支气管哮喘

支气管哮喘支气管哮喘( bronchial asthma)，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性。

当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，出现反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间与清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

【临床要点】1.临床表现典型症状：咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难，阵发性发作，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动有关，夜间或清晨加重。

儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘。

体征：吸气时出现三凹征，同时颈静脉显著怒张，叩诊两肺呈鼓音，并有隔肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿；听诊吸气呼吸音减弱，呼气相延长，全肺可闻及喘鸣音及干性啰音。

分期：根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期三期。

急性发作期是指突然发生典型症状；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度的出现过典型症状；临床缓解期是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作水平，并维持3个月以上。

诱发因素：接触或吸入过敏原（尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、花粉、真菌等）；食物过敏原（异体蛋白的摄入和食物添加剂的摄入）；感染（呼吸道感染，常见的有病毒、支原体、细菌感染）；过度情绪激动；运动和过度通气；药物：如阿司匹林、非甾体类抗炎药物等；其他（寒冷空气、干燥、强烈气味的化学制剂，职业粉尘和气体等）。

2.辅助检查（1）肺功能监测：有利于确定诊断，判断气道可逆性变化及程度，是重要的检查，主要观察FEV1 和PEFR。

包括支气管激发试验（判断哮喘患者气道对某受体激动剂些药物和刺激物物的反应程度）和支气管舒张试验（即吸入速效β2后15分钟第一秒用力呼吸量（FEV1）增加≧12%）（2）胸部X线检查：无合并症的哮喘患儿肺部X线大多无特殊发现，重症哮喘和婴幼儿哮喘急性发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。

（3）特异性过敏原的检测：可用放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患儿血清IgE可较正常人高2~6倍。

在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。

（4）血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧及CO2潴留，PaO2和SaO2降低，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒；由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。

3.治疗措施去除病因、控制发作、预防复发。

治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗。

（1）去除病因避免接触过敏原，去除各种诱发因素。

（2）发作期治疗主要是解痉和抗感染治疗。

用药物缓解支气管痉挛，减轻气道黏膜水肿和炎症，减少黏痰分泌。

正确使用糖皮质激素、支气管扩张剂及抗生素。

常用的药物有糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱药物等。

（3）缓解期治疗主要是控制症状、抗炎、降低气道高反应性，避免触发因素、自我保健。

病情缓解后为达到良好的防治作用需坚持长期规范使用吸入型糖皮质激素治疗1~3年。

常用的有丙酸倍氯米松、布地奈德(普米克)、丙酸氟替卡松。

（4）哮喘持续状态治疗保持安静，必要时药物镇静。

给予吸氧、补液、纠正酸中毒。

使用糖皮质激素、β2受体激动剂、氨茶碱等，以缓解支气管痉孪。

如出现下列情况可给予机械辅助通气：持续的严重呼吸困难；呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音者；因过渡通气致呼吸肌疲劳，使胸廓运动受限；意识障碍或昏迷；吸入40％的氧发绀不能纠正（PaO2<50mmhg或PaCO2＞45mmHg），宜用定容性呼吸机，以防气胸。

（5）预防复发避免接触过敏原、清除感染病灶，坚持长期、规范、持续、个体化治疗，以及去除各种诱发因素。

【护理要点】1.一般护理环境与休息：保持室内空气清新，温湿度适宜，避免有害气味及强光的刺激，护理操作尽可能集中，给患儿提供一个安静、舒适的环境。

2.专业照护（1）饮食护理：避免因饮食不当而诱发哮喘，饮食要清淡、易消化（如萝卜、白菜、卷心菜、土豆、荠菜、豆腐、筒子骨等）、避免进食冷、硬、油炸食品，多吃水果（火龙果、猕猴桃、樱桃等）。

忌进食或少食虾、蟹、香菜、麦类、蛋、牛奶、肉、鲫鱼等可能引起哮喘及腹胀，致使呼吸困难的食物。

不吃冷饮及人工配制的含气饮料。

（2）气道管理、正确的给药方式以保持气道通畅，缓解呼吸困难。

①体位：患儿采取坐位或半卧位，以利于呼吸；给予鼻导管（一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5～2L/min，氧浓度不超过40%为宜；）或面罩或头罩吸氧（缺氧症状明显者采用，氧流量2～4L/min，氧浓度不超过50～60%。

），定时进行血气分析，及时调整氧流量。

②执行医嘱：遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素等治疗药物，观察其效果和副作用。

③气道管理：雾化-拍背-吸痰：给予雾化吸入，以促进分泌物的排出；对痰液多而无力咳出者，及时吸痰；保证患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成；3.健康指导住院指导：（1）指导呼吸运动，增强呼吸肌功能：在进行呼吸运动前，先清除呼吸道分泌物。

①腹部呼吸运动方法：平卧，双手平放在身体两侧，双膝弯曲，脚放平，用鼻连续吸气，上腹部放松，注意不扩张胸部；双唇缩紧，慢慢吐气直到吐完，重复10次以上动作。

②向前弯曲运动方法：坐椅上，背伸直，向前低头至膝部，腹肌收缩，并慢慢上升躯干，鼻吸气，上腹部扩张，胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。

③胸部扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨上；吸气，下肋骨扩张，由口吐气，上胸部和下胸部收缩；用手掌将肋骨下压，可将肺底部的空气排出，重复10次以上动作。

（2）用药指导：教会患儿及家长了解自己所用的不同类型的药物名称、用法、剂量、使用时间及注意事项，正确、安全用药，并掌握药物不良反应的预防和处理对策，根据病情、年龄指导患儿掌握正确的药物吸入技术。

如：使用定量吸入器（MDI）使用方法：启盖后摇晃吸入器；吸入器向上，患者稍向前倾呼气；口含吸入器吸嘴开始吸气的同时按动吸入器；缓慢吸气到最大后屏气10秒再缓慢呼出。

如使用储物罐，首先将MDI与雾化罐连接好，然后口含储物罐吸嘴，或面罩罩住儿童口鼻部，将药物喷入储物罐后，缓慢吸气到最大后屏气10秒再缓慢呼出。

每次用药后，需用清水漱口，必要时（吸入剂量大、时间长）用2%的碳酸氢钠漱口。

出院指导（延续护理）：（1）自我病情监测：告知家长及患儿正确使用峰流速仪监测病情：取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后，以最快的速度，用一次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度，就是此次峰流速值。

峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，如果PEFR经常地、有规律地保持在80%～100%,为安全区，说明哮喘控制理想；如果PEFR50%～80%，为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案；如果PEFR<50%，为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊（告知复诊与就诊方式）。

（2）避免诱发因素具体措施：①尘螨：每周用热水洗床单和毛巾；家中使用塑料、皮革、或简单的木质家具，而少用纤维填充家具并使用带滤网的吸尘器。

不用地毯和厚重的窗帘以及软椅坐垫。

②室内霉菌：室内尽量减少大面积的水养植物池和盆栽植物；清扫家中潮湿区域和有霉斑生长处，如：卫生间和厨房；彻底清扫并干燥天花板、地板隔下、墙面装饰材料的背面，尤其是曾经被水腌渍的地方；注意清洗和干燥室内空气的滤网。

③蟑螂：杀死蟑螂的同时彻底清除蟑螂尸体及排泄物；剩余食物放入容器内。

④动物毛屑及排泄物：家中不养宠物并尽量减少与养宠物的人和家庭接触。

⑤室外花粉：在花粉高峰期（春季树木花粉，夏季杂草花粉），关好门窗呆在室内；出行时建议戴口罩。

⑥烟草烟雾：家庭成员必须戒烟；烟雾产生或燃烧木柴时，开窗通风；当室外充满汽车尾气、工厂的污染，关闭窗户。

⑦体育运动：对于哮喘达到控制的患儿可推荐多种类型的体育运动。

部分患儿在剧烈前需要预防用缓解药以减少运动后哮喘的发生。

⑧食物过敏原：避免进食异体蛋白（牛奶、虾等）和食物添加剂的摄入或者参考食物不耐受检测结果选择食物。

【注意要点】1.病情观察观察患儿神志、面色、有无气促、三凹征、口唇有无发绀、鼻翼扇动、呼吸的节律频率等，仔细观察其咳嗽咳痰的性质、痰液的性状、颜色、量等。

观察其有无心率增快、肺部啰音等其他症状和体征。

出现哮喘持续状态则应密切观察病情变化：（1）神志精神状态哮喘持续状态的患儿大多存在焦虑、烦躁不安，如患儿由兴奋转为抑制，表现为意识模糊、嗜睡，甚至昏迷，说明患儿病情加重。

（2）哮鸣音的强度患儿气促、发绀加重，哮鸣音却明显减低或消失，多为伴有严重并发症的可能，应尽快查明原因，及时处理。

（3）生命体征动态观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化以及皮肤粘膜颜色有无发绀等。

（4）动脉血气动态观察患儿电解质和酸碱平衡情况。

早期Pa O2约50～70mmHg、Pa CO2＜40mmHg；中期PaO2约50～55mmHg、PaCO240mmHg，应警惕呼呼吸衰竭产生；晚期Pa O2＜50mmHg、PaCO2＞40mmHg呈现低氧血症，二氧化碳潴留和酸中毒，处于呼吸衰竭状态，应积极处理。

（5）肺功能的监测 FEV1＜1L，PEFR＜120L/min提示病情危重。

2.治疗措施注意要点一般患者坚持治疗原则，提高患者及家长的的依从性。

对于哮喘持续状态的患者则应注意以下几点：（1）氧疗湿化后吸入，氧浓度>0.4，流量4~5L/min，必要时机械辅助通气,使PaO2达70~90mmHg或SpO2>95%为宜，并及时清除影响氧疗效果的原因，如清除气道分泌物，保持气道通畅等。

（2）药物治疗包括β2受体激动剂，皮质激素，抗胆碱能药物，茶碱类药物等。

①β受体激动剂：吸入法是最好的给药途径，可使较高浓度的药物迅速到达病变部位，常用沙丁胺醇（舒喘灵），开始第一小时每隔20分钟吸入一次，好转后每4~6小时重复吸入。

②皮质激素：主张早期，大剂量应用。

甲基强的松龙1~2mg/kg.次，每6小时静滴一次。

氢化考的松或琥珀酸氢化考的松5~10mg/kg.次，每4小时静滴一次，若有效，24小时内改为口服，以后逐渐减量维持。

激动剂一起雾化，解痉作用强且③抗胆碱药：临床常用溴化异丙托品与β2持久，剂量：＜2岁，125μg（0.5ml），＞2岁，250μg（1ml），用0.025％溶液稀释至2~3ml每日3~4次雾化。

④氨茶碱：该药有效血药浓度（10~20ug/ml）与中毒血浓度（＞25ug/ml）十分接近，故用药时必须密切观察病情变化，以防过量中毒，且滴注速度不宜过快（建议使用输液泵控制输液速度），以免引起心律失常、血压下降等。