心力衰竭的用药指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024十大要点解读PPT课件
4 末期肾病患者
需评估透析方式,合理调整用药。关注营养状况,预防并发症, 提高生活质量。
心力衰竭患者随访和转归评估
定期随访
1
根据病情定期随访，密切监测症状和体征变化。
评估治疗效果 2
检查各项检查指标，评估治疗的有效性和安全性。
预防并发症 3
关注并预防心力衰竭可能出现的并发症。
调整治疗措施 4
根据随访结果及时调整治疗方案，提高疗效。
AI辅助诊治
人工智能技术的应用有助于更精准地预测 心力衰竭的发展趋势,并为个体化治疗方案 提供依据。
新型治疗技术
包括植入式心脏支持装置、神经调节疗法 等在内的创新治疗手段,可有效改善心力衰 竭患者的预后。
心力衰竭诊治的多学科协作
跨学科团队
由心内科医生、心血管外科医生、心 衰护理专家等组成的多学科团队，共 同制定诊疗方案。
2 公平性与正义性
确保诊疗资源的公平分配,避免 歧视性决策。
3 生命质量
在治疗决策中权衡患者的生命 质量,以实现最大化获益。
4 善行与无害
从事利益相关方的利益,同时最 小化风险和伤害。
心力衰竭诊治的健康经济学分析
$10B
$5K
2.1%
年医疗费
心力衰竭治疗者平均每人每年需承担5000元以上 的医疗费用
GDP占比
心力衰竭相关医疗费用约占中国国内生产总值 的2.1%
心力衰竭作为一种严重的慢性疾病,其诊治所带来的巨大经济负担不容忽视。从患者个人、医疗保障体系以及国家宏观经济层面来看,开展心力衰竭 诊治的健康经济学分析十分必要。只有深入了解心力衰竭治疗的经济影响,才能制定出更加合理有效的诊治策略和支付政策,为提高心力衰竭患者生 活质量和控制医疗费用支出做出应有贡献。
急性心衰指南【54页】
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明 显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的 最早期征兆。
3. 急性肺水肿：
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并 有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大 量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律 ；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿 、肝脏淤血等。
急性心衰诊断和评估要点
• 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种 检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急 性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
• 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重 患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有 高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min 以上。
（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著 减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦 躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝， 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和 血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南(2021)
【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南（2021）一、疾病概述急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。
临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心力衰竭的主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。
急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和/或增加心排血量，改善症状并稳定血液动力学状态。
在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等［1, 2, 3］。
二、药物治疗原则为了尽快达到疗效，急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药［3］。
（一）利尿药适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。
襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。
（二）血管扩张药可用于急性心力衰竭早期阶段。
收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。
收缩压>110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。
射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。
常用药物包括硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
《国家心力衰竭指南2023(精简版)》要点PPT课件
04
修订了药物治疗方案，根据最新临床证据 调整了药物推荐和使用方法。
未来发展趋势预测和挑战应对
预测心力衰竭领域将继续深入研究疾病的发病机制， 推动精准医疗和个体化治疗的发展。
输标02入题
挑战在于如何提高心力衰竭的早期诊断率，减少漏诊 和误诊，以及如何优化治疗方案，降低患者再入院率 和死亡率。
01
03
推动规范化治疗
通过指南的推广和实施，推动心力衰竭的规范化 治疗，提高治疗效果和患者生活质量。
3
促进学科发展
指南的制定和实施有助于促进心血管学科的发展 ，提升我国在国际心血管领域的地位和影响力。
指南目标与期望成果
提供实用建议
为临床医生提供心力衰竭诊断、治疗、预防和康复等方面的实用建 议。
推动多学科合作
个体化治疗建议
根据风险评估结果，制定个体化治疗方案， 降低再入院率和死亡率。
03 药物治疗策略及选择
利尿剂应用原则及注意事项
应用原则
利尿剂是心力衰竭治疗的基石之一，通过促进尿液排出，减少体液潴留，从而 缓解心衰症状。应根据患者的体液潴留程度和利尿剂反应情况调整剂量和用药 时间。
注意事项
使用利尿剂时，需密切监测患者的电解质平衡、肾功能和血压变化。过度利尿 可能导致脱水、电解质紊乱和肾功能损害，因此应根据患者情况及时调整治疗 方案。
给患者和社会带来沉重负担。
治疗现状
02
尽管近年来心力衰竭治疗取得了一定的进展，但仍存在许多挑
战，如患者个体差异、合并症多、药物不耐受等。
预防和康复
03
心力衰竭的预防和康复同样重要，但目前这方面的关注度和实
施力度不足。
指南制定背景和意义
ห้องสมุดไป่ตู้
心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)
实验室检查和辅助检查
经胸超声心动图（Ⅰ类，C级） 经胸超声心动图是评估心脏结 构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张 功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e' ≥ 13、e' 平均值（ 室间隔和游离壁）＜ 9 cm/s ；其他间接指标包括纵向 应变或三尖瓣反流速度。
诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层： 50岁以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml； 50岁以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml； 75岁以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml； 肾功能不全（肾小球滤过率＜ 60 ml/min ）时NT-proBNP应＞ 1200 pg/ml。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标
志物，如可溶性ST2（solublesupp ressor of tumorgenicity 2， sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15 （growth differentiation factor-15，GDF-15）也有助于心衰患者 的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来 的发展方向。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测
定： 利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查
国家心力衰竭指南 2023(精简版)
01
分期
定义和标准
A期(心力衰竭风险期)
存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和(或)体征，无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史
B期(心力衰竭前期)
资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析
证据水平B级
资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究
证据水平C级
仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究
表1 推荐类别分类、定义及相关术语
表2 证据水平分类及定义
01 心力衰竭的定义、分类和分期
02 心力衰竭的评估和诊断
03 心力衰竭的预防
Ⅰ类
A级
对于无起搏适应证或经静脉植入ICD失败或禁忌患者，应该考虑经皮下植入ICD
Ⅱa类
A级
对于短期内SCD高危(包括急性心肌梗死后40d内或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考虑可穿戴式ICD作为植入ICD的过渡治疗
Ⅱb类
B级
急性心肌梗死40d内患者，不推荐植入ICD
Ⅲ类
A级
NYHA心功能分级Ⅳ级、伴有严重症状或合并症、对药物治疗反应差、预期寿命不足1年的难治性HFrEF患者，不推荐植入ICD
Ⅰ类
A级
对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构
Ⅱa类
C级
对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构
Ⅱb类
C级
推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生
表6 心力衰竭B期患者的治疗推荐
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心力衰竭的用药指南
心力衰竭病人应在医生的指导下选用下列药物治疗──
强心药:
西地兰:为速效洋地黄制剂。
适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。
以0. 2～0. 4毫克(每支为0. 4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。
5～10分钟起效, 2小时达高峰。
对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
地高辛(狄戈辛):为中效洋地黄制剂。
适用于收缩功能较差的慢性心力衰竭病人。
特别是房颤伴快速室率者。
口服每次0. 125毫克(每片0. 25毫克),每日1～2次。
对心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞,病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚型梗阻性心肌病、低钾血症、低镁血症者禁用。
利尿药:
速尿:适用于急性左心衰竭病人。
以20～40毫克(每支20毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升内于1～2分钟内静脉推注,可在1～2小时后重复给药1次。
对慢性心衰全身浮肿明显、且尿少者,也可短期口服速尿,每次1片(20毫克),每日2～3次,但要防止低钾血症。
另外,氢氯噻嗪(双氢克尿噻)也适用于慢性心衰伴浮肿病人。
口服每次1片(25毫克),每日2～3次,同时服用保钾利尿药螺内酯(安体舒通),每次1片(20毫克),每日2～3次。
血管扩张药:
硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。
舌下含化,每次1片(0. 5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0. 4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。
必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。
硝酸异山梨酯(消心痛、异舒吉):为平衡性血管扩张剂。
对急性左心衰竭病人,以1～3支(每支10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中,按20滴/分静滴。
慢性心衰病人,可以3支加于5%葡萄糖注射液500毫升中,以10滴/分速度静滴,或口服片剂
每次10毫克,每日3次。
单硝酸异山梨酯(异乐定、新亚丹消):适用于慢性心衰病人。
口服每次1片(20毫克),每日2次,或服长效异乐定,每次1粒(50毫克),每日1次。
酚妥拉明(立其丁):适用于高血压性心脏病伴急性左心衰病人。
静脉推注5毫克或静脉滴注按0. 1～0. 2毫克/分速度滴注。
硝普钠:特别适用于急性左心衰伴重度高血压病人,重度二尖瓣和(或)主动脉瓣关闭不全,慢性心衰急性恶化时。
用法:初始量为10微克/分,每5分钟增加5～10微克/分,直至产生疗效或低血压等副作用为止。
最大剂量为300微克/分,可致低血压,停药后10分钟内可恢复。
连用1周以上,应注意硫氰化物中毒,变性血红蛋白血症:维生素Ｂ＿(12)缺乏症等。
血管扩张药
血管紧张素转换酶抑制剂:适用于各种轻重度心力衰竭。
常用的有:
①卡托普利(开搏通),初始量为6. 25毫克(每片25或50毫克),1小时后测血压,如无低血压,逐渐增至12. 5毫克,每日2～3次;
②依那普利,初始量为 2. 5毫克(每片10毫克),以后增至10～15毫克。
每日2～3次;
③培哚普利,初始量为2毫克(每片4毫克),以后逐渐增至每天4毫克;
④苯那普利,初始量为 2. 5毫克(每片10毫克),以后逐渐增至每天20毫克;
⑤福辛普利,起始量为每天5毫克(每片10毫克),渐增至每天10～20毫克。
有肾功能衰竭,双侧肾动脉狭窄,低血压者禁用。
本品可致顽固性干咳,如病人不能耐受时,可减量或停用,偶可发生血管神经性水肿。
一般不宜同时补充钾盐或与保钾利尿剂合用。
β-受体阻滞药:慢性心衰病人的心脏β受体密度下调,应用β -受体阻滞药可使受体密度上调,恢复心脏对β -受体激动剂的敏感性,并对儿茶酚胺的心脏毒性有保护作用,使心率减慢。
但必须在用强心利尿药物基础上加用β-受体阻滞药,并应自极小剂量开始,观察病人如无反应,再逐渐增量,如美托洛尔(倍他乐克),先给6. 25毫克(每片50毫克),观察血压、心率、心衰症状和体征3～4小时,若无不良反应,可给6. 25毫克,每日2次,以后渐增至每次12. 5毫克,每日2～3次,或每次25毫克,每日2次。
窦性心
动过缓、低血压、房室传导阻滞、哮喘者禁用。
近年来,应用第三代β -受体阻滞药卡维地洛治疗慢性心衰取得较好疗效,该药为α和β受体阻滞药,具有中度扩血管和轻度膜稳定作用,具有较强的β阻滞作用。
适用于由冠心病、扩张型心肌病引起的慢性心衰病人。
初始量为 6. 25毫克,每日2次, 2～4
周后增至25毫克,每日2次,必要时可增至50毫克,每日2次。
其疗效优于美托洛尔。
除使心率减慢外,无严重不良反应。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:适用于对血管紧张素转氨酶抑制剂不能耐受的慢性心衰
病人。
常用的有:①氯沙坦,口服每日25～50毫克(每片50毫克);②缬沙坦,口服每次1片(80毫克),每日1次。
新型环磷腺苷类正性肌力作用药物
环磷酸腺苷葡甲胺(心先安注射液):为环磷腺苷类新一代药物。
适用于缺血性心脏病和扩张型心肌病引起的心衰,尤对洋地黄敏感的心衰病人有效。
一般以9 0～180毫克(每支30毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中缓慢静脉滴注,按30滴/分左右滴注,每日1次,以7～14天为一疗程,如滴注过快,可有心悸、头痛等副作用。
磷酸二酯酶抑制剂:适用于顽固性心衰或对洋地黄敏感的病人。
氨力:适用于缺血性心脏病或扩张型心肌病引起的心衰。
以1支(50毫克)加于0.
9 %生理盐水20毫升中缓慢静脉推注,再以150毫克加于0. 9 %氯化钠注射液500毫升中静滴4～6小时。
严重低血压、严重主动脉瓣或肺动脉瓣疾患者禁用。
可致低血钾,低血压和室性心律失常等副作用。
对原有肝、肾功能减退者慎用。
米力农:其作用比氨力农强10～30倍。
适用于肺心病心衰病人。
以50微克/千克加于5 %葡萄糖注射液 2 0毫升中缓慢静脉注射、继以5～10毫克加于5%葡萄糖注射液500毫升中以0. 5微克(千克、分)静脉滴注,每次4～6小时。
对心率、血压无影响,但可增加室性心律失常的发生率。