儿科惊厥诊疗常规
小儿惊厥的处理
小儿惊厥的急诊处理一、惊厥的急救程序惊厥是儿科常见急症 ,发生次数与持续时间与病情直接相关 ,惊厥频繁、持续时间长 ,并发症多 ,后遗症也严重 ,故迅速控制惊厥至关重要(尤其是惊厥持续状态) 。
遇到惊厥患儿 ,在简要询问病史和查体的同时首先要进行抗惊厥处理。
1. 保持气道通畅取平卧位 ,头偏向一侧 ,用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间 ,以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤;牙关紧闭时切勿强行撬开。
吸净口鼻腔分泌物及呕吐物 ,避免误吸窒息。
2 .控制惊厥发作（1）针刺或按压人中、合谷 ,高热配合曲池、十宣等穴。
（2）迅速使用止惊剂。
首选给药方便、作用快、对呼吸和循环功能影响较小的药物 ,用 5 %水合氯醛 ,每次 1.0～1.2 ml/ kg ,保留灌肠。
灌肠后继续抽搐者可选用苯巴比妥钠(鲁米钠) ,每次 5～8 mg/ kg ,肌肉注射;或安定(地西泮) ,每次 0.3～0.5 mg/ kg ,缓慢静脉注射（每分钟1~2mg）或灌肠。
婴儿每次最大剂量 2 mg ,幼儿每次不超过 5 mg ,较大儿童每次最大剂量 10 mg。
3. 吸氧对有呼吸困难者 ,尤其是喉痉挛发作停止的发绀患儿可及时吸氧 ,以减轻脑缺氧。
4 .开通静脉通道有颅高压或惊厥持续状态者 ,多并发脑水肿。
因此 ,只有适当应用脱水剂 ,降低颅内压才能有效控制惊厥 ,同时防止脑疝发生。
用 20 %甘露醇快速静脉推注 ,剂量为每次 2.5～5.0 ml/ kg。
5. 热惊厥患儿应立即给予物理或药物降温。
二、惊厥评估询问病史的重点是: (1)此次发生惊厥的可能诱因 ,如发热、脑外伤、中毒、药物过量、突然停抗癫痫药等; (2)既往有无惊厥发作史及发作次数; (3)出生时有无围生期窒息史; (4)家族中有无癫痫、热性惊厥、遗传和代谢性疾病患者; (5)是否及时添加辅食 ,补充维生素D等。
体检时注意: (1)惊厥是全身性还是局灶性发作 ,是否对称 ,有无定位体征 ,惊厥持续时间; (2)惊厥停止后意识状态、瞳孔大小、对光反射、体温、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等; (3)呼吸、心率、血压等生命体征;(4)注意营养状态 ,发育情况 ,有无皮疹及瘀斑、瘀点 ,婴幼儿应检查前囟张力 ,有无局部感染灶。
惊厥持续状态诊疗指南
惊厥持续状态诊疗指南【概述】惊厥持续状态指一次惊厥发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。
约85%发生在5岁以内。
表现各种各样，分类有所差异。
一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。
惊厥性癫痫持续状态：发作时以全身或局部肌肉抽搐为主。
根据发作形式可分为①全身强直－阵挛持续状态或称大发作持续状态；②阵挛性癫痫持续状态；③强直性癫痫持续状态；④肌阵挛持续状态；⑤部分性发作持续状态,也称为持续性部分性癫痫。
新生儿惊厥持续状态病因多种多样，死亡率较高、存活者后遗症较多，临床表现大多不典型，常呈"轻微"抽动、呼吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常由一个肢体游移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群。
某些重症新生儿在ICU抢救期间，可能会因使用呼吸机等原因应用肌松剂，此时惊厥的临床表现不明显，甚至缺乏，需经脑电图监测方能诊断。
非惊厥性癫痫持续状态：以意识障碍和(或)精神行为异常为主要表现，可为癫痫的首发症状。
常见以下两类：①复杂部分性癫痫持续状态，临床表现为不同程度的意识障碍，凝视、语言中止、自动症和各种精神症状。
常有面部阵挛或抽动，亦可进展为全身性惊厥发作。
可持续数小时、数日甚至数月，中间可有波动。
脑电图异常电活动常见于颞区、额区或枕区。
②失神癫痫持续状态：多见于10岁以内患儿。
发作时呈不同程度的持续性朦胧状态或仅有思维和反应变慢，严重意识混浊时则缄默不语、少动、定向力丧失，感觉、思维、记忆、认知等均有障碍，可有各种自动症表现，发作后不能回忆。
持续数小时、数日、数月不等，可能被误诊为精神障碍类疾病。
可进展为全身惊厥性发作。
发作时脑电图呈持续性双侧同步对称的3HZ棘慢波(典型失神，长时间发作后波率可稍慢)或持续弥漫性高波幅1~4HZ不规则棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。
【病史要点】1.仔细询问病史和体检尤为重要。
应注意病儿是否有发热，发作前有无精神症状，意识改变程度。
热性惊厥诊疗指南
热性惊厥诊疗指南【概述】热性惊厥( Febrile Seizures, FS )是小儿时期最常见的惊厥病因，儿童期患病率2%~5%，在小儿各类惊厥中占30%。
热性惊厥的发作与颅外发热性疾病中体温骤然升高有关,70%以上的热性惊厥发生于上呼吸道感染初期。
目前热性惊厥的定义尚未完全统一，一般认为3个月~5岁的婴幼儿(常见发病年龄为6个月~3岁，高峰年龄为生后18个月，)，体温在38℃以上时突然出现惊厥，并排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病，既往无热惊厥史者，可诊断为FS。
大多数FS的临床经过及预后良好，大约30％~40％的患儿可出现FS复发，严重的FS(如热性惊厥持续状态)也可引起不同程度的脑损伤，导致脑组织水肿、海马硬化萎缩及神经元变性坏死等，与日后情感行为异常、学习困难、智能发育落后及颞叶癫痫等存在一定的联系。
每例FS患儿复发情况变化很大，取决于遗传和环境因素(如反复感染高热)的相互作用。
大多研究认为FS复发的危险因素有：①有FS或癫痫家族史；②首次FS的年龄<18个月；③低热出现惊厥；④发热早期出现惊厥。
发生FS持续状态的危险因素包括：①首次FS年龄小；②首次FS为部分复FS持续时间长，FS性发作；③有癫痫家族史。
如果首次．发往往持续时问也长。
部分FS患儿可能继发癫痫，尤其是具有以下危险因素者：①复杂性热性惊厥；②有癫痫家族史；③惊厥发作前已经有运动智能发育落后。
具有的危险因素越多，FS复发或继发癫痫的可能性越大。
【病史要点】1、发热初期(常在发热24小时内)体温骤升时突然出现的急性惊厥发作。
2、初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作形式、持续时间、一次热程中的惊厥次数及惊厥发作后表现。
3、复发者应询问复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间。
4、是否伴有头痛、呕吐、持续意识障碍、肢体活动障碍等脑病症状。
5、伴随感染(如上呼吸道感染、腹泻、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情况。
6、有无围生期脑损伤、有无颅内感染及外伤史，有无智力、运动发育的障碍。
热性惊厥症状诊疗常规
热性惊厥症状诊疗常规【临床表现】(一)发热癫痫经常是热性疾病的首发症状。
(二)癫痫1．全身性强直一阵挛性发作是最常见的类型(1)在急性发热高峰时发生。
(2)先哭泣一声，继而意识丧失。
(3)强直阶段1)肌紧张。
2)可能和窒息及尿失禁有关。
3)惊厥有自限性．持续仅几分钟。
2．其它癫痫类型直凝视，无力，无先发强直的反射动作。
【病因及主要病理生理改变】(一)病因学常见的儿童感染：上呼吸道感染，中耳炎，玫瑰疹，消化道感染．志贺氏胃肠炎。
(二)病理生理学改变1．3个月至5岁时的发热易导致惊厥(1)无颅内感染征象及其他明确的原因。
(2)平均发病年龄为18～22月。
(3)以往有非热性惊厥发作的患儿应排除。
2．是小儿最常见的惊厥原因。
3．常在正常儿童发生。
4．以下情况发生率增高(1)有神经系统疾病的儿童。
(2)男性。
5．分型(1)简单热性惊厥1)短暂、自限制发作，<10～15分钟，自然缓解。
2)全身性发作，无局部中枢神经系统发作的表现。
(2)复杂性热性惊厥1)发作时间超过15分钟。
2)局部表现可能较明显。
3)24小时内有超过1次的发作。
6．第一次热性惊厥的危险因素(1)高体温。
(2)家族热性惊厥史。
(3)父母发现患儿发育迟缓。
(4)血钠水平低。
7．复发的危险(1)出现在30％的患儿；(2)早期出现；(3)有家族热性惊厥史；(4)使用苯巴比妥及丙戊酸钠可使发作频率降低，这些药物在急诊无需使用；(5)没有行为、智力测试的改变；(6)小于5％的患儿将发展成为一种癫痫性疾病。
【院前急救】l．保护气道。
2．给氧。
3．如需要行呼吸支持治疗。
4．当癫痫正发作时防止患儿受伤。
5．超量使用苯唑安定时将发生呼吸抑制和窒息。
6．简单热性惊厥是自限性的，无需抗癫痫治疗。
【急诊检查】(一)基本检查1．最重要的是临床检查。
2．详细的病史及查体可帮助明确诊断并排除其他病因。
(1)感染性疾病的症状；(2)使用药物治疗；(3)外伤；(4)发育水平；(5)热性惊厥及癫痫的家族史；(6)对惊厥详尽的描述；(7)假性脑膜炎的表现，紧张且突出的前额部；(8)肌肉力量或张力异常或局部差异。
惊厥的诊断提示及治疗措施
惊厥的诊断提示及治疗措施惊厥（convulsions）是由多种病因引起的脑运动神经元异常放电，致使肌肉抽动，并常伴意识障碍的暂时性脑功能障碍的临床综合征。
抽动多为全身性。
4%～5%的小儿至少发生过1次惊厥，5岁以下尤为多见。
【诊断提示】1.病因注意有无发热、外伤史，家族癫痛史，季节特点及出生前和围生期病史，生长发育史，或误服毒物、药物史等；并了解惊厥发作的类型、持续时间、意识状态及伴随症状等。
不同年龄惊厥的病因有所不同：①新生儿期：生后3d 内常见产伤、窒息、低血糖、缺氧缺血性脑病、颅内出血、低钙血症；4d后常见低钙血症、低血镁症、高胆红素血症、败血症、破伤风、颅脑畸形等。
②婴儿期：以低钙血症、脑膜炎、高热惊厥、癫痛（婴儿痉挛症）、脑损伤后遗症、脑发育畸形等多见。
③幼儿期：以高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、癫痫等多见。
④学龄期：以癫疴、颅内感染、中毒性脑病、脑瘤、脑脱髓鞘病变多见。
2.体格检查除一般体格检查及呼吸、心率、心律、血压等生命体征外，应观察抽搐的形式及惊厥时的意识状态。
还应注意皮肤有无出血点、皮疹及异常色素、感染灶等，以及神经系统体征、脑膜刺激征、颅内高压征、眼底改变、瞳孔变化等。
3.实验室检查除血、尿、便常规检查外，根据需要选择性地做肝肾功能、血生化、血糖、血培养、脑电图检查，必要时做诱发试验和24h动态脑电图和视频脑电图。
疑颅内感染时查脑脊液，必要时做X线片、CT、MRI检查。
【治疗措施】小儿惊厥需紧急救治如下。
1.惊厥发作时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧并备好气管插管；体温高者用退热药或物理降温，开辟静脉通道。
2.抗惊厥治疗地西泮0.3～0.5mg/min注射速度，一般5mg/次，最大剂量10mg，缓慢静注，1～3min即可生效，必要时15min后重复1次。
苯巴比妥5～10mg/（kg·次），肌注，是长效止惊药物。
苯妥英钠1次负荷量为15～25mg/kg，溶于0.9%生理盐水滴注。
2022新生儿惊厥临床管理专家共识全文
2022新生儿惊厥临床管理专家共识（全文）摘要新生儿惊厥的病死率逐渐降｛氐，但远期不良结局的发生率仍然较高。
新生儿脑电生理监测的普及显著提高了新生儿惊厥的诊断率和正确率。
由于缺乏循证医学依据支持，有关惊厥诊断、严重度评估、何时启动抗惊厥药物治疗以及如何停药在现有指南中存在差异。
中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会组织新生儿科专家在复习国内外相关文献的基础上，制定了〃新生儿惊厥临床管理专家共识（2022版）'，为临床上新生儿惊厥评估、监测及治疗建立相对的实践标准。
惊厥是新生儿神经功能障碍最常见的临床表现，发病率为（1~5 ） %。
脑电生理监测是新生儿惊厥诊断的金标准（即脑电波形态改变或位置跨头部区域转移的异常脑电图模式，振幅＞2 μV且持续时间≥10 s ）,提高了新生儿惊厥诊断的正确率。
超过80%的新生儿惊厥为症状性，存在可识别的病因。
新生儿惊厥性疾病的病死率由原来的40%降低到约20% ,但神经发育不良的结局如脑瘫、智力障碍、发育行为异常、继发性癫痫等发生率并没有显著降低。
世界卫生组织和很多机构均制定了新生儿惊厥临床管理指南和诊疗方案。
在综合回顾国内外相关文献和指南基础上，中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会组织新生儿专家制定〃新生儿惊厥管理专家共识（2022版y （简称本共识），旨在规范建立新生儿惊厥评估、监测及治疗，有利于惊厥发作新生儿及时获得持续和最佳的管理。
本共识适用于新生儿重症监护病房和普通新生儿病房的新生儿，可供儿科尤其是新生儿科医生和护理人员、儿童神经科医生使用。
一、新生儿惊厥管理目标新生儿惊厥管理的总体目标是早期正确诊断新生儿惊厥，并且根据病因和惊厥负荷合理选择抗惊厥药物。
尽可能在不增加药物不良反应情况下控制惊厥，从而改善远期预后。
急性症状性惊厥治疗的目标是在积极病因治疗的同时完全控制所有电临床发作（有临床发作同时存在脑电图异常放电）和单纯电发作（无临床发作仅脑电图异常放电\脑发育畸形导致的惊厥发作或新生儿癫痫和癫痫综合征的治疗目标是尽可能减少惊厥负荷，即单位时间内惊厥发生的次数或惊厥发作累积时间占总监测时间的百分比。
小儿惊厥诊断思路及处理
急症处理的目的是防止脑损伤，减少后遗症，减少以后的严重癫痫发 作和偏瘫，解除长时间惊厥引起的颅内高压、代谢性和生理性紊乱。
一般治疗
• 体位 • 吸氧 • 气道通畅 • 防止舌咬伤、坠床等 • 如频繁惊厥，脱水剂减轻脑水肿 • 降温 • 抗感染 • 完善相关检查
应用原则
• 由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50 h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮 革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯 巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；
• 大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。
地西泮（安定）
➢ 剂量：0.25～0.5mg/kg/t，iv 或0.5mg/kg/ t灌肠，最 大量10mg
单纯型
<15min，自限性 1次病程仅发作1次 全面强直-阵挛发作 无 无
复杂型
>15min 1次病程中反复发作 局造性发作 有 有（偏瘫或嗜睡）
热性惊厥
热性惊厥分型的意义——癫痫
单纯性热性惊厥患者癫痫的发生率：2％ 复杂性热性惊厥患者癫痫的发生率：5～30％
腹泻相关性惊厥
• 婴幼儿较多见 • 可发生在腹泻前或后 • 非细菌性腹泻 • 与腹泻的并发症无关 • 可呈簇状发作 • 一般情况良好 • CSF正常
5~10倍 ➢ 副作用：嗜睡、乏力， iv过快对心血管和呼吸系统有抑制作用
咪唑安定
➢ 剂量：负荷量 0.05～0.3mg/kg/t，iv ➢ 起效：起效快，维持时间1～5h;因维持时间短，必要时可按1-2ug/kg/min静
➢ 生理：御寒 ➢ 病理：感染、输血、输液； ➢ 致热原→丘脑下部体温调节中枢→交感神经→皮肤毛细血管收缩
热性惊厥诊疗指南(最新)
第五节热性惊厥【ICD-10 编码】R 56.0【定义】为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期（ 3 个月至 6 岁）。
惊厥大多在发热性疾病初期，70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关，少数伴发于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期。
惊厥多于发热24 小时内、体温骤然上升时发生。
【病因】高热引起惊厥的机制可能与下面 3 个因素有关:1. 发热使中枢神经系统处于过度兴奋状态，使脑细胞对内外环境的各种刺激的敏感度增高。
2. 发热可使神经元代谢率增高，耗氧量增高，糖代谢增高，使脑细胞功能紊乱，导致异常放电，引起惊厥。
3. 发热惊厥有特异性遗传倾向，为单一基因的常染色体显性遗传，子代为杂合子，可遗传。
【诊断要点】1. 症状与体征：热性惊厥分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。
(1) 单纯型热性惊厥：约占热性惊厥80%。
①初次发作在 6 个月至3 岁之间，末次发作多数不超过 4 岁；②大多数惊厥发生在38.5℃以上、在高热24 小时内；③同一热程中仅发作 1 次；④惊厥发作形式主要为全身性发作；⑤发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10 分钟；⑥发作后意识较快恢复，发作后无神经系统阳性体征；⑦惊厥发作10 天后脑电图无异常。
⑧总发作次数不超过 5 次。
(2) 复杂型热性惊厥：约占热性惊厥20%。
①可见于任何年龄；②38℃以下也可发作；③同一热程中可发作 2 次或以上；④惊厥发作较长，可达15 分钟以上；⑤发作形式可为全身性，也可为局限性；⑥发作后神经系统可遗留不同程度异常体征；⑦总发作次数大于 5 次。
(3) 简单型热性惊厥和复杂型热性惊厥明确诊断前，需排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常；既往若有热性惊厥史更支持本病诊断。
2.辅助检查(1)常规检查血常规、大便常规、尿液分析，快速C反应蛋白（CRP）、心电图、胸片等(2)临床需排除电解质紊乱、代谢紊乱,可行血气分析、血电解质、血生化、血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遗传代谢病筛查（尿有机酸分析、血氨基酸分析、酰基肉碱等）检查。
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儿科惊厥诊疗常规
惊厥是指四肢，躯干与颜面骨骼肌非自主的强直与阵挛性抽搐，并引起关节运动，常为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。
发作时的脑电图可有异常或正常。
临床表现
惊厥发作前少数可有先兆。
如在问诊或体检时，见到下列临床征象的任何一项，应警惕惊厥的发作：极度烦躁或不时“惊跳”、精神紧张，神情惊恐，四肢肌张力突然增加，呼吸突然急促、暂停或不规律、体温骤升、面色剧变等。
惊厥大多数为突然发作。
惊厥发作的典型临床表现是意识突然丧失，同时急骤发生全身性或局限性、强直性或阵挛性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有双眼上翻、凝视或斜视。
由于喉痉挛，气道不畅，可有屏气甚至青紫：部分患儿大小便失禁。
低钙血症惊厥时，患儿可意识清楚。
发作时间
可由数秒至数分钟，严重者反复多次发作，甚至呈持续状态，惊厥止后多入睡。
常见的惊厥的发作形式有以下几种：
（1）强直-阵挛发作：突然意识丧失，肌肉剧烈强直收缩，呼吸暂停和青紫，持续1～2分钟后转入阵挛期，肢体有节律抽动，数分钟后逐渐减慢、停止；
（2）强直性发作：意识丧失肌肉强烈收缩并维持某种姿势片刻；
（3）阵挛性发作：意识丧失，面部或肢体肌肉节律性反复抽动
（4）肌阵挛发作：意识丧失，全身或某组肌肉突然快速有力收缩，出现突然有力低头弯腰、摔倒或后仰；
（5）限局性运动发作：意识丧失，为躯体某个部位抽动、常可泛为全身强直-阵挛发作。
但在新生儿期，惊厥表现很不典型，呈全身性抽搐者不多，常表现为呼吸节律不整或暂停、阵发性青紫或苍白，两眼凝视、
眼球镇颤、眼脸颤动或吸吮、咀嚼动作等。
由于幅度轻微，易被忽视。
惊厥持续状态指惊厥持续30分钟以上或反复发作超过30分钟，发作间期伴意识不清，其表现多为强直性-阵挛性抽搐。
85%患儿发生在5岁以内。
惊厥持续状态若不及时抢救，其后果严重，可致永久性脑损害，或因生命功能衰竭和严重并发症而死亡。
诊断
小儿惊厥的诊断应着重寻找病因。
在进行紧急止惊处理后，必须详细地搜集病史、仔细检查（包括神经系统检查、实验室检查、特殊检查），综合分析，尽早明确病因，以便针对病因行特殊治疗和判断预后。
治疗
惊厥是急诊症状，必须立即紧急处理，其治疗原则为：
（1）及时控制发作，防治脑损伤，减少后遗症；
（2）维持生命功能；
（3）积极寻找病因，针对病因治疗；
（4）防止复发。
1.惊厥急救处理
（1）常规处理
1）患儿平卧，头转向一侧，防止窒息及误吸。
2）保持气道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。
3）有效给氧，尽快建立静脉通路。
4）减少对患儿刺激，保持安静，不要强行置压舌板于齿间，做好安全防护，防止碰伤、摔伤
（2）体温过高时采取降温措施，对于窒息或呼吸不规则者宜人工呼吸或紧急气管插管。
（3）抗惊厥治疗指压或针刺人中、合谷、眶上、涌泉、十宣等穴位。
2.惊厥持续状态抢救原则：
（1）选择作用快、强有力的抗惊厥药物，及时控制发作，先用地西泮，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用水合氯醛，均无效者气管插管后
全身麻醉。
尽可能单药足量，先缓慢静注一次负荷量后维持，不宜过度稀释。
所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择。
（2）维持生命功能，防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道通畅、吸氧。
（3）积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。
应用抗惊厥药强调及时快速，尽量用药，如只用一种时，剂量可偏大，一般两种药物如长效与短效药物联合应用以迅速止惊，防止复发。
为防止抗惊厥药物对中枢神经系统的抑制作用，应同时作好器官插管的必要准备。