骨转移立体定向放疗的应用进展
骨转移癌痛的立体定向放射治疗
定 位图像通 过扫 描 仪或 网 络传 输 系 统输 入 到伽 玛 刀治 疗 计 划系统， 在杂 早 蚤 工作站上， 用憎 遭 早 鄄 栽 责 泽 怨 怨 规划 系统， 对患者 体 表、 预选靶点、 敏感 组织 等结 构进 行三 维图 像重 建显 示， 根 据病变大小 和部位选用 不同大 小的 准直 器， 用缘 园 豫 等剂 量 曲线覆盖 整个 靶区， 单 次 周边 剂 量给 予 苑 援 缘耀 员 园郧 赠 ， 周 边 总剂量控 制在 猿 园郧 赠 ， 分割 猿耀 源 次， 员 周内完 成。 员 援 猿 摇疗 效评定 标 准摇 采 用简 明疼 痛 调查 表 （月 孕 陨 ） 在 治疗 前 后进行评 估。完全 缓解： 疼 痛完 全消 失并 维持 猿 个 月以 上， 止痛 药完全停 用； 部 分缓解： 疼痛 程度 减轻�员级差， 止 痛 药明显 减少 ； 无 效： 疼 痛 程度 减 轻 约 员级 差 或 不 变或 进 展。 员 援 源 摇随 访方 式摇 大 部 分来 院 复查 ， 少部 分 通过 电 话 方式 了 解疼痛症 状的变化。 圆 摇结果 圆 援 员 摇随 访结 果摇 全 部 患者 追 踪随 访 至死 亡， 随 访 时 间最 长者 圆 园 个 月， 中位随 诊时 间 员 猿个 月。死 因主 要为 多 发转 移 导致的全 身衰竭。 圆 援 圆 摇生 存质量 及临 床 疗效 摇员 缘 远例患 者 在伽 玛刀 治 疗后 有员 缘 猿 例收到明 显效果， 其中 圆 圆 例 在第 员次 治疗 后 （ 治疗 开 始后第 员 天） 疼 痛 就有 所 缓 解， 员 园 缘例 在第 圆次 治疗 后 （ 治疗开 始后第 圆 耀 猿天） 疼 痛开 始缓 解， 员 缘 例 在 第 猿次治 疗后 （ 治 疗开始后第 源 天） 起效， 员 员 例在第 源次治疗结 束后 （ 治疗开 始后第 缘 耀 远 天） 症状 开始 显效， 猿例无 效。员 缘 远 例 患 者治疗后 疼 痛症 状 完全 缓 解 员 员 园例 （苑 园 援 缘 员 豫） 、 部 分缓 解源 猿 例 （圆 苑 援 缘 远 豫） ， 猿 例 无效， 总 有效 率 怨 愿 援 园 愿 豫。放 射治 疗 结束后随 访时间 圆耀 圆 园个月。 生存 时间 圆 耀 圆 园 个 月， 中 位 缓解时 间 员 圆援 远个月 。治 疗后 患 者的 运 葬 则 灶 燥 枣 泽 噪 赠 评 分增 高员 园 耀 猿 园分。所有患 者包 括生 存期 超 过 员 愿 个 月的 患 者， 未 发现有放 射性脊髓损 伤的神经症 状与体征。 圆 援 猿 摇不 良反应摇大 部分 患者 主要 表现 为轻 微的 胃肠 道症 状， 食 欲下降及食 纳减少， 上述症 状在治疗结 束后 圆 周左 右 好 转。部分患 者第 员 次治疗 后会 出现 暂时 的疼 痛加 剧 （又 称 “闪烁” 现象） ， 用地塞米松 员 园皂 早 静滴 员 次辕 凿 ， 持续 员 耀 圆凿 后 可缓解。 猿 摇讨论 骨转移癌痛 是许多恶性 肿瘤患者在 病程的中 晚期可能 遇 到的问题 。骨转移 癌的 治疗 原则 是缓 解疼 痛， 防治 病理 性 骨折， 改善 生活 质 量， 延 长 生存 期。 放 射治 疗 是 骨转 移 癌 痛的主要 治疗手段之 一。常规放 射治疗在骨 转移癌痛 的 止 痛治疗 方 面 没 有 经 典 的 时 间 原剂 量 分 割 模 式， 匀 葬 则 贼 泽 藻 造 造 等
骨转移立体定向放疗的应用进展
骨转移立体定向放疗的应用进展立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)设备与调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)设备比较，治疗时的剂量分布有一定优势。
Tsai 等比较了射波刀(CyberKnife，CK)与调强照射的剂量分布，无论是脊髓还是食管、心脏的高剂量区面积CK 均小于调强照射。
Dutta等报道与调强照射相比CK 对脑组织有更好的保护作用。
Atalar 等报道，与传统设备相比，CK 具有更紧密的等剂量线，边缘更加锐利。
CK 的这些特点，使传统概念中为串联器官的脊髓病变，某种程度上可视为并联器官，在脊髓横截面上细分出肿瘤及受压的脊髓，通过CK 锐利的剂量线分布，最大程度地保护正常脊髓。
因此，CK 是治疗脊髓病变的理想设备。
SBRT 作为骨转移的初次治疗手段已得到越来越多的应用。
2007 年Ryu 等报道177 例椎体转移，单次照射8~18 Gy(Novalis)，脊髓体积定义为靶区上下6 mm，中位随访6.4 个月(0.5~49 个月)，1 年生存率49%；治疗部位的脊髓体积平均（5.9±2.2）ml，10%脊髓体积的受照剂量（9.8±1.5）Gy，超过80%处方剂量的脊髓体积为（0.07± 0.10） ml；86 例生存超过1 年的患者中有1 例出现放疗相关的脊髓损伤。
天津Wang 等 2014 年报道62 例椎体转移患者(73 个病灶)CK 治疗，其中12 例(13 个病灶)既往接受了放疗，随访至少12 个月或至死亡；未接受放疗者：20~48 Gy/1~5 次；中位剂量49.6 Gy10/2(31.25~74.8)；接受过放疗者：21~38 Gy，1~5次；46.9 Gy10/2 (29.8~66)；29 例(46.7% )生存，随访1 个月时，56 例（93.3%）疼痛完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。
立体定向放疗在治疗肝转移癌中的应用现状及研究进展
立体定向放疗在治疗肝转移癌中的应用现状及研究进展尚晨星１，杨怡萍２Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓａｎｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔａｔｕｓｉｎｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｒｅａｔ ｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓＳＨＡＮＧＣｈｅｎｘｉｎｇ１，ＹＡＮＧＹｉｐｉｎｇ２１Ｘｉ＇ａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌ，ＳｈａａｎｘｉＸｉ＇ａｎ７１００６８，Ｃｈｉｎａ；２ＳｈａａｎｘｉＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａａｎｘｉＸｉ＇ａｎ７１００６１，Ｃｈｉｎａ．【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｌｉｖｅｒｉｓａｃｏｍｍｏｎｐａｒｔｏｆｍｏｓｔｓｏｌｉｄｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅｓｔｕｄｙｃｏｎｆｉｒｍｓｔｈａｔｆｏｒｐａ ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｍｂｉｎｅｄｔｕｍｏｒｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏａｃｔｉｖｅｌｙｔｒｅａｔｉｎｇｔｈｅｏｒｉｇｉｎａｌｌｅｓｉｏｎｓ，ｌｏｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｉｓｃａｎｃｅｒｃａｎａｌｓｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｐｏｔｅｎｔｉａｌｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ（ＳＢＲＴ）ａｓａｎｏｎｉｎｖａ ｓｉｖｅｍｅｔｈｏｄｏｆｌｏｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｕｍｏｒｓ，ｗｉｔｈｈｉｇｈｂｉｏｅｑｕｉｖａｌｅｎｔｄｏｓｅ（ＢＥＤ），ｍｉｌｄｎｏｒｍａｌｔｉｓｓｕｅｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｓｈｏｒｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｅａｎｄｏｔｈｅｒａｄｖａｎｔａｇｅｓ．Ｅｘｉｓｔｉｎｇｒｅｓｅａｒｃｈｈａｓａｃｃｕｍｕｌａｔｅｄｓｏｍｅｒｅｓｅａｒｃｈｅｖｉｄｅｎｃｅｉｎｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ｄｏｓｅａｎｄｓｅｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ，ｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙ，ｓａｆｅｔｙａｎｄｓｏｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆｕｎｉｆｏｒｍｃｏｎｃｌｕ ｓｉｏｎｓａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｎｅｅｄｔｏｃａｒｒｙｏｕｔｍｏｒｅｅｘｔｅｎｓｉｖｅ，ｉｎ－ｄｅｐｔｈｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｉｅｓｔｏｆｕｒｔｈｅｒｖｅｒｉｆｙａｎｄｏｐｔｉｍｉｚｅｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｗｉｌｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＳＢＲＴｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｍｅｔａｓ ｔａｓｉｓｃａｎｃｅｒ，ａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｖａｌｕｅａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｄｉｒｅｃｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅｒａｐｙＭｏｄｅｒｎＯｎｃｏｌｏｇｙ２０２１，２９（０７）：１２８０－１２８４【指示性摘要】肝脏是大多数实体恶性肿瘤转移的常见部位，研究证实，对于合并肿瘤肝转移的患者，除积极针对原发病灶进行综合治疗外，对肝转移癌进行局部治疗亦可提高患者的生存潜能。
脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展
综 述脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展刘志冰综述，朱锡旭审校 ［摘要］ 恶性肿瘤最常见的骨转移是脊柱转移，在癌症患者中，发生脊柱转移占４０％。
传统放疗在脊柱转移瘤的治疗中一直居主导地位，随着综合治疗措施的日趋完善，脊柱转移瘤患者的生存时间明显延长，常规放射治疗后复发问题渐渐引起重视。
立体定向放射治疗（ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ）作为一种新的治疗脊柱转移瘤的方式，近年来受到了越来越多的关注。
文中就脊柱转移瘤立体定向放射治疗的发展及常用设备、适应证、临床应用效果、剂量分割模式及安全性等方面等作一综述。
［关键词］ 立体定向放射治疗；脊柱转移瘤；射波刀；伽马刀 ［中图分类号］ Ｒ７３０．５５ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００８－８１９９（２０１３）０９－０９９３－０４基金项目：南京军区医药科研卫生项目（１０ＭＡ０９８）作者单位：２１０００２南京，南京大学医学院临床学院（南京军区南京总医院）放射治疗科［刘志冰（医学硕士研究生）、朱锡旭］通讯作者：朱锡旭，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｕｘｉｘｕ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍＲｅｃｅｎｔｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＳｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓＬＩＵＺｈｉ－ｂｉｎｇｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＺＨＵＸｉ－ｘｕｃｈｅｃｋｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ／ＮａｎｊｉｎｇＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＲｅｇｉｏｎ，ＰＬＡ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓａｒｅａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｃｏｍｍｏｎｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｉｎａｄｖａｎｃｅｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｔｉｓｅｓｔｉｍａｔｅｄｔｈａｔｎｅａｒｌｙ４０％ｏｆｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｌｌｄｅｖｅｌｏｐｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｌｏｗ－ｄｏｓｅｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｈａｓｌｏｎｇｂｅｅｎｔｈｅｍａｉｎｓｔａｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｗｉｔｈｎｅｗｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｏｆｓｙｓｔｅｍｉｃｔｈｅｒａｐｉｅｓ，ｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｒｖｉｖｅｌｏｎｇｅｒｔｈａｎｂｅｆｏｒｅ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｓｌｉｋｅｌｙｔｏｂｅｍｏｒｅｆｒｅｑｕｅｎｔａｎｄｃａｔｃｈｅｓｍｏｒｅａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＳＢＲＴ）ｈａｓｅｍｅｒｇｅｄａｓａｎｅｗｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｉｎｔｈｅｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗａｄｄｒｅｓｓｅｓｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆＳＢＲＴｆｏｒｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓｗｉｔｈｒｅｓｐｅｃｔｔｏｉｔｓｈｉｓｔｏｒｙａｎｄａｐｐａｒａｔｕｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｉｎｃｌｕｓｉｏｎａｎｄｅｘｃｌｕｓｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａ，ｔａｒｇｅｔｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎａｎｄｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄｄｏｓｅａｎｄｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｉｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅ． ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓ；Ｃｙｂｅｒｋｎｉｆｅ；Ｇａｍｍａｋｎｉｆｅ０ 引 言 在因肿瘤去世的患者中，骨转移的发生率可达５０％～７０％，其中以脊柱转移最为多见，达４０％之多。
立体定向放射手术”的概念
立体定向放射手术”的概念从1951年瑞典神经外科学家LarsLeksell首次提出“立体定向放射手术”的概念,到1967年完成首例伽玛刀治疗，放疗科真正应用于临床已有30余年，期间治疗了数百万患者，使之避免了直接手术的痛苦。
1975年，我国就引进了第一台医用电子直线加速器，开始了以医用电子直线加速器为主要放射源的阶段，放疗技术发展开始不断跨越常规，各种最新设备：射波刀、TOMO刀【关键词94】的出现，步入“精确放疗”阶段。
据统计，我国每年新增肿瘤人数180万，应有130万恶性肿瘤病人需进行放疗。
大约70%的肿瘤患者在治疗过程中需要做放疗，约有40%的肿瘤可以用放疗根治。
但实际情况是仅收治了28.3万人，而余下的100万失去放疗的机会。
为治疗肿瘤而诞生的放疗演绎到今天，已走过进百年历史，历经初级放疗时代、常规放疗时代和现代放疗时代。
长达50年的常规放疗时代，好比“小米加步枪”时代。
常规放疗的“误杀无辜”和化疗的“玉石俱焚”一样，令很多患者心有余悸。
直到现在，不少患者还抱着“宁愿等死，也不遭罪”的心理拒绝放疗和化疗。
其实，近年来，现代放疗技术已取得了重大突破，是很多肿瘤治疗的首选。
现在的放疗设备已能像精确制导的导弹一样，指哪打哪，在击毁癌肿时不会误伤正常组织。
因此在手术不能治愈的肿瘤，放疗有可能做到，而手术能治愈的肿瘤，放疗可能做得更好，创伤更小，生活质量更高。
放疗科设备也是几经更迭，从几代γ刀的研制，到X刀、60Co远程治疗机的出现，直到直线加速器的创新，这些改变适应着不同患者复杂病情的治疗需求。
进入90年代，随着影像技术及电子技术的不断进步，涌现了众多最新技术，其中尤以集调强放疗（IMRT）、影像引导放疗（IGRT）、剂量引导调强适形放疗（DGRT）于一体的TOMO最为亮眼，它是当今世界最先进的肿瘤放射治疗设备之一，在肿瘤治疗史上具有革命性里程碑的意义，开辟了放疗科的新篇章。
空军总医院放疗科主任、空军总医院肿瘤医院院长夏廷毅就曾形象得将癌症治疗比作一场战争，古代战场的冷兵器面对恐怖分子（癌细胞）束手无策时，TOMO等现代放疗设备可以通过集中火力，通过高剂量少分次的治疗模式，将可能四处逃窜的敌人（癌细胞转移扩散）封锁在包围圈中，防止其卷土冲来。
肺癌骨转移最佳放疗时间是多久,能控制吗
肺癌是现代社会中常见的肺原发性恶性肿瘤，发病人群是40岁以上，烟龄超过20年的人，尤其是男性。
一般发现就属于晚期了，治疗难度较大，它的转移是肺癌治疗中常见的问题。
当肺癌转移到骨骼时，放疗是一种常见的治疗方法，那么肺癌骨转移最佳放疗时间是多久，能控制吗?肺癌骨转移的最佳放疗时间肺癌骨转移的最佳放疗时间取决于患者的具体情况和肿瘤的生长速度。
一般来说，如果肺癌骨转移导致疼痛和其他症状，放疗应该尽早进行。
早期的放疗可以帮助控制肿瘤的生长和扩散，缓解疼痛和其他症状，提高患者的生存率和生活质量。
如果肺癌骨转移没有导致疼痛和其他症状，放疗可以推迟一段时间，这是因为放疗可能会对患者的身体造成一定的负担，而且肿瘤的生长速度可能较慢，不需要立即进行放疗。
因此，医生需要根据患者的具体情况来决定最佳的放疗时间。
放疗对肺癌骨转移的控制效果放疗可以通过杀死癌细胞来减少肿瘤的负荷，从而减轻疼痛和其他症状，提高患者的生存率和生活质量。
放疗的控制效果取决于肿瘤的生长速度和放疗的剂量和频率。
一般来说，放疗需要进行多次，每次间隔一定的时间，以达到最佳的治疗效果。
放疗的副作用包括疲劳、恶心、呕吐、皮肤炎症、口腔炎症、脱发等。
为了减少这些副作用，患者需要采取措施，如保持良好的营养和水分摄入，避免暴露在阳光下，避免吸烟和饮酒等。
中医从患者整体出发，把扶正元气放在首位，注重调节患者机体内的环境，恢复气血、阴阳、脏腑的平衡，去除恶性肿瘤生存的环境，控制病情，抑制肿瘤细胞的扩散转移中医治疗主要采用中草药，药性较为温和，副作用小，几乎不会对患者的机体造成新的伤害，且适用范围较广，即使是年龄较大、体质偏弱的患者也同样可以适用。
三联平衡抗癌理论，是依据传统中医学理论，并结合多年的临床实践总结，袁希福老中医在先人的基础上，总结出“三联平衡”学术理论，在实际的诊治过程中，抓住癌症患者的关键病机“虚、瘀、毒”，结合恶性肿瘤不同的治疗阶段，灵活运用扶正和祛邪的策略，兼顾患者局部(肿瘤)和整体(身体状态)，短期疗效和长期调养的有机统一，从而达到改善预后，降低癌症复发转移风险，提高远期疗效的目的。
94例骨转移患者三维适形放疗疗效观察
【 关键词 】 骨转移 ； 三维适形放疗
中图分类号 Ｒ７ ３ ０ ． ５ ５ 文献标识码 Ｂ 文章编号 １ ６ ７ ４ — ６ ８ ０ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ４ — ０ １ １ ９ 一 Ｏ ２
骨转移是 临床常见 的转移癌 ，患 者表现经 常为骨痛 、血 钙 升 高 ，重者发 生病理性骨折 ，造成截瘫 ，影响脊髓 等重要 器官 功能 。笔者对 ２ ０ ０ ９ — ２ ０ １ １年于本 院确诊为 骨转移 的患者行 三维 适形放疗后 的临床资料进行 【 百 １ 顾性分析。现总结 如下 。
骨髓抑 制 Ｉ Ⅱ级 ３ ８ 例（ ４ ０ ． ４ ％１ ，主要 为 白细胞减少 。以上 不
良反应经对症处理后均好转 。 恶性双
输入治疗计划系统 。根据患者影像 学资料及 Ｃ Ｔ图像评估 患者病 ３ 讨 论 磷 酸盐 、全身 性核素治疗 。其 中放疗作 为其 主要 治疗方法 ，公 Ｇ Ｔ Ｖ外放 １ ｃ ｍ为 Ｃ Ｔ Ｖ，Ｃ Ｔ Ｖ外 放 ０ ． ５ ｃ ｍ为 Ｐ ｒ ｒ ｖ。Ｔ Ｐ Ｓ 计划 系统 认 的疗 效有止痛 ” 】 、减少骨相关事件 的发 生率 ，控制疾病进展 。 评估肿 瘤照射 区及 正常组织 受照体积及 剂量大小 ，优 化剂量分 放疗 的机制 主要为 ：抑 制或杀死肿瘤 细胞 ，使胶 原蛋 白合成增 布 。剂量分 割方式 ： ３ Ｇ ｙ ／ 次 ，５次 ， 周 ，总剂 量 ３ Ｏ Ｇ ｖ 。医科达 加 ，大量 血管纤维基质促进成骨 细胞 生长 ｌ 。普通 放疗 以方便 、
本组患者共 ９ ４例 ， 其 中男 ３ ９例 ，女 ５ ５例 ，年龄 ２ ７ ～ ７ ５岁 ，
中位 年龄 ５ ３岁。非 小 细胞 肺癌 ３ ６例 ，乳腺 癌 ２ ６例 ，前 列腺 放 疗前 Ｋ Ｐ Ｓ评 分 ，４ Ｏ分 ５例 ，５ ０分 ２ １例 ，６ ０分 ２ ７例 ， 癌１ ５例 ，宫颈 癌 １ ０例 ，鼻 咽癌 ７例 。原发癌 经病理 确诊 ，且 ７ ０分 １ ７例 ，８ ０分 ２ ４例 。放疗结束 时 Ｋ Ｐ Ｓ评分 ： ４ ０分 ３例 ，５ Ｏ Ｓ Ｐ Ｅ Ｃ Ｔ、Ｃ Ｔ 、ＭＲ Ｉ 等影 像学检查 证实 存在骨转 移灶 。转 移部 位 分 １ ５例 ，６ ０分 ２ ３例 ，７ ０分 ２ ７例 ，８ ０分 １ ５例 ，９ ０分 １ １ 例。 主要 为脊椎 、肋 骨 、骨盆等 均伴有相应 部位 的疼痛 。重度 骨 生活质 量改善 情况 ：显效 ３ ９ 例 ，有效 ５ ０例 ，无效 ５例 ，总有 痛 ５例 ，中度 ６ ４例 ，轻度 １ ０例。Ｋ Ｐ Ｓ评分 ≥ ４ ０分 ，预计 生存 效率 ９ ４ ． ７ ％。 期＞ ３个月。治疗 前后检查血象 、肝 肾功 、Ｅ Ｃ Ｇ。 ２ － ３ 放疗 副反应
骨转移肿瘤治疗进展
PET-CT
• PET诊断骨转移瘤的敏感性为91.2%，特异 性81.0%，准确性为88.8%， • 同机CT诊断骨转移瘤的敏感性80.9%，特 异性76.2%，准确性79.8%。 • PET-CT融合图像诊断骨转移瘤的敏感性 94.1%，特异性90.5%，准确性为93.2%。
骨肿瘤的活检切取活检－是最准确、
MRI
• 对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高 的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及 周围软组织情况，并可以多平面成像，有 助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移 灶。 • 早期骨转移最敏感。 • MRI敏感性 100%， • CT敏感性 62.9% • X线敏感性 48.1%。
全身骨显像－骨转移率约88 ％，其中疼痛完全缓解率59％，部分缓解及轻 度缓解率29％。 脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、 压缩性骨折的危险约30％，脊椎骨转移压缩性 骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该 并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显 缩短。及时负重部位骨转移灶进行姑息性放射 治疗，可减低病理性骨折的危险。 大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人， 都可能耐受局部姑息性放射治疗。
成骨性转移
在前列腺癌和15%乳腺癌病人中常见。 具体机制不详。 可能与转化生长因子（TGF-β 2）、成纤维细 胞生长因子（FGF3）、纤维蛋白溶酶原激 活物、骨形成蛋白（BMP3）、甲状旁腺素 相关蛋白（PTH-rP）、内皮素-1有关。
诊断
骨生化标记物
尿的标志物包括钙 (Ca/Cr)、羟脯氨酸、氨基 末端肽(NTX/Cr)、羧基末端肽(Ctx/Cr)、吡啶 啉(PYD/Cr)、脱氧吡啶啉(DPD/Cr)； 来自血清代表骨重吸收的标志物为氨基末端肽 (S-NTX)、羧基末端肽(S-Ctx)、RANKL/OPG， 代表骨形成的血清标志物为骨碱性磷酸酶 (BALP)、骨钙素、C-端1型前胶原(PICP)、N端1型前胶原(PINP)。
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骨转移立体定向放疗的应用进展立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)设备与调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)设备比较，治疗时的剂量分布有一定优势。
Tsai等比较了射波刀(CyberKnife，CK)与调强照射的剂量分布，无论是脊髓还是食管、心脏的高剂量区面积CK均小于调强照射。
Dutta等报道与调强照射相比CK 对脑组织有更好的保护作用。
Atalar等报道，与传统设备相比，CK具有更紧密的等剂量线，边缘更加锐利。
CK的这些特点，使传统概念中为串联器官的脊髓病变，某种程度上可视为并联器官，在脊髓横截面上细分出肿瘤及受压的脊髓，通过CK锐利的剂量线分布，最大程度地保护正常脊髓。
因此，CK是治疗脊髓病变的理想设备。
SBRT作为骨转移的初次治疗手段已得到越来越多的应用。
2007 年Ryu 等报道177 例椎体转移，单次照射8~18 Gy(Novalis)，脊髓体积定义为靶区上下6 mm，中位随访6.4个月(0.5~49 个月)，1年生存率49%；治疗部位的脊髓体积平均（5.9±2.2）ml，10%脊髓体积的受照剂量（9.8±1.5）Gy，超过80%处方剂量的脊髓体积为（0.07±0.10）ml；86例生存超过1年的患者中有1例出现放疗相关的脊髓损伤。
天津Wang等2014年报道62例椎体转移患者(73个病灶)CK治疗，其中12例(13个病灶)既往接受了放疗，随访至少12个月或至死亡；未接受放疗者：20~48 Gy/1~5次；中位剂量49.6 Gy10/2(31.25~74.8)；接受过放疗者：21~38 Gy，1~5次；46.9 Gy10/2 (29.8~66)；29 例(46.7% )生存，随访1 个月时，56例（93.3%）疼痛完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。
17例(28.3%)在治疗第1次后即有疼痛的缓解；2例放疗后5个月及9个月时复发；未照射者中位脊髓及硬膜囊最大生物等效剂量（nBED）：68.6 Gy2/2 (8.3~154.5) 及83.5 Gy2/2(10.5~180.5)；再照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：58.6 Gy2/2 (17.7~140)及70.5 Gy2/2 (21.7~141.3)；随访期间未出现放射性脊髓病变。
在既往进行放疗的患者中有5例30 Gy/10次，3例40 Gy/20 次，4例38 Gy/19 次。
Schipani 等报道124 例椎体转移患者(165 病变)，18 Gy/单次照射，脊髓限量：肿瘤外上下6 mm 范围脊髓的10% 受量<10Gy，中位随访7 个月(1~50 个月)，症状缓解及局控114 例(92%)；急性损伤：颈椎照射者1 级口腔黏膜炎11/11 (100%)，无2~4 级急性及晚期不良反应；中位肿瘤体积43.2 cc (5.3~175.4 cc)，90%肿瘤接受的剂量是中位19 Gy (17~19.8 Gy)；中位脊髓最大剂量13.8 Gy (5.4~21 Gy)；0.35 cc (Dsc0.35)的剂量8.9 Gy (2.6~11.4 Gy)；接受10 Gy (Vsc10)的体积是0.33 cc(0~1.6 cc)。
2012 年Gill 等报道CK 治疗20 例单发椎体转移，ECOG 0~1，数个转移病变，既往椎体无放疗，处方剂量30~35 Gy/5次，脊髓最大剂量30 Gy/5次，食管40 Gy/5次；生存患者中位随访34个月(25~40个月)；1年局控率80%、2年73%；总生存（OS）为80% 、75%；有5例局部复发(肉瘤4例，NSCLC1例)：靶区内2例，靶区外3例(精确的遗漏)；多数患者是转移致死，1例死于局部复发脊髓最大剂量：（26.4±5.1）Gy，食管（29.1±8.9）Gy；食管最大剂量＞35 Gy的患者出现了1~2级急性吞咽困难；未出现脊髓毒性。
Wang 等 2012 年报道149 例(166个病变)脊柱转移，椎体稳定，无脊髓压迫，SBRT治疗27~30 Gy/3次，隔日。
(66 Gy2/2)，脊髓的剂量0.1 cc<10 Gy；评估用主要疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI)及MD安德森症状量表(MD AndersonSymptom Inventory，MDASI)，中位随访15.9个月(9.5~30.3个月)；无疼痛患者：疗前39/149 (26% )、疗后6个月时55/102(54%) ，P<0.0001；基线治疗后4周疼痛缓解最明显：基线（3.4±2.9）vs.（2.1±2.4），P=0.00076；疗后6个月强吗啡用量减少：基线43/149（28.9%）vs.20/100（20.0%），P=0.011；用MDASI 评估，疗后6个月疼痛明显减轻(P=0.000 03)；6项MDASI生活项目综合评分明显下降(P=0.006 6)；少数非神经系统3级不良反应：恶心(1)，呕吐(1)，腹泻(1)，疲乏(1)，吞咽困难(1)，颈部疼痛(1)，出汗(1)；疼痛相关的舌水肿及牙关紧闭(2)，非心源性胸痛(3)，无4级毒性；SBRT后1年无进展生存时间（PFS）为80.5% (72.9%~86.1%)，2年72.4% (63.1% ~79.7% )。
Ryu等报道44例1~3个椎体转移的患者，疼痛评分NumericalRating Pain Scale(NRPS)≥5，4例颈椎，21例胸椎，19例腰椎。
中位疼痛评分为7分，接受16 Gy/1次；脊髓限量<10 Gy(靶区上下5~6 mm 的脊髓10%的体积或脊髓体积<0.35 cc)，无4~5级不良反应，1例颈部疼痛(3级)，其他均为1~2级。
这些报道对脊髓的限制剂量各有不同，Wang等的报道中，既往未照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：68.6 Gy2/2 (8.3~154.5)及83.5 Gy2/2 (10.5~180.5)，再次照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：58.6 Gy2/2(17.7~140) 及70.5Gy2/2 (21.7~141.3)；Schipani报道单次照射时，中位脊髓最大剂量13.8 Gy (5.4~21 Gy)，0.35 cc(Dsc0.35) 的剂量8.9 Gy (2.6~11.4 Gy)。
Gill 等的报道中脊髓最大限制剂量为30 Gy/5次。
Wang的报道中脊髓的限制剂量为0.1 cc<10Gy/1 次。
SBRT作为骨转移的再照射方法也越来越多地应用于临床。
Chang等2009年报道129例(167个灶)骨转移患者，94%疼痛，9例活动障碍，12例无症状；32%(53/129)既往进行过放疗；用CK 16~39 Gy，1~5次，照射剂量与肿瘤病理及肿瘤体积无关；随访6个月，可评价的有108个病灶；疼痛明显缓解的有98个病灶(91%)；肿瘤缩小或稳定的有75/83，未发现有照射损伤。
2011年Garg等报道59例(63个病变)，用SBRT再放疗，30 Gy/5次，或27 Gy/3次，隔日；脊髓限量：10 Gy/5次或9Gy/3次；既往脊髓受量<45 Gy；平均随访17.6个月；1年局控率及1年生存率均为76%；进展的肿瘤中：13/16(81%)在靠近脊髓的5 mm内，其中6例出现脊髓压迫；不良反应为1~2级的疲劳，2例出现中重度放射性损伤，腰丛神经病变，不能独立行走，但无疼痛。
Mantel等对椎体转移病变再照射进行了综述，疼痛控制率较高，神经损伤情况少见。
韩国Sohn等2012年对肿瘤椎体转移的放疗进行了综述。
肿瘤患者的椎体转移发生率30%~50%，传统放疗一般用1~2个射野，由于脊髓的剂量限制，剂量较低。
近年来，采用新的放疗设备及照射方式，在保证脊髓受量安全的前提下，经1~5次照射，可使转移病灶达到较高的生物剂量，并使既往进行过放疗病灶复发后的再放疗成为可能。
Sahgal 等椎体转移的治疗分为了4类：①既往未经放疗者的初治放疗；②既往经过放疗者的再次放疗；③术后残留病灶的放疗；④上述3种情况的混合出现的患者。
SBRT的疗效：无论既往是否进行过放疗，SBRT 的止痛效果为85%~100%，疼痛常在照射后数天内缓解。
Ryu等报道49例患者中1年的疼痛控制率为84%；Gerszten等报道疼痛缓解率为86% (290/336)，与原发肿瘤的病理类型有关，乳腺癌为96%，黑色素瘤96%，肾癌94%，肺癌93%。
Gibbs等报道的症状缓解或消失的占84%。
Haley等报道SBRT与传统放疗相比无统计学差异，局部控制率约90%。
Degen等报道58个病灶的局控率为95%，平均随访350 d。
Chang等报道74个病灶1年无进展率为84%。
Gerszten等报道中位随访21个月500例椎体转移影像学肿瘤控制率为88%~90%，与原发肿瘤类型相关，乳腺癌100%，肺癌100%，肾癌87%，黑色素瘤75%。
既往放疗过的椎体转移病灶：SBRT常用于既往传统方法放疗过或术前的治疗。
这些病灶常有较高的脊髓受照剂量，不宜用传统放疗再次治疗。
SBRT常用于传统方法不能再放疗或不宜手术的患者。
Choi等报道SBRT用于再照射的局控率为6个月时87%、12个月时81%。
Gerszten等报道影像学控制率为88%，其中69%的患者既往进行过放疗。
Chang等报道用分次SBRT治疗，1年肿瘤无进展率为84%，其中56%为再照射。
初治策略：随着治疗数据的积累，SBRT 逐渐成为椎体转移初治的手段，特别是用于数个多发转移的患者。
与数年前SBRT用于颅内肿瘤的情况相似。
无症状转移灶，用SBRT治疗可避免病变加重后再进行大范围照射损伤神经系统或出现骨髓抑制，有利于进一步的全身治疗。
Gagnon等报道18对乳癌椎体转移患者，进行配对研究，结果SBRT与传统放疗比较疗效与毒性相似。
Haley等报道从减轻疼痛的效果来说，SBRT与传统外照射相似。
SBRT作为初治手段时，肿瘤影像学长期控制率在乳腺癌、肺癌及肾癌椎体转移均为90%，在黑色素瘤为75%。
Sheehan 等报道初治患者SBRT有效率100%。
Ryu等报道的剂量爬升研究中，用SBRT进行49例椎体转移患者的初治，临床效果令人满意。
术后的辅助放疗：手术可以将椎体肿瘤切除快速解除脊髓压迫。
必要时术后可用SBRT照射残存肿瘤，以减少再手术及手术并发症。
另外，某些病例的“前半椎体次全切除重建”可用“后减压及内固定加SBRT照射前半椎体肿瘤”代替。