功能科室院感考核细则
院感考评标准
院感考评标准
都昌县人民医院临床科室院感管理考核标准
分值：150分被考核科室：时间：总分：
2
3
4
麻醉科、手术室院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
6
重症医学科（ICU）院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
7
8
9
新生儿科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
10
血液透析室院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
消毒供应中心院感管理考核标准
总分：150分时间：
总分：
内窥镜室院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
介入室院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
口腔科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
检验科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
感染性疾病科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
产房院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
门诊部、医技部院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：。
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
各临床科室医院感染管理质量考核评分标准
各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订）
消毒供应中心医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）
手术室医院感染管理质量考核标准（2014修订）
产房医院感染管理质量考核标准（2014修订）
新生儿病房医院感染管理质量考核标准（2014修订）
口腔科医院感染管理考核标准（2014修订）
内镜室医院感染管理质量考核标准（2014修订）
检验科医院感染管理质量考核标准（2014修订）
医技科室医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）
注：本标准可应用于超声诊断科、心电检查室、病理科、CT室、放射科、门诊各诊室
药剂科及静配中心医院感染管理质量考核评分标准。
科室院感督查细则
科室院感督查细则一、感染管理制度检查科室是否建立并严格执行感染管理相关制度和流程。
核实科室是否设立感染管理小组，明确成员职责，并确保定期开展感染管理会议。
审查科室感染管理档案，确保记录完整、准确、可追溯。
二、消毒与隔离措施检查科室消毒设备是否齐全，消毒剂是否有效，并按规定使用。
核实诊疗区域、治疗室、处置室等是否按要求进行定期清洁和消毒。
督查隔离措施的执行情况，确保感染患者得到妥善隔离。
三、防护用品使用检查科室防护用品（如口罩、手套、防护服等）是否充足，是否符合标准要求。
核实医务人员是否正确佩戴和使用防护用品，特别是在接触患者血液、体液等污染物质时。
定期检查防护用品的使用记录，确保合规使用。
四、手卫生执行情况督查医务人员手卫生知识的掌握情况，包括正确洗手和手消毒的方法。
检查科室是否配备足够的手卫生设施（如洗手池、速干手消毒剂等），并确保其正常使用。
定期检查手卫生依从性，确保医务人员在诊疗过程中遵循手卫生规范。
五、医疗废物处理检查科室是否建立医疗废物处理流程，确保废物分类收集、正确储存和及时转运。
核实医疗废物容器是否标识清晰，是否存在破损、泄漏等情况。
督查医务人员对医疗废物处理规定的掌握和执行情况。
六、环境卫生监测定期检查科室环境卫生，包括空气、物体表面、地面等的清洁和消毒情况。
核实科室是否定期开展环境卫生监测，并对监测结果进行分析和改进。
检查科室是否建立环境卫生监测记录，确保记录完整、准确。
七、培训与考核记录核实科室是否定期开展感染管理相关培训，确保医务人员掌握感染管理知识和技能。
检查科室是否建立培训考核记录，包括培训内容、时间、参与人员及考核结果等。
定期对医务人员进行感染管理知识考核，确保其掌握情况符合要求。
八、感染事件报告与处置检查科室是否建立感染事件报告制度，确保及时上报、处置感染事件。
核实科室是否对感染事件进行调查分析，查明原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生。
定期对感染事件进行总结分析，提出改进措施和建议，提高科室感染管理水平。
院感工作考核细则
院感工作考核细则标题：院感工作考核细则引言概述：院感工作考核细则是医疗机构制定的一套评估标准和程序，用于评估医疗机构院感工作的质量和效果。
通过建立科学合理的考核细则，可以促进医疗机构院感工作的规范化和专业化，提高医疗质量，保障患者安全。
一、院感工作考核细则的制定1.1 确定考核指标：制定院感工作考核细则首先需要确定考核指标，包括院感工作的各个方面，如感染控制、手卫生、环境清洁等。
1.2 制定考核标准：根据考核指标，制定相应的考核标准，明确每一个指标的评分标准和评定方法，确保考核的客观性和公正性。
1.3 完善考核流程：建立院感工作考核的流程和程序，包括考核的时间节点、责任部门、考核人员等，确保考核工作的有序进行。
二、院感工作考核内容2.1 感染控制：评估医疗机构的感染控制措施是否科学有效，包括医院感染率、感染控制培训等。
2.2 手卫生：评估医疗机构的手卫生制度是否健全，包括医护人员手卫生操作规范、手卫生设施配备等。
2.3 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁管理是否到位，包括医疗设施的清洁消毒、医疗废物处理等。
三、院感工作考核方法3.1 定量评估：采用定量评估方法，通过数据统计和分析，评估医疗机构院感工作的具体指标和水平，客观反映院感工作的实际情况。
3.2 定性评估：采用定性评估方法，通过实地考察和访谈，评估医疗机构院感工作的管理制度和执行情况，发现问题和改进空间。
3.3 综合评估：综合定量和定性评估结果，对医疗机构的院感工作进行综合评定，提出改进建议和措施。
四、院感工作考核结果运用4.1 改进管理：根据考核结果，及时调整医疗机构的院感工作管理措施和制度，弥补不足，提高工作效率。
4.2 激励奖惩：根据考核结果，对院感工作表现突出的医疗机构或者个人进行激励和奖励，对表现不佳的进行惩罚和纠正。
4.3 提升质量：通过不断的院感工作考核和改进，提升医疗机构的服务质量和患者安全水平，建立良好的医疗质量保障体系。
门诊科室医院感染管理质量考核标准
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。
11、根据日常工作量合理使用手卫生消毒剂。2分
低于日常使用量的40%扣2分。
12、工作人员知晓手卫生相关知识。2分
随机抽查回答不扣1-分
个人防护
13、标准预防措施的落实情况
发现问题扣1-3分
14、预防职业暴露和职业暴露后处理
门诊科室医院感染管理质量考核标准
项目
分值65分
扣分方法
合理使用抗生素
1、门诊病人抗菌药物处方比例不超过20%。
每超过指标1个百分点扣1分，扣完5分为止。
门诊
感染
管理
情
2、湿化瓶和无菌用水每日更换、吸痰器止血带等物品用后消毒，清洁存放。5分
使用后物品未消毒或消毒不当扣1分。
3、各诊室整洁每日紫外线消毒有记录。4分
各项存在问题扣1分，医疗废物包装不当造成运送人员锐器扎伤扣3分，
房间脏乱扣2分。无消毒记录扣1分
4、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。4分
消毒液浓度不准确扣2分，未掌握配置方法扣2分
5、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
6、启封、抽出的溶液、物品有开启时间及用途签名符合要求。5分
不会处理或处理不当扣3分
15、配备口罩、帽子、手套、隔离衣等防护用品，取用方便。
防护用品缺一样扣1分，扣完5分为止。不能便捷取用扣1分
医疗
废物
管理
16、医疗垃圾检查分类保管（每日清理）、转运处理情况。
17、医疗垃圾和生活垃圾分开处理正确。与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。
医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。
因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。
本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。
二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。
2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。
3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。
4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。
三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。
2.考核频率：每个月进行一次考核。
四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。
2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。
3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。
4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。
五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。
2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。
六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。
2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。
3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。
4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。
七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。
临床科室院感考核细则月检查表(一级质控)
看
分
检查情况 扣分
整改措施
Hale Waihona Puke 4.有院感质量考核与记录，能体现持续改进。
1.布局合理，标识清楚。
环境管理
10分
2.治疗室、换药室、注射室、处置室清洁整齐，空气新鲜，每天 进行空气消毒，有记录。
3.各种物体（日常用品）表面每天湿式清洁，遇污染时及时清洁 与消毒，有记录。
查看消毒登 查看资 记 本，未
料
消毒扣1
1分；其 他一处不 合要求扣 0.5分，
置0.2%含氯消毒剂200ml，每周更换一次，瓶外标明消毒时
间及责任人。
8.体温计一人一用一消毒，用后用75%的酒精或500mg/L含 氯消毒剂浸泡30分钟，干燥保存;盛装体温表的容器每周消
毒一次，消毒液每天更换一次。
9.一次性使用的医疗用品证件齐全，且一次性使用。一次 性使用的医疗器械、器具一次性使用；严格执行一人一针
现场查 分，其他一
看 处不合要求
扣0.5分
手卫生管理符合要求：医务人员知晓洗手知识（洗手方法、洗手
操作规程 手卫生
15分
时刻）洗手池配备洗手设施（洗手图示、洗手液、干手纸巾、生 活垃圾桶），治疗车、诊疗区配备快速手消毒剂，使用中的手消 毒剂标明开启时间及截止时间、开启人姓名，在规定时间内使用
。
一人未执行
一管一带一消毒。
1.医疗废物有专人管理，院内专人转运。
无专人管
2.医废暂存处选址合理，警示标识明显，包装容器符合要
理，未正
医疗废物 15 管理 分
求。 3.医疗废物分类收集，医疗废物与生活垃圾分开存放，放 置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器盒收集， 4.医疗废物交接记录规范，实行双签名，交接登记资料齐
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3分
二、控制院内感染各专科工作（60分）
1、各操作室均保持清洁、整齐，每日用紫外线灯消毒空气30分钟-1小时并有记录，紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格。
一处未做到扣4分
16分
2、放射科CT治疗室按要求规范，季度检菌一次。
未做到扣4分
4分
3、放射科使用的吸引器、氧气湿化瓶定期消毒并有标识，干燥保存处于备用状态。
未及时消毒、无标识扣6分
6分
4、所有用品用后均应及时清洗、消毒。
未做到扣4分
4分
5、B超室、心电图室环境整洁，诊查床的床单每日更换，为感染性病人诊查后或被污染后及时更换。
未清洁扣5分，未消毒扣5分
10分
6、B超室凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，平时保持室内定时通风、换气。
未消毒扣4分
2分
3、洗手正确性达到≥95%，依从性达到≥95%。
未达到扣2分
4分
四、医疗废物管理（5分）
1、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。
一处未做到扣2分
2分
2、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。
未做到扣2分
2分
3、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。
一处未做到扣1分
缺1项扣1分，迟一天扣1分，一项未做到口1分。
Hale Waihona Puke 8分2、有院感监控小组，成员分工明确。
无监控小组、成员分工不明确扣2分，一人不知晓扣2分。
2分
3、监控小组年初有活动计划，定期召开小组会议，会议有记录。
小组无活动计划扣1分，无记录扣1分，内容不全缺一项扣1分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题）
4分
7、生活垃圾与医疗垃圾分开，并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记，锐器入锐器盒并有开启时间。
一处未做扣4分。
16分
三、手卫生（10分）
1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）
一处未做扣2分
4分
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。
未掌握扣2分
仁爱医院2015年院感考核细则
（放射科、功能科、B超室、体检科、处置室）
百分制
考核项目
考核内容
扣分标准
占分
一、科室院感监控小组监控情况
（25分）
1、控制院内感染质控盒内文件齐全。每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每月20-25日将自查结果向院感办反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。自查表与自查反馈表内容相符。
4分
4、定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。
无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。
8分
5、提问院感相关基础知识，对职业暴露的处理程序清楚，发生职业暴露后能及时上报。
一项回答不上扣1分