理问题，提炼主题并 阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列 出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题
（一）选题过程（矩形表）
项目名Be称fore Reading
Global Readin上g 级政Detaile可d行Re性ading 策
Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
80
100.00%
70
90.00%
80.00%
60 70.00%
50
60.00%
40
50.00%
30
40.00%
30.00% 20
20.00%
10
10.00%
• 130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及 家属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占 10例；护士缺乏用药相关知识占6例。
改善前数据分析 Before Reading Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Before Reading Global Reading Detailed Reading
一、圈的介绍
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
成立QCC小组、设定圈名及圈徽
圈员报名
（一）圈的组成
Unit 6 The Pace of Life
识
改善前数据分析 Before Reading Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
• 2014年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患 者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够， 查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用 药的相关知识，患者及家属因素等。
（二）本期活动主题 Before Reading Global Reading Detailed Reading
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（三）选题理由 Before Reading Global Reading Detailed Reading
简单
执行医嘱制度未 落实
交接班执行不力
口服给药缺陷
安全意识淡薄
主动巡视意识欠缺
护士缺乏 用药相关 知识
人员
对患者督 病
促不护及士时配备不人对足
宣教资料不完 善 对病人及家
发药速 年 度过快， 轻
宣教属宣方用教式药不单知足一识
缺乏责 其护它 病人依从
任心
士 性差 不
鱼骨图
信
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改善前：
对策实施
1.安全意识差
负责人：李娟 孙丹丹
2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录 实施高的责任护理 组长担任）
圈员5人 ： 其中主管护师1人，护师2人，护士2人
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（二）圈名的确定过程
事实的隐患事件） 患者漏服药次数：88次 患者未正确服药：26次 患者擅自减药或加药：6次 出 错 率: 5.2%
口服给药错误原因
口
护
日
服 给
持巡
患
药续视 者
错督关 及
期
误 例
导 不
心 不
家 属
数到到 因
位位 素
用 药 宣 教 不 到 位
制 度 执 行 不 到 位
士 缺 乏 用 药 相 关 知
记 录 者
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• 图案中的蚕豆代表肾脏 • 蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉心
照护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。 • 红色象征着活力、意志力。 • 从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充满
活力。
（五）圈活动特点 Before Reading Global Reading Detailed Reading
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与
开始
医生开具医嘱
主
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关 的
药房发药
工
办公护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
改善前数据收集 Before Reading Global Reading Detailed Reading
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蚕 豆 圈
候选圈名 太阳圈（孙丹丹）
第一轮 结果 第二轮 结果
投票
投票
5
2
的
微笑圈（袁柳）
1
形 成
游泳圈（韩婷婷）
1
－
护肾圈（桓雪莱）
1
－ 圈
烛光圈（李娟）
1
名
蚕豆圈（耿立艳）
5
4
的 确
守护圈（卢冰冰）
5
1
定
关爱圈（陈静）
5
1
（三）圈徽 Before Reading Global Reading Detailed Reading
•
=5.2-（5.2 ×87.71%×0.8）
•
≈1.55
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