2号表-天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单
社保机构（区）
社保机构（市）
制
制
制
表负
表负
表 负
责
责
责
（
（
（
72
天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单
医 疗 医 疗 公民身份号
码 单位名称
住院日期
床位号 资格确认书
号 转出院名称
年
月
就
姓
性
名
单别位代
码
出院日期
级 别
科别
第几次住院/家床
转出院级别
年龄
住院天 数
表 号 单 位 人员类别
参保区县
职工/退休/老工 人
住院号
起付标准
医疗救助自负比例
转出院实收起付标准
自负
增负金额
14
合计
18
统筹 医疗机构申请金额 19 基金 社保支付金额 20
医疗 医疗机构申请金额 21 救助 社保结转金额 22
超起付标准自负比例金额 15 医疗救助自负比例金额 16
最高限额以上金额 17
万仟佰拾元角 万仟佰拾元角
① 社 保 机 构 留 存 ② 医 疗 机 分构 留 分存
医疗机构
出院诊断
家床诊断
自负比例
减负比例
实际自负比例
上次统筹基金支付限额剩余额
项目
序 号
甲
乙
发生金额
上次医疗救助支付限额剩余额
自费 增负
申报金额
拒付
审核金 额
药品费
01
检查费Βιβλιοθήκη 02治疗费03
手术费
04
一 式
床位费
05
两
医用材料
06
联
输全血
07
成份输血
08
其它
09
10
合计
11
实收起付标准金额 12
个人
自费金额
13
药费报销说明
（2）汇总明细（需加盖医院医保章）；
（3）出院记录（需加盖医院病案室专用章）；
（4）病案首页（加盖病案室章）；
（5）诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）；
（6）单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报。
①《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》；
⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》。
特别提示：
（1）2010年申报垫付药费时应按医院级别分别粘贴。
（2）在全市定点零售药店购药，处方药需有专用发票、清单（盖医保专用章）和与之对应的定点医疗机构外购处方（盖医院外购章）。非处方药需提供专用发票和清单（盖医保专用章），不需外购处方。
2、住院医药费申报材料：
④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》；
⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》；
⑥ 相关证明。
三、表格填写要求
1、《医疗费申报凭证规范承诺书》应按申报类别如实填写。住院和门特填写基本医疗保险栏。
2、《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表）勿忘填写医院名称和票据张数栏。
各参保单位及参保职工：
2010年医疗保险联网结算已全面实行，参保人员手持社保卡或身份证就可以在就医医院进行联网结算。如有特殊情况如医院网络故障、参保人员信息有误、或者因为其它特殊原因导致无法联网结算的，可以全额垫付。为了使垫付医药费的申报更加方便、快捷，现就2010年终医药费报销事项提示如下：
3、《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表）勿忘填写票据张数栏。
4、《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》按每张票据逐行、分项目填写，填写时对应收据项目（药品费、检查费、治疗费、手术费）填写，无对应收据项目填写其它项。有效票据为一组；
天津市医疗保险相关政策
医疗保险就医登记一、住院登记（一）本市定点医疗机构办理住院登记：在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本人社会保障卡和住院证于住院当日（特殊情况可在办理住院前2日内或之后5日内）在定点医院指定窗口办理住院登记。
（二）未在定点医疗机构办理住院登记：由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，参保人员应持本人社会保障卡、身份证或户口本和定点医院开具的住院证（加盖医保章）于住院当日（特殊情况可于住院3日内）到塘沽分中心医险科办理备案，开具资格确认书，持分中心开具的住院资格确认书交医院医保科，结算时可享受联网结算。
（三）临时外出的参保人员登记：参保人员临时外出的，比如旅游、探亲，因急症住院的，需在当地县级以上医院就医，并于一周内向参保分中心医险科办理备案。
二、转诊转院登记（一）在本市内转诊转院：由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《医疗保险证》到分中心医险科办理转院手续。
例如：退休职工张某因病在我市A医院住院，因治疗需要该患者必须要转到B医院继续治疗，患者家属应在2日内持A医院开具的《转诊转院审批表》和在A医院住院期间的费用结算单以及B医院的《住院证》、《医疗保险证》到塘沽分中心办理转院手续，办理后在B医院的住院费用按转诊转院标准予以支付。
（二）异地安臵人员转诊转院：须由已经社保分中心备案的最高级（三级）医院出具转院证明，10天之内到参保分中心备案，转至居住地（省、直辖市、自治区）的其它医院。
（三）转外埠医疗机构治疗：参保人员因病情需要办理转外埠住院，应办理本市转外埠住院登记，登记后在外埠发生的医疗费用才予以支付。
办理转外埠住院治疗的条件，首先要求转出医院应为转诊转院管理办法规定的转诊转院责任医院。
由责任医院医保科打印转诊转院登记表一式两联盖章后交参保人员。
全市转诊、转院责任医院名单：医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、天津市口腔医院、血液病医院、天津市安定医院, 天津市第五中心医院。
天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表
2012 单位代码： 7 1 8 2 1 1 7 7
1
年
12
月
单位名称：戴纳派克（中国）压实摊铺设备有限公司
公民身份证号 定点医疗机构名称 定点零售药店名称 1、 1、 1、 医疗机构：单据
表号：津社保医支字9号
人员类别 职工（）退休（） 3、 3、
姓名
性别 2、 2、
年龄
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
就医病种（主要诊断） 原 始 单 据 份 数
2、
3、 张； 零售药店：单据 张。
补 助 比 例
一级医院75%( ) 二级医院65%( ) 三级医院55%( ) 药店75%( )
类 别
项目名称 甲
药品费 特殊药品费 检查费
序号 乙
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保 分 中 心 留 存
医 疗 机 构
特殊检查费 治疗费 特殊治疗费 手术费 其它 小计 药品费
药 店
特殊药品费 小计 合计 个人 自负 补助 金额
13
起付标准金额 自费项目金额
14 15 18 ¥：来自增负项目金额 起付标准以上自负比例金 ； ； ； 仟 仟 仟 佰 佰 佰
16 17 拾 拾 拾 元 元 元 角 角 角 分 分 分
合计
单位申请 19 ¥： 社保支付 20 ¥： 申 报 单 位
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
天津市国家公务员医疗补助报销指南
天津市国家公务员医疗补助报销指南高钟生;席振录【摘要】<正>《天津市国家公务员医疗补助办法》(津政办发〔2008〕176号)下发后,市社保中心本着高效经办和人性化服务的目标,制定了公务员医疗一站式报销流程,即【期刊名称】《天津社会保险》【年(卷),期】2009(000)003【总页数】3页(P34-36)【关键词】社保中心;国家公务员;基本医疗保险;补助办法;统筹基金;基金支付;参保人;门特;最高支付限额;退休人【作者】高钟生;席振录【作者单位】天津市社保中心业务二处【正文语种】中文【中图分类】F842.6《天津市国家公务员医疗补助办法》（津政办发〔2008〕176号）下发后，市社保中心本着高效经办和人性化服务的目标，制定了公务员医疗一站式报销流程，即患者在联网医院刷卡就医所发生的医疗费用，自己只交纳个人负担部分，其他应由基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金或公务员医疗补助基金支付的部分，由医院先行垫付，再向社保中心申请支付。
目前，社保各分中心和医疗保险结算中心已开始受理垫付医疗费的申报，现就相关政策与经办工作分述如下：根据《天津市国家公务员医疗补助办法》，天津市享受国家公务员医疗补助的人员，在本市基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的医疗费用，分别由城镇职工基本医疗保险基金、国家公务员医疗补助统筹基金和大额医疗费救助基金按照规定的比例和范围支付。
在一个年度内发生的门急诊医疗费累计在10000元以下（含10000元）的部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%。
在一个年度内发生的住院和门诊特殊病医疗费用，其个人按比例负担部分享受公务员医疗补助，其中5.5万元以下部分,公务员医疗补助比例同门急诊;超过5.5万元至大额救助最高支付限额(25万元)部分，公务员医疗补助均补助75%，不区分人员类别；超过大额医疗费救助最高支付限额部分，在职和退休人员补助95%，副司局级以上人员补助100%。
(新)天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单
年 月 就医类别：门特/计门/外地/转外/急诊留观/其他(住院)
单位代码： 单位名称： 公民身份号码 人员类别 就诊医院名称 住院时间 病种诊断 上次统筹支付最高限额剩余额 项 目 序号 甲 一、药品费 二、检查费 三、治疗费 四、手术费 五、床位费 六、医用材料 七、输全血 八、成分输血 九、其它 十、 合 计 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 18 19 20 21 22 社 保 机 构 超起付标准自负比例金额 医疗救助自负比例金额 最高限额以上金额 15 16 17 发生金额 1 出院时间 住院天数 ICD-10 姓 名 职工（ ） 退休 （ ） 老工人 （ ） 自负比例 表号： 单位： 性 别 就医类别 第几次住院 单据份数 门特类型 Ⅰ（）Ⅱ（） 审核金额 5 级别 津社保医支字11号 元 年龄
日
（章） 年
月
日
43
上次医疗救助最高限额剩余额 自费金额 增负金额 拒付金额 2 3 4
距起付标准剩余额 个人自 负 本次起付标准金额 自费增负拒付金额 合 统筹基 金 医疗救 助 计 单位申请 社保支付 单位人（签章）：
审核人（签章）： 负责人（签章）：
（章） 年 月
天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表
诊 住院病种（出院诊断） 断 门诊特殊病
项目名称 甲
一、药品费 二、检查费 三、治疗费 四、手术费 五、床位费 六、医用材料 七、 合计 个 人 自 负 单6 07 08
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保
12 13 14 拾 拾 拾 拾 拾 元 元 元 元 元 角 角 角 角 角 分 分 分 分 分
分 中 心 留 存
申 报 单 位 制表人（签章）： 负责人（签章）：
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
（章）
年
月
日
（章）
年 月 日
天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表
年 单位代码： 单位名称：
公民身份证号 本市就诊医院名称 住院时间 出院时间 姓名
就医类别:门特/外地/转外/留观 表号:津社保医支字11号
月
性别
年龄 外埠就诊医院名称 住院天数
人员类别 职工/退休/建国前
原始单据份数 本次自 负比例 %
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
本次起付标准金额 自 费 项 目 金 额 增 负 项 目 金 额 合计 统筹支付 医疗救助 统筹支付 医疗救助 16 17 18 19 ¥ ¥ ¥ ¥
09 10 11 15 ¥
起付标准以上自负比例金额 医疗救助个人按比例负担金额 医疗救助最高限额以上金额 ； ； ； ； ； 万 万 万 万 万 仟 仟 仟 仟 仟 佰 佰 佰 佰 佰
天津市人力资源和社会保障局办公室关于印发《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》的通知
天津市人力资源和社会保障局办公室关于印发《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》的通知文章属性•【制定机关】天津市人力资源和社会保障局•【公布日期】2009.08.12•【字号】津人社局发[2009]25号•【施行日期】2009.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文天津市人力资源和社会保障局办公室关于印发《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》的通知（津人社局发〔2009〕25号）各区、县劳动保障局，市社会保险基金管理中心，各有关单位：现将《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二ＯＯ九年八月十二日天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法第一条为做好城乡居民基本医疗保险经办管理工作，根据天津市人民政府《关于印发〈天津市城乡居民基本医疗保险规定〉的通知》（津政发〔2009〕21号，以下简称《规定》）、市人力社保局、市农委、市教委、市财政局、市卫生局、市民政局、市残联《关于印发〈天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则〉的通知》（津人社局发〔2009〕23号，以下简称《实施细则》）及其他有关规定，制定本办法。
第二条参保覆盖范围具有本市户籍或学籍的下列人员：（一）在本市各级各类学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童（包括港、澳、台及外国籍学生儿童）；在外省市学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童；其他未成年人（截至结算年度的1月1日未满18周岁。
下同）。
（二）年满18周岁（截至结算年度的1月1日。
下同），非在校就读，且未参加本市城镇职工基本医疗保险的农村（农业户籍）居民。
（三）年满18周岁，非在校就读，且未参加本市城镇职工基本医疗保险的下列城镇（非农业户籍）居民：1.男不满60周岁、女不满50周岁（截至结算年度12月31日。
下同），未就业或灵活就业人员。
2.男满60周岁、女满50周岁（截至结算年度的12月31日。
申请支付审核单支字6
就医地点：本市/外地表号：津社保生支字6号附件12······装·····订·····线······ 天津市生育保险医疗费申请支付审核单年 月 日就医类别：生育或终止妊娠/计生手术/计生手术并发症天津市生育保险医疗费申请支付审核单（津社保生支字6号）填表说明1、此单由参保单位填写。
在参保单位向社保经办机构申请支付产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、生育津贴、计划生育手术费、计划生育手术并发症医疗费时使用，是汇总《天津市生育保险医疗费申请支付表》（津社保生支字5号）的依据。
可采用电子报盘的方式申报。
2、此单一式二联，第一联社保经办机构留存，第二联参保单位留存。
3、就医类别分“生育或终止妊娠”、“计生手术”、“计生手术并发症”；就医地点分“本市”和“外地”。
申请支付时，应分别在相应处用“√”表示。
同一参保人员不同就医类别、就医地点或就医方式发生的费用应分别填写此表申报。
4、填表时，参保人员情况、人员类别、就医方式、是否急诊、申请所对应的支付类别及标准、应享受或增加享受生育津贴天数项目标准等选项（）内用“√”表示。
增加享受生育津贴天数其中的几种情况并存时，可多项选择，应增加天数累加计算。
5、审核录入参保人员身份证号码后，姓名、性别、年龄、人员类别、参保人员情况、参保单位信息，系统自动生成。
6、就医方式中：“其他住院”指长驻外地参保职工在当地定点医院全额垫付住院。
7、住院时间和出院时间：指住院起止时间，也指申报的门诊费用发生时间。
8、票据份数：指申报的医疗费收据份数。
9、生育或终止妊娠支付类别中：“人工干预分娩”包括手剥胎盘术、宫颈裂伤、阴道壁血肿切开术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术、毁胎手术分娩。
天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单
年月日
身份证号码
姓名
表号：津社保医支字104号 性别
险种类别
城职（ ） 城乡（ ）
人员类别
联系电话
本次申报费用发生合计
票据张数
医院级别及数量
三级（ ） 二级（ ） 一级（ ）
就医类别
门大（）门特（）住院（）急诊留观（）转诊转院（）急留观调整（）
项目合计
药品费 元；检查费 元；治疗费 元；手术费 元；床位费 元；医用材料 元；输全血 元；输成分血 元；其他 元
20 20 年 月 日 21 20 年 月 日
8 20 年 月 日
22 20 年 月 日
9 20 年 月 日 10 20 年 月 日
23 20 年 月 日 24 20 年 月 日
11 20 年 月 日
25 20 年 月 日
12 20 年 月 日
26 20 年 月 日
13 20 年 月 日
27 20 年 月 日
14 20 年 月 日
28 20 年 月 日
申报人签字（章）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
本页合计
此申报类别本页申报共 元
注： 1，此表由本人或家属填写，按票据发生时间先后顺序填写，并与票据粘贴顺序一致。2，分类申报，不同类型费用分别填写申报表。
第页
序号
票据日期
就诊医院名称
发生金额合计 序号
票据日期
就诊医院名称
发生金额合计
1 20 年 月 日 2 20 年 月 日
15 20 年 月 日 16 20 年 月 日
3 20 年 月 日
17 20 年 月 日
4 20 年 月 日
18 20 年 月 日
理赔所需材料(通用)
恒安标准人寿保险有限公司门、急诊及住院医疗保险理赔所需材料一、申请理赔所需证件1、理赔申请表（本表在员工上交材料时由综合部单独发放）；2、身份证复印件（双面）；3、银行卡或存折复印件(凡天津银行、农村合作银行、农村信用合作社、农商银行开户的，需细化到分理处/储蓄所。
如：农村合作银行XX分行XX支行XX分理处/储蓄所)；4、附属被保险人申报时除上述材料外还需提供员工与附属人户口页复印件。
二、申请理赔所需材料A、门、急诊医疗所需材料（联网票据）1、挂号条（加盖定点医疗机构收费章并已联网结算的红联）；；2、医疗收据（加盖定点医疗机构收费章并已联网结算的红联）；3、医疗费用明细；4、处方；5、检查报告、化验结果；6、病历（其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料）。
7、以上单据请按就医发生时间顺序整理好即可（不用粘贴）B、门、急诊医疗所需材料（未联网票据）未联网结算票据（包含未联网结算的急诊票据）请先送社保；报核后携社保出具的：1、社保审核支付单原件（加盖社保红章）；2、医疗收据红联原件（部分部队医院无社保报核联，请提供收据联复印件）3、费用明细复印件；4、处方复印件；5、检查报告复印件、化验结果复印件；6、病历复印件。
7、如申请意外医疗门急诊费用需提供诊断证明书原件与所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故证明和材料（加盖单位公章）到我公司申请理赔。
8、以上单据请按就医发生时间顺序整理好即可（不用粘贴）C、住院医疗理赔所需材料1、医院出具的诊断证明书（加盖定点医疗机构诊断证明专用章）；2、医疗费用收据（红联）、3、天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单（支字2号表）（加盖社保部门红章）；4、住院病案首页（加盖病案室章）、入院记录（加盖病案室章）、出院小结（加盖病案室章）、5、住院期间费用明细单。
子女理赔所需材料：子女出生后请速办理社保医疗卡！1、门、急诊医疗所需材料：1、挂号条（加盖定点医疗机构收费章并已联网结算的红兰联）；；2、医疗收据（加盖定点医疗机构收费章并已联网结算的红兰联）；3、医疗费用明细；4、处方；5、检查报告、化验结果；6、病历（其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料）。