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左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。
随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。
但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。
遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。
在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。
Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。
左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。
左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。
与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。
值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。
近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。
此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究和基础研究，包括感染性休克、肌萎缩性侧索硬化症和肺动脉高压等。
本文就左西孟旦的作用机制、药代动力学特点、临床应用新进展以及其应用前景等做一综述。
一、作用机制左西孟旦的作用机制主要包括以下几点：1. 正性肌力作用：左西孟旦可以选择性结合心肌细胞中的TnC，增加细胞的钙敏感性，发挥正性肌力作用。
左西孟旦治疗急性心肌梗死后心力衰竭的临床观察与护理
左西孟旦治疗急性心肌梗死后心力衰竭的临床观察与护理标签：左西孟旦；心肌梗死；心力衰竭；护理1临床资料1.1一般资料：2011年5月至2012年8月在我科住院的11例心肌梗死后心力衰竭患者，男7例，女4例，年龄40～79（69.36±10.65）岁，根据病史、心电图、心肌标志物、冠脉造影等确诊为心肌梗死。
梗死部位：急性前壁心肌梗死5例，急性广泛前壁心肌梗死3例，急性下壁心肌梗死2例，近期下壁心肌梗死1例。
2例合并有肺部感染，1例伴有肝功能不全，1例心梗后出现巨大室壁瘤，均合并心功能不全，Killip分级Ⅲ级7例，Killip分级Ⅳ级4例，收缩压>90mmHg，舒张压>60mmHg。
经介入治疗血运重建、常规强心、利尿、降低心脏负荷等治疗后，胸闷、呼吸困难、肺部音等心力衰竭症状和体征不能改善，征得患者及家属的同意后给予左西孟旦治疗。
1.2治疗方法：按医嘱11例患者均在抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉及减轻心脏负荷利尿、血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断药等治疗基础上加用左西孟旦注射液5ml与5%葡萄糖注射液500ml混合，轻轻晃动，保证药液充分混匀，用微量泵输注，予初始负荷剂量12μg/kg，10min 之后予0.1μg/（kg·min）维持量输注，持续24h。
1.3结果：本组共11例患者，其中5例使用1天后呼吸困难即改善，肺部音减少，尿量增加；3例使用2天后症状改善；1例使用3天后症状明显改善；1例无效；1例因广泛前壁心肌梗死、巨大室壁瘤，心力衰竭无法控制死亡。
治疗过程中1例出现低血压，予多巴胺治疗后恢复正常水平；1例出现低钾血症，予补钾治疗后恢复正常；1例出现恶心、呕吐，予对症治疗后恢复正常。
见表1。
表1左西孟旦治疗前后临床症状改善情况（n=11）心功能Killip分级ⅠⅡⅢⅣ胸闷及呼吸困难明显改善改善肺部音明显减少减少无效死亡治疗前74治疗后813636112护理2.1一般护理：本组11例患者均给予心率、心律、血压、氧饱和度监测；患者应绝对卧床休息，减少活动，减少心肌耗氧量，由陪护人员协助其生活护理；饮食以低热量、低脂肪、低钠、少产气的易消化食物为宜，常规使用利尿剂患者为防止低钾，除使用补钾药物外，嘱咐多吃富含钾食物，如橙汁、香蕉等；保持大便通畅，协助患者床上使用便器，鼓励进食富含粗纤维食物，以增加肠蠕动，必要时可使用轻泻剂，防止大便用力时加重心力衰竭患者症状；持续给氧，根据情况选择鼻塞（4～6L/min）或面罩（6～8L/min）给氧。
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治
2000 1800 1600 1400 1200
疗
效
果
1000
800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7
尿量(ml)
治
疗
效
果
入科第3天患者出现呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅
助呼吸，出现少尿、高钾血症，给予CRRT治疗，第7天
出现DIC，DIC无法纠正，于第10天出现心跳骤停，抢 救无效死亡。
心源性哮喘
入
科
治
疗
主动脉内球囊反搏(IABP)
无创呼吸机辅助呼吸
抗凝、抗血小板聚集 稳定粥样斑块 营养心肌 护肝 营养支持
利尿强心（左西孟旦）
解痉平喘
抗感染、祛痰
急 性 心 衰 药 物 选 择
左 西 孟 旦
适 应 症
急性失代偿性心力衰竭 心脏手术围术期
右心功能不全和肺动脉高压
心源性休克加重，并出现高钾血症，下一步计划？
病
情
变
化
主动脉内球囊反搏(IABP)
收缩期：降低后负荷 舒张期：增加冠脉灌注
无创呼吸机辅助呼吸
促进气体交换 降低前后负荷
药物降钾
尿量尚可
病
情
变
化
入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、 肝、肾），请我科会诊后转入我科
心肌顿抑 改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能
禁 忌 症
显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病 严重的肝、肾（肌酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者 严重低血压和心动过速患者 有尖端扭转型室性心动过速病史的患者
左西孟旦病例分享
辅检
心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电 压
血常规：WBC 10.66*109/L Neu 79.40% 血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L
Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L
辅检
凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/L 心梗三项：ultra-TnI 30.304ng/mL 心功能：NT-proBNP 1988pg/ml 心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=48% 血气分析：PH 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac
NT-proBNP（pg/ml), day7, 20594
N7尿50量(ml), 2, 1700
尿量(ml), 3, 487 尿量(ml), 4, 28尿0 量(ml), 5, 240尿量(ml), 7, 240 尿量(ml), 6, 180
左西孟旦
适应症
急性失代偿性心力衰竭 心脏手术围术期 右心功能不全和肺动脉高压 心肌顿抑 改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能
禁忌症
显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病 严重的肝、肾（肌酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者 严重低血压和心动过速患者 有尖端扭转型室性心动过速病史的患者
用法用量
当收缩压＞100mmHg，治疗的初始负荷剂量为6～12μg/kg，时 间应大于10分钟，以后维持量为0.05-0.2μg/kg/min，根据血压 调整剂量。收缩压＜100mmHg者无需负荷剂量，直接用维持剂 量
对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常 为24小时
左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效分析
左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效分析张锦秀;白春林【摘要】目的：评价左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效。
方法采用单中心、随机、平行、阳性药物对照临床研究。
入选我院2012年1月—2014年1月急性充血性心力衰竭患者20例,随机接受左西孟旦或米力农治疗。
试验组用左西孟旦注射液初始负荷量为10μg/kg,注射时间为10 min,随即以0.1μg/(kg· min)静脉点滴,持续静脉滴注24 h。
对照组用米力农注射液0.25μg/(kg· min)维持24 h。
测定左室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV)、肺毛细血管楔压(PCWP)、脑钠肽(BNP),评估全身临床症状,综合评价药物的疗效。
结果试验组患者呼吸困难和全身临床症状明显改善,LVEF、SV上升均值较对照组高,BNP、PCWP均值较对照组下降明显。
结论与对照药物米力农相比,左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭效果更好。
【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】3页(P682-683,684)【关键词】急性充血性心力衰竭;左西孟旦;米力农;心功能【作者】张锦秀;白春林【作者单位】山西医科大学第二医院太原 030001;山西医科大学第二医院太原030001【正文语种】中文【中图分类】R541;R289急性心力衰竭可表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。
临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状,可以表现为急性肺水肿或心源性休克,严重危及生命,需要紧急处理。
目前急性充血性心力衰竭的主要治疗策略是应用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药使患者血流动力学稳定,缓解症状。
临床上应用的传统正性肌力药缺乏降低远期死亡率的证据,有些药物长期应用甚至增加死亡率。
左西孟旦作为一种新型Ca2+增敏剂,具有独特双重作用机制,使心肌细胞在不增加细胞内Ca2+的情况下,提高收缩性、扩张血管、不增加心肌耗氧、不影响心肌舒张功能,不增加恶性心律失常的风险,为急性充血性心力衰竭的治疗提供了理想选择。
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研究结果：对死亡率的影响
主要内容
正性肌力药物临床应用现状 • 左西孟旦分子机制和临床意义
• 急性冠脉综合症合并心衰患者获益
• 间断重复应用慢性进展性心衰患者获益
ACS合并急性心衰
ACS是急性心衰的主要原因， ACS可导致新发心衰或使慢性心衰加重，而 急性心衰可进展为心源性休克。流行病学资料显示，大约15-28%的ACS患 者可有急性心衰的症状和体征，大约5-15%急性心梗患者合并心源性休克
International Journal of Cardiology 218 (2016) 150–157
Murphy E, et al. Circ Res. 2016，118:1960-1991
左西孟旦心脏和器官保护多效性专家共识
来自欧洲22个国家，35位专家
Farmakis D, et al. International Journal of Cardiology. 2016, 222 : 303–312
欧洲心脏病学会急性和慢性心衰的诊断和治疗指南2012、 2016 美国心脏病学会及美国心脏病学院基金联合推出 ACCF/AHA心衰治疗指南2013 、2016 欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流 行病学急诊治疗学会联合制定的急性心衰院前和院内早 期管理共识2015 中华医学会公布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
Eur Heart J, 2002; 23: 1422–1432
左西孟旦显著降低患者14天死亡率 且获益可持续到180天
患者生存率曲线
88.3% P=0.031 80.4%
77.4%
P=0.053
68.6%
d14
Eur Heart J, 2002; 23: 1422–1432.
左西孟旦治疗急性心肌梗死伴心力衰竭患者疗效观察
左西孟旦治疗急性心肌梗死伴心力衰竭患者疗效观察侯春霞;马奎影;于影【摘要】目的：评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴心力衰竭患者疗效.方法：40例急性心肌梗死伴心力衰竭患者随机分成治疗组（左西孟旦组）20例和对照组（多巴酚丁胺组）20例，左西孟旦组给予左西孟旦12.5mg加入10%葡萄糖500ml，初始10μg/kg，滴注时间为30分钟，之后以0.1μg/kg·min-1滴注，24小时滴注完成.多巴酚丁胺组给予多巴酚丁胺初始2.5μg/kg·min-1，1小时后增至5μg/kg·min-1，并持续滴注24小时，疗程一周，治疗前后测患者临床疗效及左室射血分数（LVEF）和脑钠肽（BNP）水平.结果：治疗组和对照组在年龄、性别、LVEF、BNP水平均无差异，用药前后在临床疗效及提高射血分数和降低脑钠肽水平方面有统计学差异（P<0.05）.结论：左西孟旦治疗急性心肌梗死伴心力衰竭患者疗效确切.%Objective:To evaluate the effect of levosimendan on the patients with acute myocardial infarction(AMI) complicated with heart failure(HF). Methods:All the 40 patients with AMI and HF are randomly divided into treat-ment group(20 cases)and control group(20 cases). The treatment group was treated with levosimendan, 12.5mg levo-simendan was added into 500ml 10%glucose. The initial loading does was 10ug/kg and infused for 30min, followed by an infusion of 0.1ug/kg/min for 24h. The control group was treated with dobutamine, it was infused for 1h at an initial does of 2.5ug/kg/min, and for 23h at a continuous dose of5ug/kg/min, the treatment course was 1 week. The level of left ventricular ejection fraction(LVEF)and brain natriuretic peptide(BNP)before and after treatment were measured and compared. Results:The age, gender, LVEFand BNP between treatment group and control group have no differ-ence. The clinical efficacy, LVEF increase and BNP decrease before and after treatment had difference(P< 0.05). Conclusion:Levosimendan has a good efficacy on patient with AMI and HF.【期刊名称】《内蒙古民族大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】3页(P205-207)【关键词】左西孟旦;急性心肌梗死;心力衰竭【作者】侯春霞;马奎影;于影【作者单位】内蒙古民族大学蒙医药学院，内蒙古通辽 028043;内蒙古民族大学蒙医药学院，内蒙古通辽 028043;内蒙古民族大学附属医院心内科，内蒙古通辽028000【正文语种】中文【中图分类】R475.5左西孟旦（1evosimendan）是治疗心衰的一种新药〔1〕，属于非洋地黄类强心药物的一种，与传统强心药物有不同的作用机制，它是一种新型Ca2+增敏剂，在不增加心肌耗氧量的情况下增强心肌收缩力，扩张外周血管和冠脉血管，改善心衰的血流动力学效应，明显改善患者的临床症状.本试验通过观察急性心肌梗死伴心力衰竭患者应用左西孟旦后相关心衰指标的变化，评价其临床疗效.1.1 一般资料所有病例均来源于2012年12月至2013年12月在内蒙古民族大学附属医院心血管内科住院的急性心肌梗死伴心力衰竭患者40例，随机分为两组，治疗组20例，其中男11例，女9例；对照组20例，其中男10例，女10例.1.2 入选标准（1）年龄50～75岁;（2）符合纽约心脏病协会心功能Ⅲ-Ⅳ级的急性心肌梗死患者（心梗发生后24小时-30天）；（3）心脏超声证实存在室壁运动节段性减弱且LVEF＜40%.1.3 排除标准（1）合并严重高血压（收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg）；（2）合并严重心律失常；（3）合并肝、脑、肾、造血、免疫系统严重原发病；（4）肿瘤患者；（5）观察疗程未结束，由于其他原因退出试验；未按规定用药或因资料不全等影响疗效或安全性判断者.1.4 治疗方法在进行常规治疗（洋地黄，利尿剂，血管转换酶抑制剂，血管扩张剂等）的基础上，治疗组给予左西孟旦初始10μg/kg，滴注时间为30分钟，之后以0.1μg/kg·min-1滴注，24小时滴注完成.对照组给予多巴酚丁胺初始2.5μg/kg·min-1，1小时后增至5μg/kg·min-1，并持续滴注24小时，用药前进行生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）、心电图、超声心动图、血常规、尿常规和血液生化检查及脑钠肽水平的检测.用药期间监测生命体征及各项生化指标，药物治疗一周后测左室射血分数（LVEF）和脑钠肽水平（BNP）.1.5 疗效判定标准有效：①症状好转；②EF＞50%；③BNP＜100pg/ml.好转：①症状减轻；②EF＜50%，但较前有所上升；③BNP＞100pg/ml，但较前有所下降.无效：①症状未见好转或出现恶化；②EF、BNP未见明显变化或恶化.1.6 观察指标用药前后EF、BNP及临床疗效评价.1.7 统计学分析所有统计计算数据用均数±标准差表示;计数资料用卡方检验;计量资料用t检验.P＜0.05为差异有统计学意义.治疗组和对照组在年龄、性别、LVEF、BNP水平均无差异.2.1 疗效评价两组急性心肌梗死伴心力衰竭患者临床症状上都有明显缓解，且左西孟旦组较多巴酚丁胺组疗效更佳.两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）.见表1.2.2 对左室射血分数及脑钠肽的影响见表2.急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死.临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、心律失常，发热，白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变，心肌梗死后3～4天最常出现的并发症是心力衰竭.心力衰竭是急性心肌梗死最主要的死亡原因.治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的常用药物包括：强心药、利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，其中传统强心药有两类：洋地黄类和非洋地黄类.洋地黄类代表药物包括西地兰和地高辛，非洋地黄类包括米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等.20世纪80年代，研究发现一类作用机制完全不同于传统强心药物的新型强心药物，它不是增加心肌细胞内的钙离子浓度，而是通过增加细胞收缩蛋白对钙离子的敏感性来增强心肌细胞的收缩力，因此，这类药物被称为钙增敏剂.与其他非洋地黄类正性肌力药相比，不会增加钙超载和心肌耗氧量，因此，不易导致心律失常和细胞损伤.钙增敏剂的代表药物为左西孟旦，它与肌钙蛋白c结合增加收缩蛋白对Ca2+的敏感性，从而使cTnC在Ca2+存在的条件下稳定于促进心肌收缩的构象〔2〕.还可以通过开放血管平滑肌上的ATP敏感性K通道起作用.左西孟旦引起的心脏和血管的变化对冠状血流、肺循环和外周循环都有良好的作用.文献报道可明显增加心输出量，降低PCWP，而不增加心肌耗氧量，可以和ACEI、β受体阻断剂等联合应用.用药后对肝肾功能、血糖、血脂、血常规无影响.可推荐使用于心肌梗死后心衰的患者〔3〕.本试验结果表明，应用左西孟旦可以改善急性心肌梗死伴心力衰竭患者的症状，增强心肌收缩力，提高射血分数，降低脑钠肽水平.与国内外报道一致〔4，5〕.因此，对急性心肌梗死伴心力衰竭患者，特别是在传统治疗无效的患者，应首选左西孟旦治疗.〔1〕马雪原.米力农治疗充血性心力衰竭临床疗效观察〔J〕.实用临床医药杂志，2011，20（5）.〔2〕吴士礼，包宗明，史晓军，等.急性冠脉综合征患者应用左西孟旦治疗的意义〔J〕.中国心血管病研究杂志，2006，4：278.〔3〕杨向阳，李若冰，万印.新型钙增敏剂左西孟旦和盐酸椒苯酮胺研究进展〔J〕.国际药学研究杂志，2010，37（1）：32-35.〔4〕唐新华，舒其相，罗英.急性心肌梗死血BNP水平与左室射血分数（LVEF）和左室舒张末径（LVEDd）关系的临床分析〔J〕.中国社区医师（医学专业），2010，18（3）.〔5〕Egan JR，Clarke AJ，Wiluams S，et a1.Levosimendan for low Cardiac output apediatfic experience〔J〕.Intensive Care Med，2009，21（3）：183-187.。
左西孟旦治疗急性心梗后心力衰竭患者的疗效观察演示稿件
药物相互作用
与血管紧张素转换酶抑制剂合用
血管紧张素转换酶抑制剂可能会降低左西孟旦的 血药浓度。
与地高辛合用
地高辛可能会增加左西孟旦的血药浓度。
ABCD
与钙通道拮抗剂合用
钙通道拮抗剂可能会增强左西孟旦的正性肌力作 用。
与抗血小板药物合用
抗血小板药物可能会增加出血的风险，需谨慎合 用。
03 急性心梗后心力衰竭的病理生理
心肌收缩和舒张功能受损，导致心脏泵血量减少，不能满足机体代谢需求。
液体潴留
心力衰竭时，体循环和/或肺循环淤血，导致液体潴留在组织间隙，引起水肿和体重增 加。
神经内分泌激活
心力衰竭时，机体通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统来维持血压和 心输出量，但长期过度激活会导致心肌肥厚和血管收缩，加重心脏负担。
研究背景
01
急性心梗后心力衰竭是心血管疾病中的常见病状， 具有较高的致死率和致残率。
02
左西孟旦作为一种新型的正性肌力药物，在心力衰 竭治疗中显示出较好的疗效和安全性。
03
当前，关于左西孟旦在急性心梗后心力衰竭患者中 的疗效观察仍存在争议。
研究目的
01 探讨左西孟旦治疗急性心梗后心力衰竭患者的疗 效。
研究对象与方法
纳入标准
符合急性心梗后心力衰竭 的诊断标准，年龄在1875岁之间，心功能分级为 NYHA II-IV级。
排除标准
严重肝肾功能不全、严重 心律失常、收缩压低于 90mmHg、急性肺水肿 等。
治疗方法
左西孟旦组患者接受左西 孟旦注射液治疗，剂量为 10μg/kg，静脉注射10分 钟，然后以 0.2μg/(kg·min)的速度持 续静脉滴注48小时。对照 组患者接受等量生理盐水 治疗。
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16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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