缺血性脑卒中的规范化治疗PPT课件
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急性缺血性脑卒中PPT课件
18
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
19
有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
20
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准： (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺
血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病 灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
12
病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
24
1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原 因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压 增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在 卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其 他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前 水平。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
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有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
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急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准： (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺
血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病 灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
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病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
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1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原 因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压 增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在 卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其 他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前 水平。
急性缺血性脑卒中的规范化诊疗PPT课件
• 卒中最初24小时持续高血糖提示预后不良 • 建议维持血糖在7.8-10.3mmol/L • BS>11.1mmol/L可予胰岛素治疗
低血糖：
• BS<3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标
特异性治疗 1 溶栓治疗 最重要的恢复血流措施 2 抗血小板聚集治疗
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
用法
发病
4.
5
h 以内 ( rt-PA) 内( 尿激酶)
或6h
0. 9
➢参考资料
➢2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南 ➢2010 中国缺血性脑卒中诊治指南 ➢2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
脑卒中
缺血性 脑梗死
出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血
动脉粥样 硬化性脑 梗死
脑栓 塞
腔隙性 出血性 脑梗死 脑梗死
无症状 性脑梗 死
脑血管解剖
脑血管病危险因素
高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 酗酒 冠心病 卒中家族史 肥胖 房颤 心衰 心肌梗塞史 周围动脉疾病 TIA史
激素替代治疗
偏头痛史 口服避孕药 妊娠 产后 激素替代治疗 睡眠呼吸暂停综合征 恶性肿瘤 肾功能不全 药物滥用 遗传性易栓症 抗磷脂抗体综合征
患者或家尿属签激署酶知情同意化注书钠30溶~已( 液A6口P0T服1Tm0超抗0i出凝n～正药常，2范且00围INm)R l＞，1持.5;续48静h脉内接滴受过肝素治疗
低血糖：
• BS<3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标
特异性治疗 1 溶栓治疗 最重要的恢复血流措施 2 抗血小板聚集治疗
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
用法
发病
4.
5
h 以内 ( rt-PA) 内( 尿激酶)
或6h
0. 9
➢参考资料
➢2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南 ➢2010 中国缺血性脑卒中诊治指南 ➢2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
脑卒中
缺血性 脑梗死
出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血
动脉粥样 硬化性脑 梗死
脑栓 塞
腔隙性 出血性 脑梗死 脑梗死
无症状 性脑梗 死
脑血管解剖
脑血管病危险因素
高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 酗酒 冠心病 卒中家族史 肥胖 房颤 心衰 心肌梗塞史 周围动脉疾病 TIA史
激素替代治疗
偏头痛史 口服避孕药 妊娠 产后 激素替代治疗 睡眠呼吸暂停综合征 恶性肿瘤 肾功能不全 药物滥用 遗传性易栓症 抗磷脂抗体综合征
患者或家尿属签激署酶知情同意化注书钠30溶~已( 液A6口P0T服1Tm0超抗0i出凝n～正药常，2范且00围INm)R l＞，1持.5;续48静h脉内接滴受过肝素治疗
急性缺血性脑卒中ppt课件
心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进 行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监 护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重 心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药 物。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
21
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛 使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机 制分型，将缺血性脑卒中分为：
大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型
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部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
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有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
2发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓级推荐b级证3由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓虽目前有在发病244机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效级推荐b级证据但临床效果还需更多随机对照试验验证
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
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对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛 使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机 制分型，将缺血性脑卒中分为：
大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型
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部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
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有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
2发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓级推荐b级证3由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓虽目前有在发病244机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效级推荐b级证据但临床效果还需更多随机对照试验验证
缺血性脑卒中PPT课件
选择患者）； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
诊断流程
应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血 管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排 除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行 心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理； 避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
此PPT下载后可自行编辑修改
缺血性脑卒中
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
脑卒中（缺血、出血）
缺血最为常见，占80% 急性期一般指两周内 早期诊断 早期治疗
院前脑卒中：关键是识别
①一侧肢体无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
溶栓禁忌证
A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能 体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患 者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。E．已口服抗凝药，且INR>15； 48h内接受过肝 素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于 100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。I．不 合作。
诊断流程
应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血 管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排 除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行 心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理； 避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
此PPT下载后可自行编辑修改
缺血性脑卒中
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
脑卒中（缺血、出血）
缺血最为常见，占80% 急性期一般指两周内 早期诊断 早期治疗
院前脑卒中：关键是识别
①一侧肢体无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
溶栓禁忌证
A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能 体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患 者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。E．已口服抗凝药，且INR>15； 48h内接受过肝 素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于 100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。I．不 合作。
急性缺血性脑卒中的规范化诊疗PPT课件
心脏观察、吸氧、测快速血糖
应避免：
•给非低血糖患者输注含 糖溶液 •过度降低血压
应询问
•症状开始时间
•既往史
•近期患病史
•近期用药史
编辑版pppt
中国缺血性脑卒中诊治指1南7 2010
急诊室处理
编辑版pppt
18
急诊室处理
所有患者应完成以下检查
✓ 平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
编辑版pppt
25
静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
➢发病24 h 内由后循环动脉 闭塞导致的严重脑卒中且不 适合静脉溶栓的患者，经过 严格选择后可在有条件的医 院进行动脉溶栓
编辑版pppt
30
抗血小板聚集治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口 服阿司匹林 150 ～ 300mg /d；急性期后可改为预 防剂量 ( 50～ 150 mg / d) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等 抗血小板治疗
✓ 血糖 、血脂
✓ 氧饱和度
✓ 肝肾功能、血清电解质
✓ 全血计数，包括血小板计数
✓ 心肌缺血标志物
✓ 凝血功能
✓ 心电图
✓ 胸部X线
编辑版pppt
中国缺血性脑卒中诊治指1南9 2010
急诊处理
心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建 议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋 白检测
应避免：
•给非低血糖患者输注含 糖溶液 •过度降低血压
应询问
•症状开始时间
•既往史
•近期患病史
•近期用药史
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中国缺血性脑卒中诊治指1南7 2010
急诊室处理
编辑版pppt
18
急诊室处理
所有患者应完成以下检查
✓ 平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
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25
静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
➢发病24 h 内由后循环动脉 闭塞导致的严重脑卒中且不 适合静脉溶栓的患者，经过 严格选择后可在有条件的医 院进行动脉溶栓
编辑版pppt
30
抗血小板聚集治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口 服阿司匹林 150 ～ 300mg /d；急性期后可改为预 防剂量 ( 50～ 150 mg / d) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等 抗血小板治疗
✓ 血糖 、血脂
✓ 氧饱和度
✓ 肝肾功能、血清电解质
✓ 全血计数，包括血小板计数
✓ 心肌缺血标志物
✓ 凝血功能
✓ 心电图
✓ 胸部X线
编辑版pppt
中国缺血性脑卒中诊治指1南9 2010
急诊处理
心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建 议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋 白检测
缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南ppt课件
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脑卒中单元
脑卒中单元（stroke unit ）是组织化管理住院脑卒 中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立 方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康 复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。
推荐意见: 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒 中单元, 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可 能收入卒中单元( Ⅰ级推荐, A 级证据)或神经内科病 房( Ⅱ级推荐)接受治疗。
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2
院前处理
院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：
➢ 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 ➢ 一侧面部麻木或口角歪斜 ➢ 说话不清或理解语言困难 ➢ 双眼向一侧斜视 ➢ 一侧或双眼视力丧失或模糊 ➢ 眩晕伴呕吐 ➢ 既往少见的严重头痛、呕吐 ➢ 意识障碍或抽搐
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3
院前处理
现场处理机运送
❖ 1.3 诊断措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) ❖ A 级: 多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) ; ❖ B级: 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究, 采用了金标准和盲法评价(较高质量); ❖ C 级: 回顾性、非盲法评价的对照研究; ❖ D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。
➢ ⑶有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑 卒中24h后开始恢复用药。
➢ ⑷脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时可采 用扩容升压措施
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19
一般处理
❖ 血糖控制
❖ 高血糖：约40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应
进行控制，但对具体降糖措施少有RCT，目前无最后结论。
❖ 颅内外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因， 指导选择治疗方案。
缺血性脑卒中精品PPT课件
（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。
（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见 溶栓中相关内容）。
（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
2019/11/15
9
处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少 主要为专家共识性推荐意见
必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水 平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）； ⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
2019/11/15
7
急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺 损；
2019/11/15
5
急诊室要回答的
是否是脑卒中
是缺血性还是出血性的
适合溶栓吗，是否发病在6小时内
所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT
2019/11/15
6
所有考虑卒中的患者都应该进行①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺 血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分 凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检 查。
2019/11/15
12
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
2019/11/15
13该立即降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的 患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56% 的患者舒张压≥120 mmhg。
（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见 溶栓中相关内容）。
（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
2019/11/15
9
处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少 主要为专家共识性推荐意见
必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水 平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）； ⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
2019/11/15
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急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺 损；
2019/11/15
5
急诊室要回答的
是否是脑卒中
是缺血性还是出血性的
适合溶栓吗，是否发病在6小时内
所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT
2019/11/15
6
所有考虑卒中的患者都应该进行①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺 血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分 凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检 查。
2019/11/15
12
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
2019/11/15
13该立即降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的 患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56% 的患者舒张压≥120 mmhg。
缺血性脑卒中的临床分型及分期治疗PPT课件
溶栓药物治疗方法
① rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注10% (1min)， 其余剂量连续静滴，60min滴完。
② 尿激酶：100 万IU ~150 万IU，溶 于生理盐水100~200ml中，持续静滴 30min。
缺血性卒中急性期抗血小板治疗 ——来自国际循证与指南的证据
缺血性脑卒中的临床分型及分 期治疗
循证医学 Evidence Medicine
个体化医学 Personalized Medicine
循证医学 Evidence Medicine
随机双盲对照临床试验： I， II， III， IV 证据设 定不同级别推荐
限定的入组条件越来越苛刻 样本量越来越大 观察时间越来越长 耗费经费越来越高
2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 唯一推荐阿司匹林
推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口 服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ，A）
不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷 或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C）
急性缺血性卒中抗栓治疗中国 专家共识
对于不进行溶栓的急性缺血性卒中患者， 应该使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周， 75-150mg长期用药。
② 急性期 （6-24h):脑组织苍白、轻 度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明 显缺血改变
③ 坏死期（24-48h）：脑组织水肿明 显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细 胞浸润
④ 软化期（3天-3周)：脑组织液化
⑤ 恢复期 （3-4周）：坏死组织被清 除，胶质增生，脑萎缩
病理生理
氧自由基损伤 钙超载 一氧化氮（NO） 兴奋性氨基酸的毒性作用 炎症细胞因子的损害 缺血半暗带损伤
中国脑血管病防治指南2004
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３小时内给药
发病在3小时以内：
1. 1995年，NINDS(the national institute of neurological disorders and stroke)首 次证明其安全性与有效性； 2. 2004年，联合NINDS、ECASS-Ⅰ、Ⅱ，NINDS以及ALTANTIS-A、B在 内四项研究亚组分析再次证实效益超过风险； 3. 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非 残疾比例。
N Engl J Med, 1995. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis.
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)
推荐意见
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速 诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成 脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)
9：20AM
神经医师接诊后紧急安排以下检查： ■头颅CT检查 ■测血压,心电图 ■送检随机血糖 ■心肌缺血标志物、血常规、肝肾功能及凝血检查
质量控制指标（KPI）—3、45分内完成检查
对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得头颅CT、
血常规、急诊生化、凝血功能等相关急诊检查
头颅CT
9:30AM
无出血
9：45AM
血凝：INR:1.02 ; APTT32.30S; 随机血糖：葡萄糖 9.60 mmol/L; 电解质、肝肾功/血常规：血小板未见明显异常
下一步？
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溶栓治疗?
1.疑诊脑卒中
2.发病时间：75分钟
3.头颅CT无出血 4.NIHSS评分10分 5.未服用抗凝药物
溶栓临床应用历程
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
质量控制指标（KPI）—1.卒中接诊
1.建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作建立与医院功能相适
应的重点病种急诊服务流程与规范。
2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道” （Door-to-needle）的服务全部时限目标，小于60分钟。 3.在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神 经内科医师到达，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间、
■患者，男，70岁， ■半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。 ■发现“心房纤颤”10余年，既往曾服用华法林，INR波动， 自行停药， 10年前因“冠心病”行“冠脉支架植入术”
■查体： BP 180/100mmHg, P 95次/分, R 16次/分, T 37.2℃
嗜睡，左侧上、下肢肌力1级
…是脑卒中吗?
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院前脑卒中的识别
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
卒中？
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
中华神经科杂志，2010 ，43 （ 2） 146-152 中华神经科杂志， 2010 ， 43 （ 2）146-152
2010中国指南推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院
(Ⅰ级推荐)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
第一步，我们该做什么？
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察
急救处理
建立静脉通道 是否需要吸氧 评估有无低血糖
2003 EUSI 欧洲卒中指南
2004
2005 中国 脑血管病 防治指南
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2010中国 卒中二级 预防指南
2006 AHA/ASA 2008 ESO 2008 AHA/ASA 2009卒中 美国卒中指南 欧洲卒中指南 美国卒中指南 抗血小板 中国专家 共识
2010
2010中国卒 中急性期治 疗指南
2013
2013美国卒 中急性期治 疗指南
2014
2014美国卒 中急性期治 疗指南
卒中治疗指南不断更新 实践与指南间存在鸿沟
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临床实践——个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
结合实践解读指南
病
例
分
析
病例分析：
9：10AM 急诊科病房
缺血性脑卒中的规范国居民死因顺位第一
寿命损失年： 2010年卒中跃居第1位
传染性疾病 非传染性疾病
Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 1987–2015
增长趋势
下降趋势
意外伤害
跟着指南走 指南指导实践
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2003
到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结
果）服务。
9：15AM
神经医师接诊患者后，询问病史、发病时间并进行卒中严重程度评估
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
评估病情严重程度
患者的NIHSS评分为 10分
质量控制指标（KPI）—2.NIHSS评分
每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS 评估，至少在到院急时／或入院时和出院前有二次NIHSS 评估，记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风 险以及转归提供支持。
评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验NINDS
组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke