病历书写规范试题及答案
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案病历书写规范考试试题姓名：科室：分数：一、填空题（每空2分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
（）9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。
（）10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。
（）三、单选题（每题1分，共20分）：1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C. 每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、问诊正确的是（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师E. 住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A. 7天B. 9天C. 14天D. 3天E. 24小时10-14题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）14、患者子女健康情况应记录于（）15-20题共用答案：A.即刻B. 6小时内C. 8小时内D. 24小时内E.72小时内15、首次病程记录完成时限（）16、转入记录完成时限（）17、抢救记录完成时限（）18、有创诊疗操作记录完成时限（）19、普通科间会诊完成时限（）20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）四、多选题（每题2分，共20分）：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。
危重患者呢？（B）立即。
手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。
特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。
应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。
会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。
病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。
主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。
再写哪种药物？（A）注射药物。
最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。
医师注明失效时间后即失效。
临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。
临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。
3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。
完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。
病历书写规范试题含答案
单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名: 科室：总分：一、填空题(每空1分，共30分)：1.病历书写应遵循（)、( ）、（）、( ）、（）、（)的原则.2.患者在一次住院期间，有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ )，后填写（）。
3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者( ）完成。
完成人员：一般由( ）完成，特殊情况下由（)书写，应有（）审查签名.4.手术安全核查记录需有( ）、( ）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后( )内到场,并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的( )代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以( ）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次,主任（副主任）医师每周不少于（ )次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写( )药物;最后写( ）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（ )时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次.二、是非题（每题1分,共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。
( ）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写.记录至乡镇级即可. （）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致. ( ）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断"。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立"。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B。
提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D。
指出疾病发热发展及预后E。
文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确( )A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（)A，入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D。
转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A。
首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录D。
会诊意见应记录在病历中E。
应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。
术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E。
经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（)A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。
每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算D。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（)A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（)A.术后6小时B。
术后8小时C。
术后10分钟 D.术后即刻E。
术后24小时9、问诊正确的是( ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B。
你右上腹痛反射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗D。
你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E。
24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( ）A。
病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分,共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、( )、( ）、（）、（)的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（）,后填写（）.3.手术记录完成时限:一般在术后( ）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( ）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有( ）、（)、( ）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ )内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录,6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务.病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于（ )次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序:先写（）药物;再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间( ）以上,医师注明（ )时间后即失效.临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（ )次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时. （ )2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写.记录至乡镇级即可. （ )4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
( )5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（ )6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断"。
（ )7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”. （）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。
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病历书写基本规范测试题
姓名：科室：得分：
一、单选题：（每题 2 分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A. 提示疾病主要属何系统
B. 提示疾病的急性或慢性
C. 指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A. 症状及体征的变化
B. 体检结果及分析
C. 各级医师查房及会诊意见
D. 每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A. 首次由经管的住院医师书写
B. 病程记录一般可2-3 天记录一次
C. 危重病人需每天或随时记录
D. 会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A. 术前诊断、手术名称
B. 上级医师查房记录
C. 术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D .患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）
A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B. 每一次抢救都要有抢救记录
C. 无记录者不按抢救计算
D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A. 让患者尽量使用医学术语
B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
9、问诊正确的是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗
B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗
C. 解大便有里 急后重吗
D. 你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7 天
B.9 天
C.14 天
D.3 天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A. 科主任
B. 经管主治医师
C. 副主任医师
D. 主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A. 主诉
B.
现病史
C.
既往史
D. 个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A. 主诉
B.
现病史
C.
既往史
D.
个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8 小时
B 24
小时. C.48 小时. D. 72 小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ A.3 天 B.1 天 C2 天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A. 每月 B. 两月一次 C. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10
分钟
二、多选题：（每题 2 分）
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写
A. 传染病史及接触史
B. 手术外伤史
C. 家族遗传病史
）天记录一次病程 .D.4 天
）作为病情及诊疗情况总结 由上
级医师决定时间长短 D.
A. 小时
B. 分钟
C. 秒钟
D.
不必记录时刻
D. 局灶病史
E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B. 胃癌手术
C. 食道癌手术
D. 患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A. —级护理的病人
B.危重病人
C. 病情可能变化的病人
D. 当天术后
的病人E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结
果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D. 24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品
时, 应记录（）
A.名称
B. 型号
C.使用数量
D. 厂家
E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C. 死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B. 诊断
C. 输血指征
D. 输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
A.病历首页
B. 病历记录
C. 检查单
D. 检查报告单
E.医学影像检查治疗
三、填空题：（每空1分）
1、病历书写应遵循的 ____ 、_____ 、____ 、_____ 、_____ 、 ___ 原则。
2、病历记录中应另立专页的有 ____ 、____ 、_____ 、_____ 、 ____ 。
3、修改病历者用 ___ 色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，
并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用 _____ 色墨水笔签全名，并注明 _
及 _____ 。
4、病历书写同一页中，如果修改超过 ____ 处或累计超过_____ 个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有 _____ 、_______ 、_______ 三方核对，并签字。
四、判断题：（每题2分）
1、医嘱内容前应空两格。
（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（）
6死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。
（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（）
病历书写规范测试答案
一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D
9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17.
A 18.
B 19.. D 20.B
二、多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD
8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
三、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录出院记录转入（接受记录）死亡记录教授查房及大会诊记录 3.红红职称修改时间4 .3 10 5、手术医
师麻醉医师巡回护士
判断题：1. x 2. x 3. V4. x 5. x 6. X7. V8. x 9. x 10V
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