许熙熙-呼吸衰竭、机械通气及SBT
常见的机械通气模式
PSV的应用
• 有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者 • 机械通气的撤离过程 • 改善呼吸衰竭 • 改善肺泡的陷闭和肺顺应性 • 改善呼吸道和肺泡的引流
PSV缺点
• 有一定的适用范围: 必须由患者触发，无自主呼吸或呼吸 微弱者不适用。呼吸肌极度疲劳者不适用。
• 有一定的个体差异: 不同的呼吸机性能不同，同样的压力 支持强度达到的效果不同。
可考虑拔管
呼气末正压（PEEP）
•呼气末肺泡压大于0 •实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在 •使呼吸周期的基线上台, 影响峰压、平台压
和平均气道压。 虽然PEEP设置的上限没有共识, 但下限通常在
P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O ；或外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时 不增加总PEEP。
PSV模式
• 是一种部分通气支持方式 • 由自主呼吸触发和维持吸气过程, 病人控制呼吸频率。 • 在吸气过程中呼吸机给予一定的压力辅助(PS)。 • 潮气量大小由患者因素(呼吸系统的顺应性和阻力)和呼吸
机设置压力的大小共同决定。
PSV模式
• 设定水平适当, 则少有人-机对抗, 可有效地减轻呼吸功 , 增加病人 吸气努力的有效性。
• 潮气量和吸气流量决定吸气时间。 • 为了获得较低平均气道压, 避免气体陷闭和PEEPi的发生,
应给与足够呼气时间。
参数设置
• f :呼吸频率(b/min) • VT :潮气量(ml) • Vmax:吸气峰流速(l/min) • 流速波形, 平台时间 • V-TRIG:触发灵敏度 • FiO2 :吸入氧浓度(%) • Βιβλιοθήκη EEP :呼气末正压(cmH2O)
• 在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸, 如 果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平, 即PS时, 则此 模式变为SIMV+PSV模式。
撤机技术和方法的评价
对ASV的研究和评价
适应性支持通气（ASV），自动监测患 者的呼吸力学，算出理想频率(f)和理想 潮气量(VT)，再用P-SIMV(无自主呼吸时) 或PSV(自主呼吸时)来实施。为患者提供 最小的呼吸功和MMV； 只有小标本量的对外科手术后患者的撤 机试验，证明ASV是有用的。 还没有ASV与积极的方案驱动的，SBT 为基础的撤机策略的比较 。
专题研究组（Task Force）总结：
尚无证据表明逐渐减低通气支持水平，
可加速撤机过程。因此，在没有很好的
证据证明应用这些新模式可加快撤机之
前，不推荐将这些模式作为临床常规撤
机方法。
Smartcare模式 使用原则( Dragger的EvitaXL呼吸机)
将R、VT 、PetCO2设定于安全范围。
电脑每2分钟自动检测患者的R、VT和PetCO2，在某一
个压力支持水平这3个指标均在上述安全范围内，稳定30分 钟，电脑就自动下调 PS 2cmH2O ，反之只要有一个指标在 安全范围之外，连续观察4分钟仍然不回到安全范围，电脑 就自动上调 PS 2cmH2O 。最后如果患者在气管插管或气管 切开时，分别在7或5 cmH2O的压力支持下，能维持呼吸频 率、潮气量和呼气末CO2分压在上述安全范围内 1~2小时， 呼吸机就自动显示患者可以撤机。
↓神经肌肉功能
↓Mg2＋，Ca2＋，K＋，PO4－ 激素 营养不良 脓毒症，药物 甲状腺机能减退 膈神经损伤 危重病多神经病，肌病
↓中枢通气驱动 过多应用镇静剂
↑弹性负荷 ↑PEEPi，肺炎 肺水肿，肺不张 气胸，胸腔积液 腹胀
代谢性碱中毒
中枢神经系统疾病 肥胖低通气综合征 重叠综合征
一、撤机指标的研 究和评价
之间保持稳定的通气支持水平，另外 2 种是：
俯卧位机械通气治疗肺内外源性急性呼吸窘迫综合征的效果分析
俯卧位机械通气治疗肺内外源性急性呼吸窘迫综合征的效果分析许慧杰【摘要】目的探讨俯卧位机械通气治疗肺内外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的效果.方法选取2016年10月至2018年6月商丘市第一人民医院收治的78例肺内外源性ARDS患者,按随机数表法分为对照组与研究组,各39例.对照组接受仰卧位机械通气治疗,研究组接受俯卧位机械通气治疗.统计两组治疗前后血气指标[二氧化碳分压(PaCO2),氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)]水平,呼吸机支持及氧疗、住院时间.结果治疗后两组PaCO2水平较治疗前降低,PaO2、PaO2/FiO2水平较治疗前增高,且研究组PaCO2水平低于对照组,PaO2、PaO2/FiO2水平高于对照组(P＜0.05);研究组呼吸机支持及氧疗、住院时间短于对照组(P＜0.05).结论采取俯卧位机械通气治疗肺内外源性ARDS患者,可缩短患者呼吸机支持及氧疗、住院时间,改善通气状态.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2018(027)023【总页数】2页(P4292-4293)【关键词】俯卧位;机械通气;呼吸窘迫综合征【作者】许慧杰【作者单位】商丘市第一人民医院重症医学科河南商丘476000【正文语种】中文【中图分类】R563急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)为呼吸系统多发疾病类型，包括肺内源性ARDS及肺外源性ARDS两种类型，对患者生活质量及身心健康均造成了极大影响[1]。
机械通气为肺内外源性ARDS的重要治疗措施，小潮气量保护性肺通气应用价值已得到临床认可，但部分患者经保护性机械通气难以取得理想效果[2]。
俯卧位机械通气也是临床治疗肺内外源性ARDS的常用手段，可有效改善机体循环状态，在疾病治疗中发挥了重要作用。
本研究选取78例肺内外源性ARDS患者，探讨俯卧位机械通气的应用效果。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年10月至2018年6月商丘市第一人民医院收治的78例肺内外源性ARDS患者，按随机数表法分为对照组与研究组，各39例。
AECOPD并严重呼吸衰竭序贯机械通气疗效分析
１８６临床肺科杂志２００９年２月第１４卷第２期ＡＥＣｏＰＤ并严重呼吸衰竭序贯机械通气疗效分析薛明周文博朱广军林涛刘家骅【摘要】目的应用有创一无创序贯携氧呼吸机正压机械通气治疗ｃＯＰＤ急性加重（ＡＥｃ０ＰＤ）合并严重呼吸衰竭的临床疗效观察。
方法２００６年７月至２００８年７月间我院Ｉｃｕ患者３２例，予气管插管机械通气，待患者神志完伞清醒，出现肺部感染控制窗后早期拔管，继续无创呼吸机携氧正压通气治疗，并选择本院２００４年６月至２００６年６月间ＡＥＣＯＰＤ合并严霞呼吸衰竭患者３０例于Ｉｃｕ千常规有创机械通气治疗作为对照，观察两组患者有创通气时间、总机械通气时间、住Ｉｃｕ时问、治愈好转率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）患病率、再插管率及死亡率；结果序贯组自｜创通气时间、总机械通气时间、住Ｉｃｕ时间、治愈好转率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）患病率、再插管率及死亡率与对照组比较，显著优于对照组，相比差异自．统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
结论有创一无创序贯性机械通气治疗ＡＥｃ０ＰＤ合并严重呼吸衰竭安令有效，提高治愈好转率，优于传统有创机械通气方法。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；序贯机械通气Ａｎ粕ａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｔ弛ａｔｍｅｎｔｅｍ娥舯ｆｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｍｅｃｈａｎｉｃｍｖｅｎ衄ａｔｉｏｎｉｎＡＥＣｏＰＤ啊ｔｈｓｅｗｍｒ嚣ｐｉ髓ｔｏｒｙ舢－ｕｍｉＩＩＩＣＵＸⅦ肘ｉ昭，删ＤＵ耽ｎ一６Ｄ，ｚＨＵ＆皿昭扣，删‰，ⅡＵ肋一＾啪．ｎ蒯ｔ幻ｎ谢吼ｉ，琊ｅ肘ｅｄ如耐胁叩ｉ－冽旷施盟如ｕｃ劬，肠，移Ｍ胁”ｉ，聊，肠‘犰ＤＭ２２ＪＤＯＤ，Ｃ＾ｉ舭【Ａｂｓ昀ｃｔ】ｏｂｊ∞ＨｖｅＴｂｉｎｖ髑ｔｉｇａｔｅｔＩＩｅｍｌｅｏｆ∞ｑｕｅｎｔｉａｌｉＩｌ—ｎｏｎｉｎ、，ａｓｉｖｅｍｅｃｈ蚰ｉｃａｌｖ蛐ｔｉｌ砒ｉｏｎｉｎＡＥｃＯＰＤ试山∞Ｖｅ咒陀ｓｐｉｍ—ｔｏｒｙｆａｉｌｕ陀．Ｍｅｍｏ凼Ｆ舢Ｊｕｌｙ２００６ｔｏＪｕｌｙ２００８，３２ｐａｔｉｅｎｔｓ讲ｔｌＩＡＥＣＯＰＤｗｉｔｈ∞ｖｅ糟ｍ８ｐｉｒ砒ｏｒｙｆａｉｌｕｒｅ（ｔｈｅｔｈｅｍｐｙＦ叫ｐ）ｗｅｍｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｅｑｕｅｎｔｉａＩｉｎ－ｎｏｎｉｎｖ鹅ｉｖｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．７Ｉｈｅｏｔｈｅｒ３０ｐａｔｉｅｎｔｓＦｍｍＪｕｎｅ２００４ｔｏＪｕｎｅ２０（）６（ｔｈｅｃｏｎｔｒａｓｔｇｍ“ｐ）ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔＩＩｉｎｖ嬲ｉｖｅｍｅｃｈ卸ｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅ他ｃｏｍｐ撕ｄｏｎｔｈｅｍｅ鹳ｕｒ髂０ｆｐｍ矿ｅｓｓｏｆｔｌｌｅ出鸵ａ解，ｔＩＩｅｍｔｅ０ｆＶＡＰ粕ｄｄｅａｔｌｌ，ｄｕｒａｌｉ∞ｏｆｉｎｖ髓ｉｖｅｍｅｃｈ肌ｉｃａｌｖｅｎｍａｔｉｏｎ，ｔｏｔａｌｍｅｃｈ卸ｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ柚ｄｄａｙｓｉｎＩＣＵ粕ｄｈ循ｐｉｔａＪ．Ｒ哪№Ｃｏｍ－ｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｌｌｅｃｏｎｔｒａ８ｔ乎伽ｐ，ｔｌｌｅｔｌｌｅｒ印ｙ铲叫ｐｈａｄｌｏｗｅｒｒａｔｅｏｆＶＡＰ柚ｄｄｅａｔｈ，８ｈｏｎｅｒｄｕｍｔｉｏｎｏｆｉｎｖ幽ｉｖｅｍｅｃｈ肌ｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｎ帆趾ｄｔｏｔａｌｎ眦ｈ跚ｉｃａｌｖｅｎｍａｔｉｏｎ，锄ｄ触ｖｅｒｄａｙ８ｉｎＩＣＵ肌ｄｈ∞ｐｉｔａｌ．ｏｍｃＩ岫ｎＵ８ｉｌｌｇｐｍｐｅｒｌｙｗｈｉｌｅｃｈ锄ｇｉｎｇ∞ｑＩｌｅｎｔｉａｌｉｎ—ｎｏｎｉｖｖ鼬ｉｖｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉ０Ｉｌ，ｔｈｅｔｈｅｒａｐｅＩｌｔｉｃ雒每ｃｔ８ｃａｎｂｅｉｍｐｒｏｖｅｄｏｂｖｉｏＩｌ８ｌｙ．【Ｋｅｙ啪圳ｃ０ＰＤ；瑚ｐｉｍｔｏｆｙ伽ｕｒｅ；８ｅｑｕｅｎｔｉａｌｉｎ—ｎｏｌｌｉｎｖ∞ｉｖｅｍｃｈ觚ｉｃａｌ啪ｔｉｌａｔｉ∞ＡＥｃＯＰＤ并呼吸衰竭、肺源性脑病已是老年患者主要死亡原因之一，重症呼吸衰竭患者往往需要ＩＣＵ有创正压机械通气（ＩＰＰＶ）治疗，才有可能挽救生命，本院Ｉｃｕ于２００６年７月开始行有创一无创序贯携氧呼吸机正压机械通气治疗ＡＥ—ＣＯＰＤ并严重呼吸衰竭患者，疗效评价总结如下。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机护理
ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机护理作者：姚澄云来源：《护理实践与研究》 2017年第9期摘要目的：探讨ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机护理方法，提高脱机成功率。
方法：回顾性分析2015年1～12月我科收治的行气管插管机械通气治疗的患者120例，给予心理护理、自主呼吸试验（SBT）护理等脱机护理措施。
结果：120例患者中114例脱机成功，脱机成功率95%，6例脱机失败，6例脱机失败患者中包括呼吸衰竭4例，心力衰竭2例，均继续进行机械通气治疗。
结论：做好ICU气管插管机械通气治疗患者的脱机前的心理护理、呼吸肌训练，SBT 护理和病情观察等护理措施有助于提高脱机成功率，使得患者脱机后能够更好地恢复，对于疾病康复具有积极的意义。
关键词ICU；机械通气；脱机护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.057机械通气是危重症患者的主要治疗措施，大部分患者在ICU期间均需要接受有创或无创机械通气治疗达到改善通气量和改善气体交换功能等目的。
机械通气后尽早拔管是临床治疗危重症患者的终极目标。
有研究报道［1］，约30%的患者存在机械通气后脱机困难或失败，其中有相当部分患者的机械通气时间用于脱机。
因此，为了提高气管插管机械通气患者脱机成功率，我科对气管插管行机械通气治疗的患者加强脱机护理，取得较为满意的效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2015年1～12月我科收治行气管插管机械通气治疗的患者120例作为研究对象，其中男63例，女57例。
年龄33～75岁，平均（51.5±10.2）岁。
120例患者中术后患者43例，呼吸衰竭26例，心力衰竭23例，大面积烧伤8例，感染性休克20例，全组患者均行气管插管机械通气治疗，患者知情同意，并签署知情同意书。
排除合并精神疾病、老年痴呆及认知功能减退等患者。
1.2方法全组患者经气管插管进行机械通气治疗后拔管，拔管前一律给予0.5～1h的自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBT），用以判断患者是否能够安全脱机。
机械通气的脱机
机械通气的脱机机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。
尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。
同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期护理机构出院风险增加有关。
对于大多数患者(70%) 来说，脱离机械通气是简单的过程。
这通常需要在第一次自主呼吸试验(SBT) 通过后拔管。
剩下的 30% 的患者对 ICU 医生来说是挑战。
困难通常发生在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭和神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者中。
脱机过程几乎占通气总持续时间的 42 %。
在我们的研究中，我们回顾成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。
病因学呼吸功能不全,可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。
在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。
通气能力降低长时间的机械通气，尤其是伴随使用被动通气模式时，会导致膈肌无力和萎缩。
导致呼吸肌无力的其他因素包括过量类固醇、镇静剂、麻痹剂使用、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。
所有这些因素都是ICU 患者群体固有的；它们一起使患者陷入恶性循环，越是无力，越是难以脱机，从而导致 ICU 停留时间延长等等。
心血管功能不全心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。
在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。
其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。
这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。
这在ICU 患者人群中尤其重要，他们中大多数人都有不同程度正液体平衡。
心脏做功增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。
评估安全脱离机械通气有很多障碍。
目的是实现适时脱机（在满足要求的标准后24 小时内脱机），同时防止过早或延迟脱机。
脱机和拔管过程中关键步骤：在确认患者准备就绪后进行间歇强制通气(IMV)，自主呼吸试验 (SBT) 至少 30 分钟，漏气实验，脱机过程中最关键部分是确定患者是否准备好开始脱机过程。
ICU呼吸衰竭患者呼吸机依赖原因和护理研究进展
四川生理科学杂志 2021, 43(3) 529·综 述·ICU 呼吸衰竭患者呼吸机依赖原因和护理研究进展丁桂梅*（天津市天津医院内科ICU ，天津 300211）摘要：机械通气是救治重症病房呼吸衰竭患者的重要手段，能控制或替代自主呼吸、提高通气量、改善肺通气，使患者度过危险期，因此在临床得到了广泛的应用。
但长期使用机械通气会造成依赖性，导致反复撤机失败，不利于预后。
本文对近年来关于重症监护病房呼吸机撤机失败影响因素的相关研究进行总结，为今后该类患者呼吸机依赖和撤机失败的有效预防提供参考。
关键词：撤机失败；呼吸衰竭；呼吸机依赖；机械通气；护理呼吸机支持是抢救脑损伤等危重症患者呼吸衰竭、改善预后的重要手段，也是争取抢救时间、挽回ICU 危重症患者生命的重要通气设备。
随着医疗技术快速进步，呼吸机在重症监护病房（Intensive Care Unit ，ICU ）广泛应用，且效果十分显著。
但呼吸机使用后需对患者进行适时撤机，以降低膈肌功能障碍 （Ventilator induced diaphragmatic dysfunction ，VIDD ）、呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia ，V AP ）等并发症的发生风险，进而提高ICU 危重患者的抢救成功率。
然而长时间使用呼吸机也可引发严重的并发症，如：膈肌收缩功能进行性下降，此并发症将导致患者产生呼吸机依赖，进而造成脱机失败，严重影响患者转归。
有研究表明，ICU 重症脑损伤病人采用呼吸机支持性治疗后, 呼吸功能、呼吸肌力量显著下降，以膈肌收缩活动能力减弱最为显著。
随着膈肌收缩活力持续下降，患者的呼吸机依赖进一步加重，形成脱机困难的恶性循环；即使勉强脱机，脑损伤病人也可因咳嗽、不能自主排痰、吸气无力，进而引起脱机失败，并发肺炎风险也大大提高。
近年来相关报道指出重症监护室呼吸机依赖率达到13%~24%，呼吸机依赖已经成为机械通气主要并发症之一。
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机械通气模式选择
容量控制or压力控制 容量控制VCV 优点：潮气量稳定 缺点：①恒速气流，吸气早期流速不足，患者 感觉“空气饥饿”，需额外做功，自主呼吸较 强的患者尤为突出②控制通气，清醒患者常不 耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步③气道阻 力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和 平台压力升高，易导致气压伤
呼吸衰竭
分类：呼吸衰竭必定有PaO2的降低，根据 PaCO2是否升高，可将其分为低氧血症性（I 型）和伴有低氧血症的高碳酸血症型（II型） 呼吸衰竭。
机械通气
生理目标： ①改善或维持动脉氧合 ②支持肺泡通气 ③维持或增加肺容积 ④减少呼吸功
机械通气
临床目标：对机械通气的指导更直接、更具可 操作性。 ①通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降 低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧 ②纠正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定 要降至正常水平 ③缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫
呼吸衰竭、机械通气及SBT
沈阳市四院 ICU 许熙熙
呼吸衰竭
概念：呼吸衰竭（respiratory failure）是指外 呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压 （PaO2）降低或伴有动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）增高的病理过程。
呼吸衰竭
血气诊断标准：海平面、标准大气压下，静息 和吸空气时PaO2低于60mmHg （1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于 50mmHg。 当吸入气的氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合 指数（respiratory failure index，RFI）作为诊 断呼吸衰竭的指标，RFI=PaO2/FiO2，如≤300 可诊断为呼吸衰竭。
机械通气模式选择
容量控制or压力控制 压力控制PCV 优点：①减速气流，符合生理，降低吸气早期 的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于使 塌陷肺泡复张②气道压力能限制在一定范围内， 减速气压伤 缺点：潮气量不稳定
机械通气模式选择
辅助控制通气A/C 与传统的单纯控制通气模式相比，A/C模式不 仅具有控制通气的安全性，而且允许患者存在 自主呼吸，人机协调性相对较好，适合自主呼 吸差，但存在人机对抗的患者 分为V-A/C和P-A/C
机械通气模式选择
同步间歇指令通气SIMV 呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合 呼吸机强制指令通气的送气方式与V-A/C类似， 触发窗内如患者有吸气触发，则按预设的潮气 量、气体流速、吸气时间给患者送气，如触发 窗内患者无吸气触发，则在该指令通气周期结 束后，呼吸机按预设的条件强制送气。触发窗 外患者吸气触发，呼吸机不予支持，此次呼吸 为自主呼吸
ห้องสมุดไป่ตู้
机械通气参数设置
潮气量 8-12ml/kg，同时监测气道平台压不超过3035cmH2O ARDS患者遵循肺保护通气策略，给予小潮气 量通气，6-8ml/kg
机械通气参数设置
触发灵敏度 1-3cmH2O 设臵太低，过于灵敏，易产生误触发，增加人 机对抗 设臵太高，过于迟钝，患者自主呼吸不能有效 触发呼吸机送气
机械通气的撤离
SBT的方式 ①T管，断开呼吸机，通过T管吸氧 ②低水平CPAP ③低水平PSV
机械通气的撤离
实施3分钟SBT时，应在患者床旁观察生命体征， 出现下列情况应终止SBT： ①浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量）＞105 ②呼吸频率＜8次/分或＞35次/分 ③自主呼吸潮气量＜4ml/kg ④HR＞140次/分或变化＞20% ⑤SpO2＜90% 3分钟SBT评估通过后，继续自主呼吸30min，如 患者能够耐受可确定撤机成功
机械通气参数设置
呼吸频率 8-20次/分 吸呼比 一般吸气需要0.8-1.2s，吸呼比设臵为1:2-1:1.5， COPD患者可适当延长呼气时间至吸呼比1:3，以 促进CO2排出 FiO2 30-40%，不宜超过50%，长期高浓度吸氧会对肺 泡造成损伤
机械通气的撤离
自主呼吸试验（spontaneous breathing trail, SBT）是指在短期内降低呼吸机支持水平或断 开呼吸机后，观察患者自主呼吸及各项生理指 标的变化，以对患者的自主呼吸做出判断，为 撤机提供参考。
机械通气模式选择
气道双水平正压通气BiPAP、Bilevel 在无自主呼吸时，BiPAP实际上就是压力控制通 气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低两个水 平的持续气道内正压上进行 优点：①平均气道压力低，可防止气压伤②通过 保持不同水平的持续气道内正压通气，能更有效 的促进塌陷肺泡复张，改善氧合③双向压力和吸 呼比可随意调整，有较大的适用范围④可保留自 主呼吸，对循环干扰小，能减少肌松剂和镇静剂 的使用
机械通气模式选择
同步间歇指令通气SIMV 优点：①既保证指令通气，又使患者不同程度 的通过自主呼吸做功②通过调节同步间歇指令 通气频率，可减少或增加患者做功③撤机模式 缺点：①与V-A/C类似，常引起过度通气和呼 吸性碱中毒②由于呼吸机管道阻力及气体流速 不能满足患者吸入需求等因素，患者常需额外 做功，使呼吸功增加③COPD患者使用SIMV模 式可能是肺内气体闭陷加重
机械通气
④防止或改善肺不张 ⑤防止或改善呼吸肌疲劳 ⑥保证镇静剂和肌松剂使用的安全性 ⑦减少全身和心肌氧耗 ⑧通过控制性的过度通气降低颅内压 ⑨胸部完整性受损的情况下，机械通气可促进 胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。
机械通气模式选择
控制通气PCV、VCV A/C、BiPAP、Bilevel、SIMV 支持通气PSV、CPAP+PSV、SPONT
机械通气模式选择
持续气道内正压CPAP 优点：①增加肺容积，促进塌陷的肺泡复张、 减少呼吸功、改善氧合②抵消内源性PEEP或 动态肺过度充气 缺点：①CPAP水平过高可引起肺过度充气和 呼气功增加②存在肺过度充气时，如患者不耐 受，可明显增加吸气功
机械通气参数设置
PEEP 作用：①通过呼气末肺泡内正压的支撑作用防 止肺泡塌陷，改善气体交换②增加肺功能残气 量，改善通气/血流比例，改善低氧血症③可 以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻 肺损伤④中和内源性PEEP，减少COPD患者吸 气做功 最佳PEEP既可防止呼气末肺泡塌陷，又能避 免肺泡过度膨胀。
气管插管的拔除
撤机≠拔管 气道评估 ①气道通畅程度评估，气囊漏气试验，漏气量 低，可在拔管前预防性应用类固醇激素，准备 再插管设备 ②起到保护能力评估，是否有咳痰能力
撤机失败的原因
①感染 ②心功能差 ③营养状态差 ④精神心理因素
Thank
you！
目前单纯的PCV、VCV模式已较少见，取而代 之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相 对传统的控制通气来说，这些模式的人际协调 性更好
机械通气模式选择
控制通气or支持通气 除自主呼吸极差的患者，均应首先选择支持通气 PSV 优点：①呼吸主要由患者自己控制，人机对抗少， 患者较为舒适②通过调节压力支持水平，可以逐 渐增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功 能锻炼，有助于撤机困难的患者尽早撤机 缺点：潮气量不固定，潮气量不仅与压力支持水 平有关，还与肺顺应性、气道阻力、患者吸气力 量及人机协调性等因素有关