护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
非计划拔管不良事件案例
非计划拔管不良事件案例Non-planned extubation (NPE) is a serious and potentially life-threatening event that occurs when a patient's endotracheal tube is removed accidentally or unintentionally. 非计划拔管（NPE）是一个严重的、可能危及生命的事件，当患者的气管导管意外或无意间被拔除时发生。
NPE can lead to hypoxia, aspiration, or airway trauma, and it is associated with increased morbidity and mortality among critically ill patients. 非计划拔管可能导致缺氧、误吸或气道创伤，并且与重症患者的发病率和死亡率增加有关。
There are several factors that may contribute to non-planned extubation, including inadequate sedation, inadequate staffing, and inadequate communication among the healthcare team. 有几个因素可能导致非计划拔管，包括镇静不足、人员不足和医疗团队间沟通不足。
In some cases, the patient may become agitated or combative, leading to accidental extubation, while in other cases, equipment failure or disconnection may result in NPE. 在某些情况下，患者可能会变得焦躁或好斗，导致意外拔管，而在其他情况下，设备故障或脱开可能会导致非计划拔管。
1例非计划拔管护理不良事件分析
【PPT】1例非计划拔管护理不良事件分析
非计划性拔管是临床风险管理不可忽视的重点问题之一，对患者不但可能造成损伤，增加插管机率及院内感染的机率，增加住院费用，延长住院时间，延误治疗甚至造成死亡，还对护理人员自信心及工作的积极性造成打击，增加心理压力，导致医护关系及护患关系紧张。
本PPT就1例非计划拔管不良事件，采用鱼骨图分析法，层次清晰、直观的从人、法、环、料四个方面分析原因，对存在的问题和原因进行归纳分析，提出整改措施。
搜索相关文献资料及专利，寻找新型材质胃管及新型固定方法。
在工作中不断寻求方法，利用现有的材料，有效的减少导管护理中的盲目性和被动性。
主动关心体贴患者及家属，让其感到被理解和尊重；与患者及家属建立和谐、友好的人际关系，有效沟通，将非计划性拔管率降到最低限度，提高管路护理质量，提升服务满意度。
护理不良事件案例分析—胃管意外拔除
护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。
总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。
【事件案例一】L患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。
医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。
患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。
2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。
护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。
医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mmllg,协助患者取舒适卧位。
医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。
3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。
(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。
(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。
【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。
非计划性拔管演练脚本
非计划性拔管应急演练演练目的：意外拔（脱）管是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括护理人员操作不当所致的拔管。
意外拔（脱）管在ICU属于严重的不良事件，尤其是气管插管意外拔管，其发生率为0.3%~14%，为增强护理人员防范意识，提高应急处理能力，进行本次演练。
演练背景：重症医学科XXXX年XX月XX日，发生1列非计划性气管插管拔管事件。
值班护士张某红和王某霞在给病人翻身时演练步骤：重医学科病房 ICU 2床 12:30护士张某红和护士王某霞在给病人翻身时，发现呼吸机提示高危报警，查看患者，发现患者气管插管脱出，护士张某红立即将患者头偏向一侧，给于吸痰护理。
护士王某霞呼叫护士李某国：“通知赵医生，科主任、护士长，2床气管插管脱出。
”立即为患者测量血压，准备呼吸气囊辅助呼吸。
责任护士张某红：转到头位，卸掉床头，双“EC”手法开放气道，呼吸气囊辅助呼吸。
护士李某国：推急救柜和气管插管箱到2床。
赵医生到达责任护士向医生汇报病情：责任护士张某红：赵医生，我们在为2床患者翻身时，不慎让将气管插管脱出，现患者心率135次/分血氧饱和度为75%。
赵医生：查看患者情况，口唇发绀，呼吸困难，皮肤粘膜青紫、SPO2下降，经过重新评估后需再次插管，下达插管口头医嘱。
护士李某国：复诵一遍，确认无误，准备用物，协助医生插管。
在赵医生插管过程中，下达血气分析医嘱。
护士王某霞：复诵一遍，确认无误，采集动脉血气分析。
护士王某霞:将患者采集血气分析结果汇报医生PH:7.25.PaO242mmHg,PaCO286mmHg。
固定气管插管，赵医生下达机械通气医嘱，护士王某霞调节呼吸机各项参数，并复诵一遍，确认无误，呼吸机运转正常，连接呼吸机辅助通气。
责任护士张某红：测量气囊压力。
赵医生立即用听诊器再次听患者双肺呼吸音，确定气管插管位置。
30分钟后复查血气分析。
责任护士向护士长汇报事件经过，填写不良时间上报表于XXXX年XX月XX日16:00时，全体人员在医生办公室讨论此次事件的原因，提出整改措施，演练结束。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
picc非计划性拔管的原因分析及整改措施
picc非计划性拔管的原因分析及整改措施1. 引言1.1 概述：非计划性拔管是指在使用中心静脉置管（PICC）期间，未经医疗团队的意愿或计划而提前移除导管的情况。
这种情况经常发生，给患者带来了许多不必要的痛苦和并发症。
因此，对于非计划性拔管现象进行深入分析及采取相应整改措施显得尤为重要。
1.2 研究背景：中心静脉置管是一种重要的治疗手段，在临床上广泛应用于监测和输注药物。
然而，在实际操作中，存在着一系列风险和困难。
尽管有各种预防措施和培训方案，但非计划性拔管现象依然频繁发生，并且往往伴随着不良后果。
因此，需要全面探索其原因，并采取相应的管理措施以减少非计划性拔管事件。
1.3 目的：本文旨在通过对PICC非计划性拔管现象进行深入分析，并提出相应的整改措施，以减少该事件在临床实践中的发生。
首先，我们将整理常见的非计划性拔管原因，并进行详细剖析；其次，通过对影响因素的分析和实际案例的探讨，进一步揭示导致非计划性拔管的深层次原因；接着，我们将介绍患者风险评估工具及相应的管理措施，以提高对此类事件的预防与处理能力；然后，我们将重点讨论PICC 固定方法及培训措施加强，从而增加操作者在置管过程中的专业素养；最后，总结研究成果并指出未来需要改进和深入研究的方向。
通过本文的研究与整合，在临床实践中改善PICC非计划性拔管现象将有助于提高患者的安全性和护理水平，并为相关医疗人员提供有效指导和参考。
2. 非计划性拔管原因分析2.1 常见原因非计划性拔管是指在没有提前计划和准备的情况下，导管被意外地拔出了病人身体内。
常见的非计划性拔管原因有以下几个方面：1) 患者的主动行为：有些患者可能会不慎触碰到导管，或者尝试自行移除它们。
2) 不适当固定：如果导管在插入后没有得到恰当固定，例如使用不合适或松弛的固定装置，那么导管更容易被拔出。
3) 摩擦力过大：当患者与床单或其他物体摩擦时，可能会对导管造成压力并增加其脱落的风险。
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
改进措施
根据原因分析，提出针对性的 改进措施，如加强医护人员培 训、改进护理流程、更新设备 等。
效果评估
对改进措施的实施效果进行评 估，包括不良事件发生率、患 者满意度等指标的改善情况。
02
非计划拔管事件概述
定义与分类
定义
非计划拔管是指未经医护人员同 意，患者自行将导管拔出或导管 意外脱落，包括各类导管、引流 管、胃管、尿管、气管插管等。
促进护理质量提升
通过对不良事件的深入剖 析，不断完善护理流程和 管理制度，提高护理质量 。
加强医护人员培训
通过对非计划拔管事件的 讨论和学习，提高医护人 员的专业技能和风险防范 意识。
汇报范围
事件发生情况
记录非计划拔管事件发生的时 间、地点、涉及人员及患者情
况等。
原因分析
对事件进行深入剖析，找出根 本原因，如医护人员操作不当 、患者自身因素、设备故障等 。
完善管道固定方法
改进管道固定方法，采用更加 牢固、舒适的固定方式，减少 管道脱落的风险。
加强患者及家属教育
向患者及家属详细讲解管道的 重要性和注意事项，提高其自 我保护意识，减少因患者或家 属误操作导致的非计划拔管事 件。
建立非计划拔管事件报告 制度
建立非计划拔管事件的报告、 登记和分析制度，及时发现和 解决问题，持续改进护理质量 。
06
总结与展望
本次持续改进成果回顾
成功降低非计划拔管率
01
通过本次持续改进，成功将非计划拔管率降低至目标范围内，
有效提高了患者安全。
完善护理流程
02
针对非计划拔管事件，对原有护理流程进行了全面梳理和优化
，提高了护理工作的规范性和效率。
提升护士技能
骨二科不良事件：非计划拔除尿管
处理结果
• 患者无不适主诉，于8月8日9AM拔除尿管， 患者小便可自解，尿液澄清呈淡黄色。 • 患者精神状态逐渐好转且 • 意识清醒，指导患者合理 • 饮食及术后功能锻炼。 • 8月17日11AM患者出院。 • 完善出院指导。
• 事件原因分析： • （1）：患者突发谵妄性躁狂，未及时 采取有效措施； • （2）：护士巡视病房时，未及时排查 患者安全隐患； • （3）：气囊内注入盐水较少，管道固 定不牢固。
五、降低非计划性拔管的措施 A: 充分评估患者的合作意识及状态程度，合理运用约束 措施； B：科学有效固定； C：合理使用镇痛、镇静药物； D：加强管道护理，提高置换患者舒适度； E: 加强患者心理护理和健康宣教 F： 开展护理业务学习，增强安全意识 G：加强技术培训，规范护理操作，调高防范能力 H：加强高位时段的防护，焦点患者，重点交班。 I： 专科技能、理论培训。关注低年资护士的培养，规范 操作（翻身、吸痰、移动、口腔护理等）掌握UEX风险 评估技巧。加强责任心教育增强风险防范意识。
不良事件讨论—非计划拔除尿管
骨二（关节） 2017.10
病例资料
患者郜女士，女，83岁，文盲。患者2017 年8月1日系“摔伤致右髋部疼痛、活动受 限4小时余”入院，入院后完善相关检查。 急诊行右髋部X线示：右股骨粗隆间骨质连 续性中断，移位。患者无头痛头晕，无恶 心呕吐，无腹痛腹胀，未进饮食，大便未 解，小便未见明显异常。 诊断：右股骨粗隆间骨折
B：未采取科学的镇静措施 C: 未满足患者舒适的需要 D：对不合作患者未采取有效的肢体约束 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而 自行拔管的占非计划性拔管患者的 16.8%~90.32%。意外拔管的患者多为昏迷躁 动患者。有研究表明，由于身体约束，使患者 身心疲惫，发生气氛、易怒情绪，致使其行为 失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计 划性拔管事件上升。 （建议护理人员在使用约束之前要慎重评估， 根据病情、约束指征、约束效果，及时调整约 束方案。）
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护理不良事件持续改进记录本
项目非计划拔除胃管
部门
负责人
启用时间
护理不良事件持续改进记录表
一、项目：避免非计划拔管
二、成立改进小组
组长：
成员：
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。
2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，
加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。