许熙熙-呼吸衰竭、机械通气及SBT

目前单纯的PCV、VCV模式已较少见，取而代 之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相 对传统的控制通气来说，这些模式的人际协调 性更好
机械通气模式选择
控制通气or支持通气 除自主呼吸极差的患者，均应首先选择支持通气 PSV 优点：①呼吸主要由患者自己控制，人机对抗少， 患者较为舒适②通过调节压力支持水平，可以逐 渐增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功 能锻炼，有助于撤机困难的患者尽早撤机 缺点：潮气量不固定，潮气量不仅与压力支持水 平有关，还与肺顺应性、气道阻力、患者吸气力 量及人机协调性等因素有关

气管插管的拔除
撤机≠拔管 气道评估 ①气道通畅程度评估，气囊漏气试验，漏气量 低，可在拔管前预防性应用类固醇激素，准备 再插管设备 ②起到保护能力评估，是否有咳痰能力

撤机失败的原因
①感染 ②心功能差 ③营养状态差 ④精神心理因素

Thank
you！

机械通气模式选择
持续气道内正压CPAP 优点：①增加肺容积，促进塌陷的肺泡复张、 减少呼吸功、改善氧合②抵消内源性PEEP或 动态肺过度充气 缺点：①CPAP水平过高可引起肺过度充气和 呼气功增加②存在肺过度充气时，如患者不耐 受，可明显增加吸气功

机械通气参数设置
PEEP 作用：①通过呼气末肺泡内正压的支撑作用防 止肺泡塌陷，改善气体交换②增加肺功能残气 量，改善通气/血流比例，改善低氧血症③可 以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻 肺损伤④中和内源性PEEP，减少COPD患者吸 气做功 最佳PEEP既可防止呼气末肺泡塌陷，又能避 免肺泡过度膨胀。

机械通气
④防止或改善肺不张 ⑤防止或改善呼吸肌疲劳 ⑥保证镇静剂和肌松剂使用的安全性 ⑦减少全身和心肌氧耗 ⑧通过控制性的过度通气降低颅内压 ⑨胸部完整性受损的情况下，机械通气可促进 胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。

机械通气模式选择
控制通气PCV、VCV A/C、BiPAP、Bilevel、SIMV 支持通气PSV、CPAP+PSV、SPONT

机械通气模式选择

容量控制or压力控制 压力控制PCV 优点：①减速气流，符合生理，降低吸气早期 的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于使 塌陷肺泡复张②气道压力能限制在一定范围内， 减速气压伤 缺点：潮气量不稳定
机械通气模式选择
辅助控制通气A/C 与传统的单纯控制通气模式相比，A/C模式不 仅具有控制通气的安全性，而且允许患者存在 自主呼吸，人机协调性相对较好，适合自主呼 吸差，但存在人机对抗的患者 分为V-A/C和P-A/C
呼吸衰竭、机械通气及SBT
沈阳市四院 ICU 许熙熙
呼吸衰竭

概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指外 呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压 （PaO2）降低或伴有动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）增高的病理过程。
呼吸衰竭
血气诊断标准：海平面、标准大气压下，静息 和吸空气时PaO2低于60mmHg （1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于 50mmHg。 当吸入气的氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合 指数（respiratory failure index，RFI）作为诊 断呼吸衰竭的指标，RFI=PaO2/FiO2，如≤300 可诊断为呼吸衰竭。

机械通气模式选择
同步间歇指令通气SIMV 优点：①既保证指令通气，又使患者不同程度 的通过自主呼吸做功②通过调节同步间歇指令 通气频率，可减少或增加患者做功③撤机模式 缺点：①与V-A/C类似，常引起过度通气和呼 吸性碱中毒②由于呼吸机管道阻力及气体流速 不能满足患者吸入需求等因素，患者常需额外 做功，使呼吸功增加③COPD患者使用SIMV模 式可能是肺内气体闭陷加重

机械通气参数设置
潮气量 8-12ml/kg，同时监测气道平台压不超过3035cmH2O ARDS患者遵循肺保护通气策略，给予小潮气 量通气，6-8ml/kg

机械通气参数设置
触发灵敏度 1-3cmH2O 设臵太低，过于灵敏，易产生误触发，增加人 机对抗 设臵太高，过于迟钝，患者自主呼吸不能有效 触发呼吸机送气
机械通气的撤离
SBT的方式 ①T管，断开呼吸机，通过T管吸氧 ②低水平CPAP ③低水平PSV

机械通气的撤离
实施3分钟SBT时，应在患者床旁观察生命体征， 出现下列情况应终止SBT： ①浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量）＞105 ②呼吸频率＜8次/分或＞35次/分 ③自主呼吸潮气量＜4ml/kg ④HR＞140次/分或变化＞20% ⑤SpO2＜90% 3分钟SBT评估通过后，继续自主呼吸30min，如 患者能够耐受可确定撤机成功

呼吸衰竭

分类：呼吸衰竭必定有PaO2的降低，根据 PaCO2是否升高，可将其分为低氧血症性（I 型）和伴有低氧血症的高碳酸血症型（II型） 呼吸衰竭。
机械通气
生理目标： ①改善或维持动脉氧合 ②支持肺泡通气 ③维持或增加肺容积 ④减少呼吸功

机械通气
临床目标：对机械通气的指导更直接、更具可 操作性。 ①通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降 低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧 ②纠正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定 要降至正常水平 ③缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫

机械通气模式选择
气道双水平正压通气BiPAP、Bilevel 在无自主呼吸时，BiPAP实际上就是压力控制通 气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低两个水 平的持续气道内正压上进行 优点：①平均气道压力低，可防止气压伤②通过 保持不同水平的持续气道内正压通气，能更有效 的促进塌陷肺泡复张，改善氧合③双向压力和吸 呼比可随意调整，有较大的适用范围④可保留自 主呼吸，对循环干扰小，能减少肌松剂和镇静剂 的使用

机械通气参数设置
呼吸频率 8-20次/分 吸呼比 一般吸气需要0.8-1.2s，吸呼比设臵为1:2-1:1.5， COPD患者可适当延长呼气时间至吸呼比1:3，以 促进CO2排出 FiO2 30-40%，不宜超过50%，长期高浓度吸氧会对肺 泡造成损伤

Leabharlann Baidu
机械通气的撤离

自主呼吸试验（spontaneous breathing trail, SBT）是指在短期内降低呼吸机支持水平或断 开呼吸机后，观察患者自主呼吸及各项生理指 标的变化，以对患者的自主呼吸做出判断，为 撤机提供参考。

机械通气模式选择
同步间歇指令通气SIMV 呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合 呼吸机强制指令通气的送气方式与V-A/C类似， 触发窗内如患者有吸气触发，则按预设的潮气 量、气体流速、吸气时间给患者送气，如触发 窗内患者无吸气触发，则在该指令通气周期结 束后，呼吸机按预设的条件强制送气。触发窗 外患者吸气触发，呼吸机不予支持，此次呼吸 为自主呼吸

机械通气模式选择
容量控制or压力控制 容量控制VCV 优点：潮气量稳定 缺点：①恒速气流，吸气早期流速不足，患者 感觉“空气饥饿”，需额外做功，自主呼吸较 强的患者尤为突出②控制通气，清醒患者常不 耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步③气道阻 力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和 平台压力升高，易导致气压伤