第五章肿瘤

第五章肿瘤一、基本要求1．纤维瘤二、形态观察指导2．脂肪瘤（一）上皮性肿瘤（附：转移瘤）3．血管瘤1．甲状腺腺瘤4．平滑肌瘤2．卵巢粘液性囊腺瘤5．纤维肉瘤3．卵巢浆液性乳头状囊腺瘤6．恶性纤维组织细胞瘤4．乳腺纤维腺瘤7．脂肪肉瘤5．乳腺癌8．横纹肌肉瘤6．胃腺癌9．平滑肌肉瘤7．原发性肝癌10．软骨肉瘤8．皮肤鳞状上皮乳头状瘤11．骨肉瘤9．鳞状上皮的癌前病变（三）恶性淋巴瘤10．鳞状细胞癌（鳞癌）（四）其他肿瘤11．鳞状细胞癌（鳞癌）1．（恶性）黑色素瘤12．皮肤基底细胞癌（基底细胞上皮瘤）2．畸胎瘤13．膀胱移行细胞癌（五）恶性肿瘤脱落细胞学检查14．肺癌三、专业词汇15．转移瘤四、相关基础医学课程综合复习参考纲目（二）间叶组织肿瘤一、基本要求（一）掌握肿瘤[1]的有关概念、一般形态，异型性、生长和扩散、分级和分期、与宿主的相互关系，良性肿瘤与恶性肿瘤的区别、命名和分类。

（二）熟悉上皮组织、间叶组织、淋巴组织、神经组织和多种组织构成的各大类肿瘤的常见类型及其形态特点、生物学行为特点和有关的癌前病变。

（三）掌握肿瘤的病因学和发病机制要点。

二、形态观察指导（一）上皮性肿瘤（附转移瘤）[上皮性肿瘤[2]的命名原则]1．甲状腺腺瘤[腺瘤[3]的好发部位？基本组织学类型？]肉眼标本为由甲状腺内摘除的肿物，边界清楚、近球形，有完整包膜。

剖面：实性，褐色，胶样[原因]，可继发囊性变、出血。

镜下-15 低倍镜下，肿瘤有完整的纤维组织包膜[4]，包膜内是由增生的甲状腺滤泡形成的肿瘤。

瘤细胞为立方至低柱状腺上皮，细胞核形态比较一致，与正常甲状腺的滤泡上皮细胞无明显区别（即瘤细胞无异型性）。

甲状腺的滤泡结构也无异型：比较一致，与正常的甲状腺滤泡相似，也可形似胚胎、胎儿发育期的滤泡结构；滤泡腔内充满粉染的胶质。

肿瘤的包膜内无肿瘤细胞浸润，包膜以外可见正常的甲状腺滤泡，并因受肿瘤膨胀性生长[5]的压迫而变扁。

2．卵巢粘液性囊腺瘤[6][囊腺瘤的好发部位？组织学类型？]肉眼肿瘤有完整包膜，表面不平，呈现许多大小不等的囊性结节。

剖面：多房性，其内壁光滑，房腔（或囊腔）内充满粘液。

3．卵巢浆液性乳头状囊腺瘤[7][生物学行为特点？]肉眼肿瘤有完整包膜。

剖面：多为单房囊性，囊腔内充满浆液，其内表面的腺上皮向腔内增生，形成许多细小的乳头状物。

偶尔，在肿瘤的外表面也有乳头状物生长（外生性乳头状囊腺瘤）。

4．乳腺纤维腺瘤[8]肉眼标本为由女性乳腺摘除的良性肿瘤[9]，有完整包膜，实性；剖面：可见纤维组织的纹理，有时还可见由受压变形腺腔所形成的裂隙。

[在乳腺原位触诊该肿物会有何感觉？] 镜下-16肿瘤的实质（或主质）包括增生的乳腺导管上皮和纤维组织。

肿瘤细胞无异型，呈膨胀性生长，具有完整的包膜。

增生的导管上皮细胞形成腺腔，有的腺腔受增生的纤维组织压迫而伸长、变窄、变曲，形成不规则的裂隙。

5．乳腺癌[10]肉眼标本为切除的乳腺，其剖面呈现边界不清的不规则形灰白色肿块，并向周围脂肪组织内呈现如树根伸入土壤样的浸润性生长[11][触诊时的感觉？]。

有的晚期乳腺癌标本，其表面皮肤呈橘皮样，乳头内陷[原因？临床意义？]。

镜下-17乳腺单纯癌[12]，属于低分化[13]腺癌。

癌细胞明显异型[14]（或间变[15]，聚集成与间质明显分界的实性条索或团块（即肿瘤的主质，称为癌巢[16]）。

肿瘤因分化低而无腺腔结构。

瘤细胞向周围的纤维组织内呈浸润性生长。

肿瘤的主质[17]与间质[18]分界清楚，这是上皮性肿瘤的组织学特点。

6．胃腺癌肉眼溃疡型[19]胃腺癌。

胃粘膜面有火山口样溃疡性肿物突入胃腔内[肿物的部位？直径？边缘？底部？]。

[发生于皮肤、粘膜的外生性[20]恶性肿瘤[21]，常因其中心处的瘤组织坏死和坏死组织的排出而形成溃疡。

]肉眼息肉型[22]胃腺癌。

胃粘膜面有息肉样[23]或结节性[24]肿物向胃腔内突出。

内眼弥漫性浸润型[25]胃腺癌。

胃壁弥漫性增厚，粘膜面粗糙、皱襞消失，但无明显的结节性肿物突入胃腔；胃壁的剖面上，见粘膜层的灰白色肿物穿越肌层和侵及浆膜下层；肿瘤穿越肌层处呈现灰白色纹理。

镜下-18低倍镜下，首先找见大致正常的胃粘膜和正常胃粘膜与癌变[26]粘膜的交界处。

然后，重点观察胃癌区域：该处腺体形态不规则（呈现结构异型）并向粘膜下层、肌层内浸润性生长。

高倍镜下，癌细胞明显异型：形态不一，核增大（核/浆比值增大）、形状不规则、染色质增多（深蓝染）；癌细胞或形成不规则的腺体，或数个聚集，甚或单个散在。

7．原发性肝癌肉眼肝脏的剖面呈现一个很大的肿物或几个肿物。

该肿物为大致圆形的结节，边界较清楚，但无纤维性包膜，可见坏死。

[原发性肝癌主要是由肝细胞发生的腺癌（肝细胞型肝癌），小部分起源于胆管上皮（胆管上皮型肝癌），偶尔为由这两者构成的混合型肝癌。

]8．皮肤鳞状上皮乳头状瘤[鳞状上皮乳头状瘤[27]的好发部位及其较易发生恶变的部位？]肉眼标本为皮肤肿物，其表面粗糙。

仔细观察时，该肿物的表面呈细颗粒状、绒毛状或菜花状。

肿物基底部常收缩成“蒂”[28]。

[一般说来，向表面生长的有蒂肿物多为良性，蒂愈细长，良性的可能性愈大；肿物基底宽广或/和表面高度分支呈绒毛、菜花状者，应警惕其恶性的可能。

镜下-19低倍镜下，乳头状瘤呈现许多分支（即“乳头”）。

乳头的表面被覆增生的鳞状上皮[29]（乳头状腺瘤的乳头表被腺上皮[30]，移行上皮乳头状瘤的乳头表被移行上皮[31]），表皮下的间质（即乳头的“轴心”）成于血管和纤维结缔组织。

高倍镜下，增生的鳞状上皮细胞无异型，呈现正常的各层次分化（即无结构上的异型），基底膜[32]完整。

这些镜下形态特点提示肿瘤为良性。

[如果恶变为鳞状细胞癌时会呈现什么镜下形态特点？]9．鳞状上皮的癌前病变[33][癌前病变的概念？常见类型？]1）口腔粘膜白斑[34][白斑的好发部位？镜下形态？]肉眼下唇口腔粘膜。

在正常粉红色粘膜的背景上，呈现大片白色增厚性区域。

2）非典型增生（不典型增生）[35][概念？意义？]镜下粘膜表被的鳞状上皮细胞增生；于该增生上皮层的下2/3区域内，细胞呈现异型：大小不一且形态多样，核增大而浓染，核/浆比值增大，核分裂象增多并出现于基底层以上的细胞，细胞的排列失去极向等；但是，上皮的基底膜完整，这些异型细胞限于基底膜以上。

10．鳞状上皮原位癌[原位癌的概念？类型？]镜下（示教04）皮肤或粘膜表被的鳞状上皮增生并呈现全层异型，基底膜完整。

11．鳞状细胞癌（鳞癌）[37][概念？好发部位？]镜下-20标本为阴茎鳞癌。

阴茎粘膜的鳞状上皮恶变，明显异型，并向其下面的间质内浸润性生长，形成形状不一的“癌巢”。

高分化[38]鳞癌的癌巢自外向内尚可见类似于正常鳞状上皮由基底层（栅状排列的柱状上皮）经棘细胞层（成于多边形的大细胞，其间有细胞间桥）至角化层（红染无结构的片层状物）的分化层次。

鳞癌癌巢的角化物位于巢的中心区，呈同心圆状地排列成团，称为“角化珠“。

鳞癌分化愈差，癌细胞异型和癌巢结构异型（层次分化不明显、细胞间桥和角化珠消失等）愈明显，恶性度也愈高。

[本例鳞癌的分化程度如何？]肉眼阴茎龟头（或子宫颈，或食管）鳞状细胞癌。

肿瘤呈菜花状突向表面，同时向深层组织内浸润；肿瘤表面可有溃疡形成，继发感染，因而显得粗糙、污秽。

肉眼小腿皮肤鳞状细胞癌。

肿瘤向下浸润软组织并蚀毁胫骨。

12．皮肤基底细胞癌[39]（基底细胞上皮瘤）[生物学行为特点？]肉眼多见于老年人面部，生长缓慢，常形成溃疡。

镜下肿瘤来源于表皮的原始上皮，或复层鳞上皮组织的基底细胞。

癌细胞形似基底细胞。

13．膀胱移行细胞癌[移行细胞癌[40]的概念？好发部位？生物学行为特点？]肉眼膀胱壁（主要是三角区附近）呈现向腔内生长的乳头状肿物。

移行细胞癌常呈乳头状生长，乳头多较细长[临床意义？]；肿瘤同时向壁内浸润。

膀胱壁常不同程度地增厚[原因？]。

14．肺癌肉眼于肺门处，可见由主支气管发生的灰白色肿物，并向肺内呈浸润性生长。

肺门淋巴结的黑色剖面上可呈现灰白色斑点，是转移[41]至淋巴结内的肺癌。

（肺癌主要起源于支气管粘膜上皮，又称支气管肺癌。

）15．转移瘤[42][概念？转移途径？癌[43]和肉瘤[44]各自的主要转移途径？好发生转移瘤的部位？][确诊转移瘤要依靠镜下检查]1）淋巴结转移癌[45]镜下在密集的淋巴细胞背景中，有许多团转移的癌细胞（例如乳头状癌[46]）巢。

这些转移癌巢最初位于淋巴结的窦内（首先是边缘窦内）[原因？]。

2）肿瘤的血道转移[恶性肿瘤的血道转移途径与栓子运行的途径相同。

最常转移至肺、脑、肝、骨和肾上腺等处。

（1）肺转移瘤[47]肉眼经血道而来的肺内转移瘤一般呈现双肺内多发生性散在的球形结节，大小较一致，边界较清楚。

[肺内转移瘤与原发性肺癌的肉眼形态比较？][肺是好发转移性肿瘤的部位。

软组织肉瘤和骨肉瘤最常经血道转移至肺。

肺内血行性转移瘤中，较常见的原发瘤部位是胃、乳腺、前列腺、结肠和直肠、肝、甲状腺、胰腺等；睾丸的精原细胞瘤和恶性畸胎瘤、绒毛膜癌、黑色素瘤、肾母细胞瘤、肾上腺和交感神经节的神经母细胞瘤等也常转移至肺。

转移至肺的绒毛膜癌在肺内特征性地形成出血性肿块（原因？）。

]（2）脑转移瘤[48]肉眼经血道而来的脑内转移瘤，多位于大脑半球，一般呈现多发性散在的球形结节，或略呈楔形，多继发坏死、出血、囊性变等。

瘤周脑组织可明显肿胀。

[脑内血行性转移瘤的原发瘤[49]最常为肺癌（平均约占29%），其次为肾腺癌、肾上腺癌、乳腺癌、胃癌、甲状腺癌、绒毛膜癌、黑色素瘤、前列腺癌和各类肉瘤等。

]（3）肝转移瘤[50]肉眼肝内呈现多发性球形结节，其中心常坏死。

转移癌的肿瘤结节常发生中心性坏死并继发纤维化，使该结节表面凹陷，形成“癌脐”。

[肝内转移瘤最常为经门静脉系统转移来的胃肠道恶性肿瘤，主要为胃癌和大肠癌。

]（4）骨转移瘤[51]肉眼脊柱、颅骨内的转移瘤，可见溶骨性病变。

（[骨内血行性转移瘤好累及髂骨、脊柱、肋骨、颅骨等，多为溶骨性病变；原发瘤常来自甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌等。

]（5）肾上腺转移瘤[52]肉眼肾上腺内呈现灰白色肿物。

[肾上腺内的血行性转移瘤常来自肺癌、乳腺癌，一般为双侧肾上腺受累及，首先发生于髓质。

]（6）卵巢库肯勃瘤[53][概念？临床意义？]肉眼多为双侧卵巢同时受累及，通常为胃粘液癌的印戒样癌细胞侵及胃浆膜层后，经腹腔种植途径转移至卵巢所致。

受累及的卵巢显著肿大，肿大的卵巢常保持原有的形状。

（二）间叶组织肿瘤[间叶组织肿瘤[54]的概念？主要类型？好发部位？]1．纤维瘤[55]肉眼标本为结节状肿物，有包膜，较韧硬；剖面：灰白色，呈现编织状纹理。

镜下肿瘤成于纤维母细胞、纤维细胞和胶原纤维；肿瘤细胞无异型，成束编织走行。