细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍)
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重症监护病房白念珠菌耐药性8年变化趋势
ｃｒ ｎｔ ＩＵ）ｉ ｏｒ ｏｐｔ ｎ ｒｖ ｅ ｆ ｅｃ ｒ ｌ ｉ ｌ ｉ ｎ ｓ ｄｔ ａ ｎ． ｔｏ ｓ Ｆｕ ｕｄｅ ｎ ｕｔｅ ａ ｕ ｉ（Ｃ ｅ ｎ ｕ ｓｉｌ ｄｔ ｐｏｉ ｒ ｅ ｎｅ ｏ ｉ ｃ ａ ｏｉａ ｅｔ ｔＭｅｈ ｄ ｏ ｒ ｎ ｒｄａｄｆ ｒ ｎ ｈ ａａ ｏ ｄ ａｅｒ ｆ ｃｎ ａ ｄ ｇ ｓ ｎ ｒ ｍｅ ｈ ｏ ｅ
Ｔｒ ｎｄ ｏ ｒ ｅ ｉｔ ｎ ｅ ｉ ｌ ｃ ｌＣａｎ ／ ｌ ｉａｎ ｓ ｌ ｔ ｓｆ ｏ ｉ ｅ ｓｖ ａ ｅ ｕｎ ｔｉ ａ ｚ ｎｇ ｅ ｆｄ ｕｇ ｒ ｓｓ ａ ｃ ｎ ｃｉ ａ ｎｉ ｄｄａ ａ ｂ ｃ ｓ ｉｏ ａ ｅ ｒ ｍ ｎｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｒ ｉ ｎ Ｃｈ ｎｇ ｈｅ
２１ ０ ２年 ６月 第 ７卷 ｈｎＪＭｙｏ，ｕ ｅ２ １ Ｖ ｌ
表 ２ ０２— ０ ９年 ＩＵ白念珠菌对抗真菌药物耐药率变化趋势 （ ） ２ ０ ２０ Ｃ ％
Ｔａ ２ ｂ． Ｃ ｎ ｄ ｌ ｉａ ｓｄ ｕ —ｅ ｉｔｎ ａｅ ｎ Ｉ Ｕ ， ０ ２ ２ ０９ ａ ｄｉ ａ ａ ｂ ｃ ｎ ｒ ｇ ｒ ｓｓａ ｔｒ ｔ ｓｉ Ｃ ２ ０ － ０
一
其死亡的重要病因之一。随着广谱抗菌药 、 免疫抑 制剂及介入性检查治疗的广泛应用 ， 临床标本中真 菌的分离 率显著增加 ， 出现 了一定程度 的耐药 且 性。有研究显示 白念珠菌是临床最常分离到 的真
＠ ｓｎ ． ｏ ｉ ａ ｃ ｎ
通讯 作 者 ： 军 ， — ａｌｄｇ ａｊｎ ｈｔ ｉ ｔｍ 管 Ｅ ｍ ｉ ｒｕｎｕ ＠ ｏ ｌ ｏ ： ｍａ ．
【 摘要 】 目的
法
结果
调查上海长征医院重症监护室 （Ｃ ） ８ 中临床分离 白念珠菌 的耐药性变化 ， ＩＵ 近 ａ 为临床治疗提供参 考。方
Ｔｒ ｎｄ ｏ ｒ ｅ ｉｔ ｎ ｅ ｉ ｌ ｃ ｌＣａｎ ／ ｌ ｉａｎ ｓ ｌ ｔ ｓｆ ｏ ｉ ｅ ｓｖ ａ ｅ ｕｎ ｔｉ ａ ｚ ｎｇ ｅ ｆｄ ｕｇ ｒ ｓｓ ａ ｃ ｎ ｃｉ ａ ｎｉ ｄｄａ ａ ｂ ｃ ｓ ｉｏ ａ ｅ ｒ ｍ ｎｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｒ ｉ ｎ Ｃｈ ｎｇ ｈｅ
２１ ０ ２年 ６月 第 ７卷 ｈｎＪＭｙｏ，ｕ ｅ２ １ Ｖ ｌ
表 ２ ０２— ０ ９年 ＩＵ白念珠菌对抗真菌药物耐药率变化趋势 （ ） ２ ０ ２０ Ｃ ％
Ｔａ ２ ｂ． Ｃ ｎ ｄ ｌ ｉａ ｓｄ ｕ —ｅ ｉｔｎ ａｅ ｎ Ｉ Ｕ ， ０ ２ ２ ０９ ａ ｄｉ ａ ａ ｂ ｃ ｎ ｒ ｇ ｒ ｓｓａ ｔｒ ｔ ｓｉ Ｃ ２ ０ － ０
一
其死亡的重要病因之一。随着广谱抗菌药 、 免疫抑 制剂及介入性检查治疗的广泛应用 ， 临床标本中真 菌的分离 率显著增加 ， 出现 了一定程度 的耐药 且 性。有研究显示 白念珠菌是临床最常分离到 的真
＠ ｓｎ ． ｏ ｉ ａ ｃ ｎ
通讯 作 者 ： 军 ， — ａｌｄｇ ａｊｎ ｈｔ ｉ ｔｍ 管 Ｅ ｍ ｉ ｒｕｎｕ ＠ ｏ ｌ ｏ ： ｍａ ．
【 摘要 】 目的
法
结果
调查上海长征医院重症监护室 （Ｃ ） ８ 中临床分离 白念珠菌 的耐药性变化 ， ＩＵ 近 ａ 为临床治疗提供参 考。方
血液科感染及其耐药监测报告张秀珍
阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%
南非: 42%
我国？
香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61%
澳大利亚: 24%
Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.
甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌
– 治疗困难
• hVISA
– 万古MIC＝2-4ug/ml，
替考
＝8
– 治疗诱导发生，细胞壁前期合成 突变，仍研究中
– 检测极不容易，治疗有时困难
耐万古霉素机制可能3种原因 原因之一
细菌壁成分合成增加，细胞壁增厚。 在h-VISA的细胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例
升高和青霉素结合蛋白的表达增多。 非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸导致游离的D-丙氨酰-D-丙氨酸侧链增多，
CA-MRSA和MRSA
最近流行的CA-MRSA是于1997年在纽约首先发现的，
它能够产生一种PVL毒素，感染的后果更为严重。
SCCmec PVL
Resistant
CA-MRSA Ⅳ，Ⅴ + β-lactam
HCA-MRSA Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ
MDR
对CA-MRSA的策略
初始诊断依赖临床症状 感染的是健康人 对人的定植力强,传播广 建立PVL和基因分型技术 治疗方案:同HA-MRSA,首选糖肽类抗生
gene group, agr）功能丧失 治疗过程中对万古霉素治疗MRSA过
程有效性减弱的一个重要原因，
原因之3.vanA基因由肠球菌向金葡菌的 转移
早 在 1992 年 英 国 体 外 法 证 明 肠 球 菌 的 vanA 基 因 可 传 递 给金葡菌（MIC＝32）
3耐药概况张秀珍
61.9 4.8 70 100
2007
45.8 /8.3 88.9 /88.9
阿奇霉素/红 25.8 霉素 头孢克罗或 头孢丙烯 莫昔沙星/左 氟沙星 83.9
青霉素对肺炎链球菌的MIC分布
35 30 25 20 15 10 5 0
1 2 6 2 4 5 23 01 03 06 12 0. 0. 0. 0. 0. 0. 5 4
临床分离致病菌耐药概况
卫生部北京医院 张秀珍
内 容
社区主要致病菌的耐药概况
革兰阳性球菌的耐药问题 革兰阴性杆菌的耐药问题 临床真菌感染现状
社区呼吸道感染初始治疗依赖于经验
ATS：美国胸科学会， IDSA：感染疾病学会 两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病 原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治 疗 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、 CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断
抗生素 青霉素 苯唑青霉素 氨苄/舒谱深 头孢唑林 左复沙醒 红霉素 MSSA (1397) 91 0 0.8 0.4 8.7 53.1 MRSA (1963) 100 100 76.9 93.7 88 92.2 抗生素 复方新诺明 磷霉素 利福平 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 MSSA (1397) 4.7 2.6 2.9 0 0 0 MRSA (1963) 26.2 33.8 49.2 0 0 0
力奈唑胺
对葡萄球菌肠球菌和链球菌均无耐药株出现
组织穿透性强、生物利用度>96%。 为多重耐药的阳性球菌感染提供了经验治疗好 药。
万古霉素对金黄色葡萄球菌的 MIC值 漂移问题
近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µ g/mL*
2007
45.8 /8.3 88.9 /88.9
阿奇霉素/红 25.8 霉素 头孢克罗或 头孢丙烯 莫昔沙星/左 氟沙星 83.9
青霉素对肺炎链球菌的MIC分布
35 30 25 20 15 10 5 0
1 2 6 2 4 5 23 01 03 06 12 0. 0. 0. 0. 0. 0. 5 4
临床分离致病菌耐药概况
卫生部北京医院 张秀珍
内 容
社区主要致病菌的耐药概况
革兰阳性球菌的耐药问题 革兰阴性杆菌的耐药问题 临床真菌感染现状
社区呼吸道感染初始治疗依赖于经验
ATS：美国胸科学会， IDSA：感染疾病学会 两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病 原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治 疗 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、 CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断
抗生素 青霉素 苯唑青霉素 氨苄/舒谱深 头孢唑林 左复沙醒 红霉素 MSSA (1397) 91 0 0.8 0.4 8.7 53.1 MRSA (1963) 100 100 76.9 93.7 88 92.2 抗生素 复方新诺明 磷霉素 利福平 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 MSSA (1397) 4.7 2.6 2.9 0 0 0 MRSA (1963) 26.2 33.8 49.2 0 0 0
力奈唑胺
对葡萄球菌肠球菌和链球菌均无耐药株出现
组织穿透性强、生物利用度>96%。 为多重耐药的阳性球菌感染提供了经验治疗好 药。
万古霉素对金黄色葡萄球菌的 MIC值 漂移问题
近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µ g/mL*
1986-2003年临床真菌分离及耐药现状
1996年与1986年 真菌分离菌群变化％
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 红色毛癣菌 须癣毛癣菌 糖纰孢子菌 白色念珠菌 其他念珠菌 其他癣菌 1986年 1986 年 1996年 1996 年
1986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真 菌药的敏感性
120 100 95.5 80 60 40 20 0 5-F 两性霉素 制霉菌素 米康唑 益康唑 酮康唑 94.9 94.9 73.9 74.8 69.7
5种主要假丝酵母菌各病区分布%
真菌名称 白念(1461) 热带(332) 光滑(290) 近平滑(207) 克柔(104) ICU 35 40 31 27 33 老年 25.2 21 33 28 24 呼吸 19.3 19.2 11 21 18.6 血液 肿瘤 其他 9.0 6.7 4.7 11 7.1 1.7 15 8 2 11 10 3 9 8 16.3
的一对引物，白色念珠菌出现1.8kb片断， 其他念珠菌无此片断。 ♦ 用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物扩增出 310bp真菌界高度保守rDNA片断。可区 分真菌、细菌及人体细胞特异性100％。
介绍一种诊断深部真菌感染的试验 G－TEST： 由日本 Jichi 医学院设计的 G－TEST 试验依据是：所有 真菌细胞膜上都含有（1－3）－β－D 葡聚糖，其他微生物 如细菌、病毒及动物，包括人的细胞成分和细胞外液都不 含有（1－3）－β－D 葡聚糖。因此，如在机体的血液或其 他体液里发现有（1－3）－β－D 葡聚糖成分，是一个诊断 深部真菌感染的有效依据。 G－TEST 用从马脚蟹里提取凝固因子即葡聚糖 G 因子对人 体体液的（1－3）－β－D 葡聚糖进行检测。检测的敏感性 可达 90％，特异性达 100％。
细菌耐药性的研究现状和控制对策
细菌耐药性的研究现状和控制对策班级：环境工程134 姓名：盛家圆学号：2013013637摘要：全世界随着抗生素的广泛使用，细菌的抗药性问题正在变得越来越让人么所重视。
本文就细菌抗药性的认识，以及对抗药性分子机理和防止对策进行了探讨。
关键词：细菌耐药性研究发展1.前言我们大家都知道，细菌耐药性已成为世界抗感染治疗领域面临的严峻问题。
细菌耐药性和耐药菌感染是当今全世界都面临的挑战。
随着抗生素应用的日益增多，耐药性问题日趋严重，使抗感染治疗失败，导致发病率和病死率上升及医疗费用增加。
本文对细菌耐药性产生的原因及应采取的对策作相应分析。
2.细菌耐药性的产生机理细菌耐药性可通过在某一核苷酸碱基对发生突变，导致抗菌药物作用靶位的改变，或通过细菌DNA的全部重排，包括倒位、复制、插入、中间缺失或细菌染色体DNA的大段序列的“转座子”或插入顺序来完成，也可由质粒或其他遗传片段所携带的外来DNA 片段，导致细菌产生耐药性。
3.抗生素使用现状当今全世界各国家应用于临床的抗生素已超过200种，而且仍以平均每年有10种以上新的抗菌药物问世的速度在增长。
目前状况是一方面有越来越多抗菌药物投入临床应用,另一方面则是耐药菌株的不断产生。
我国目前使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗生素。
大城市每年药物总费用中，抗生素约占30%～40%。
在欧美发达国家抗生素的使用量大约占所有药品的10%，住院患者抗菌药物使用约为30%，这一数字远远低于亚洲地区（60%）。
而我国抗生素使用量最低的医院也占30%，在农村抗生素滥用问题尤为突出［2,3］，我国住院患者使用抗生素的占60%～80%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，大大超过了国际水准［2］。
刘丽华等调查江苏省如东县人民医院在1127张处方中，使用抗菌药物的处方数为571张，占总处方量的50.67%。
上呼吸道感染90%是由病毒感染所引起，随机抽取上呼吸道感染处方102 张，用抗菌药物治疗的有90 张，占88.24%，用抗病毒药治疗的仅12张,占11.76%［4］。
细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍)
校正的30天死亡率OR OR值（95%CI）
Time of initial antibiotic
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
诊断后给予抗生素的时间（h）
证据
对象：内外科ICU132例VAP 对象：内外科ICU132例 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素 结果：
GNB(ESBL等 MRSA的存在有关 GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 的存在有关， 抗生素治疗与否无关（ >0.05） 抗生素治疗与否无关（P>0.05） 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性 阴性组 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别 调整组71.4% Vs对照组 对照组69.6% 调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组 不足组91.2% 足够组37.5%Vs不足组91.2% p<0.01） （p<0.01） Luna（阿根廷） － Luna（阿根廷）Chest 1997
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 位 血液 口咽部 10 DNA+ DNADNA21 5 24 29 100 100 78 33 78 100 100 株数 45 敏感率% 敏感率% PEN 71
SXT 52
ERY 98
LVX 100
CLI 95
105株肺炎链球菌对6 105株肺炎链球菌对6种抗菌药物 敏感性% 敏感性%
43.3/0/5 <=24>=8 6.7 10/0/90 13.3/3.3 /83.4 93.3/6.7/0 <=0.12<=0.12>=0.25 <=0.25<=0.25>=0.5 <=0.51> =2
Time of initial antibiotic
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
诊断后给予抗生素的时间（h）
证据
对象：内外科ICU132例VAP 对象：内外科ICU132例 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素 结果：
GNB(ESBL等 MRSA的存在有关 GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 的存在有关， 抗生素治疗与否无关（ >0.05） 抗生素治疗与否无关（P>0.05） 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性 阴性组 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别 调整组71.4% Vs对照组 对照组69.6% 调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组 不足组91.2% 足够组37.5%Vs不足组91.2% p<0.01） （p<0.01） Luna（阿根廷） － Luna（阿根廷）Chest 1997
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 位 血液 口咽部 10 DNA+ DNADNA21 5 24 29 100 100 78 33 78 100 100 株数 45 敏感率% 敏感率% PEN 71
SXT 52
ERY 98
LVX 100
CLI 95
105株肺炎链球菌对6 105株肺炎链球菌对6种抗菌药物 敏感性% 敏感性%
43.3/0/5 <=24>=8 6.7 10/0/90 13.3/3.3 /83.4 93.3/6.7/0 <=0.12<=0.12>=0.25 <=0.25<=0.25>=0.5 <=0.51> =2
中国临床分离菌耐药现状及合理应用抗生素张秀珍
中国CAP发病状况
发病率约为250万/年。 死亡率：12.5万/年。
AECB病原菌
流感嗜血 杆菌 34%来自其他 28%H.inf M.cat S.pneu 其他
肺炎球菌 7% 卡它莫拉菌 31%
2003年223例AECB病原分布
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40.8 33.6
61株MSSA的MIC分布及敏感率%
药物名称 头孢克罗 头孢丙烯 青霉素 氨苄 阿奇霉素 左氟沙星 MIC50 2 1 2 2 >256 0.125 MIC90 4 1.5 8 4 >256 0.38 众数MIC 2 1 2 2 >256 0.125 敏感率% 98.4 98.4 6.6 9.8 42.6 96.8
中国17家医院icu革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性菌的主要耐药机制产生灭活酶和钝化酶肠杆菌科产内酰胺酶耐药机制占80细菌细胞膜通透性障碍或主动泵出机制非特异性增高非发酵革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌对内酰胺酶类抗生素耐药的主要机制质粒介导的超广谱内酰胺酶esbls染色体介导的ampc酶德国9荷兰16意大利17比利时31葡萄牙49土耳其59esbl医院地区大肠北京医院2522协和医院3127广州地区3830上海地区2826济南地区35730大肠杆菌其他克雷伯菌拘橼酸杆菌肠杆菌属morganii变形杆菌沙门菌粘质沙雷菌志贺菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌洋葱博克菌霍乱弧菌ochracea副流感嗜血杆菌产esbl的细菌大肠的耐药性86271618290291648882124657633721561567265124102030405060708090100esblesbl肺炎克雷伯菌的耐药性4257510101024100381425100100100252520406080100120esblesblampcampc1020304050头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮头孢他啶耐药率耐药率199219921996199619981998199219921996199619981998上海地区上海地区1992199219981998年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较上海地区上海地区1992199219981998年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较年肠杆菌属对三代头孢菌素耐药性比较中国产中国产ampcampc酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药率在19981998年已高达年已高达中国产中国产ampcampc酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药酶的肠杆菌属对三代头孢的耐药率在19981998年已高达年已高达sandersweetal
细菌耐药现状与抗菌药物应用管理
抗菌药物对“正常益生菌群”损害 选择出耐药菌 选择出MDR菌株—外排泵的激活
抗感染面临的挑战
革兰阳性菌：
MRSA，MRSE VRE PRSP
革兰阴性菌：
产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌
多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌
泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌
面对 上百种 抗菌药物
?
“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病 及死亡的重要原因
• 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因1
• “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新 型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面 临无药可用的局面3
• 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2
新药数量
19831987
1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81 2. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比(%)
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
细菌耐药现状与抗菌 药物应用管理
山东省千佛山医院 孙淑娟 2012.5.22
抗感染面临的挑战
革兰阳性菌：
MRSA，MRSE VRE PRSP
革兰阴性菌：
产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌
多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌
泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌
面对 上百种 抗菌药物
?
“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病 及死亡的重要原因
• 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因1
• “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新 型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面 临无药可用的局面3
• 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2
新药数量
19831987
1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81 2. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比(%)
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
细菌耐药现状与抗菌 药物应用管理
山东省千佛山医院 孙淑娟 2012.5.22
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Time of initial antibiotic
诊断后给予抗生素的时间（h）
证据
• 对象：内外科ICU132例VAP • 方法：全部病例行BAL， 49.2%细菌阳性 • 结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素
GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受 抗生素治疗与否无关（P>0.05） • 病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别
分类
经典标准 (+)DNA+
分离菌株 867 9(1%)
经典标准 (+)DNA-
21(2.4%
Optochin或胆汁 25(2.9%) 溶解(+))
Optochin或胆汁 812(93.1%) 溶解(-)
夹膜抗原 + 9/9(100%)
0/21(0%)
0/25(0%)
DNA + 9/9(100%)
0/21(0%)
校正的30天死亡率OR值（95%CI）
延迟抗生素给药的危害?
• 14,069个 > 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入 选
• 医院内死亡率为10.3%， 其中30天死亡率为15.3%
• 30天死亡的相关因素：延 迟8h给药：OR为0.85， 95%CI（0.75～0.96）
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
对死亡率影响极大
重要指南的循证要求
• ATS：美国胸科学会， • IDSA：感染疾病学会 • 两学会获得一致意见：新指南认为门诊
CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大 多仍是经验治疗 • 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、 结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病 原性诊断
重要指南的循证要求
• ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不 用于初始治疗
细菌耐药现状及耐药变迁
卫生部北京医院 张秀珍
• 社区感染细菌耐药性 • 革兰阳性细菌耐药性 • 肠杆菌科细菌耐药性 • 非发酵革兰阴性杆菌耐药性
为什么要进行细菌耐药性监测？？？
• 经验用药必不可少。 • 正确的经验用药可降低死亡率。 • 细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。
起始恰当经验治疗－－死亡率低
1/25(4%)
0/7(0%)
MoelleringRC Jr检查文献
• 15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或 胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型 和PCR方法
• 可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为 肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率 很高
肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较
分离部 株数 敏感率%
位
PEN
SXT ERY LVX CLI
血液 45
71
52
98
100
95
口咽部
10
78
33
78
100
100
DNA+
21
5
DNA-
24
29
100
100
105株肺炎链球菌对6种抗菌药 物敏感性%
120
25
100
100
21
20
80 70 60 40
74.3 12.4
61.9 61.915.2
15 S% I%
调整组71.4% Vs对照组69.6% ( P=0.899) 足够组37.5%Vs不足组91.2%（p<0.01）
－ Luna（阿根廷）Chest 1997
经验用药是无奈但是必须的
• 细菌报告滞后 • 感染复杂不易确定病原,经验用药是生命
的需要 • 急诊教授讲：99+1不等于100 • ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确
不同呼吸道感染病原分布%
感染类型 流感
AECB
81ห้องสมุดไป่ตู้
CAP
58
扁桃体炎 41
咽炎
47
急性支气管 59.3 炎继发感染
窦炎
5.9
中耳炎
73.5
其他
5.9
肺炎链球菌 卡他莫拉
13
6
25
11
40
0
19
4
3.7
5.6
29.4
35.3
5.9
5.9
26.5
47.1
MSSA
0 5 5 11 0
0 5.9 2.9
B-溶血链球 菌 0 1 14 19 7.4
医院死亡率 (%)
在一项针对加强监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低
60
p<0.001
60
p<0.001
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0 所有原因
不恰当治疗
0 与感染相关
恰当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
1
1.5
1.5
97.8/1.5/0.7 <=816>=16
AZM
1.5
3
2
98.6/1.4/0 <=4
PEN
0.25
24
0.25
/
/
AMP
0.19
6
0.19
85.8/2.1/12.1 <=12>=4
MXF
0.016
0.125
0.016
100
<=1
卡他莫拉菌
• 是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无 致病性，但80年代以来的观察发现已成 为一种常见的致病菌，该菌可引起急性 中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑 膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染
• JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎链球 菌和军团菌的尿抗原
• 对住院病人均须做微生物检查，而且应 在治疗前
2005-2006年中国呼吸道感染常 见病原菌耐药监测
社区感染治疗更依赖于经验治疗， 细菌耐药性的迅速发展使以往的经验 发生改变,连续对社区呼吸道感染病原 菌的耐药性监测的资料可作为临床医 生经验选择抗菌药物的重要依据。
日期
流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
2002-2003年监 9.4
87.4
测
2005-2006年监 21.1
93.4
测
280株流感嗜血杆菌对6种抗菌 药MIC及敏感性比较%
药物
MIC50 MIC90 众数MIC S/I/R
标准
CEC
0.75
1.5
0.75
98.6/1.1/0.3 <=8 16>=32
CPR
29.4 8.8 17.6
肺炎链球菌不是最主要的致病菌
• 1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年 前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定， 在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；
• Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患 者肺炎链球菌分离率是12.7%
不同方法鉴定结果不同
10
20
5
4.8
0
0.95
0.9
00
CEC
CPR
AZM
PEN
AMP
MXF
肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉 素的敏感性分布
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 青霉素
94.2 1
4.8
18.1 31.4 50.5
阿奇霉素
敏感 中介 耐药
2002-2006流感嗜血杆菌和卡他 莫拉菌产酶率比较%