重症感染及感染性休克诊治进展

重症感染及感染性休克诊治进展
(Severe Sepsis and Septic Shock)
流行病学

严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器 官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率 和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就 有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数 字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重 感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0% 的速度上升。
推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系 统”(stagingsystem),从而可以比较客观地反映病情的轻 重程度,进一步完善脓毒症的诊断。 PIRO系统的基本内容包括:1素因指脓毒症患者病前的基础 状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反 应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性)等;2感 染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物 种类及其毒性产物、药物敏感性等;3要求所采用的指标和 (或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过 临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者 的分层分析;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴 结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确地反映器官功能障碍 程度。



概念

SIRS (全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症) Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感染)


Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症感染、 严重全身性感染、严重脓毒症)
Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性 休克) ----1991年ACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出
指南的制定（SSC-Phase 2)

11个国际组织包括美国危重病医学会 （SCCM）、欧洲危 重病医学会 （ESICM）、国际感染论坛( ISF）、澳大利 亚新西兰危重病医学会（ANZICS）、美国危重病护理学 会（AACCN）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国急诊医 师学会（ACEP）、美国胸腔学会（ATS）、欧洲呼吸学会 （ ERS ） 、 欧 洲 微 生 物 与 感 染 学 会 和 外 科 感 染 学 会 （SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同 参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为 严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准
（4）器官功能障碍指标:



低氧血症(PaO2/FiO2<300mmHg); 急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗 透浓度至少2h)肌酐增加≥5mg/L; 凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血 激酶时间>60s); 腹胀(肠鸣音消失); 血小板减少症(血小板计数<100×109/L); 高胆红素血症(总胆红素>40mg/L或70mmol/L)。
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准
(3)血流动力学参数:


低血压〔收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa), 平 均 动 脉 压 <70mmHg, 或 成 人 收 缩 压 下 降 >40mmHg, 或按年龄下降>2个标准差〕 混合静脉血氧饱和度>0.70 心排指数>3.5L·min-1·m-2

GENERAL SIGNS AND SYMPTOMS IN SEPSIS
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 ------Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6. -----中国危重病急救医学2004；16（6）：321-324 ----中国呼吸与危重监护杂志2004；3（3）：131-133 已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象: (1) 一般指标: 发热(中心体温>38.3℃) 低温(中心体温<36.0℃) 心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准 差 气促>30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h) 高糖血症(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史
治疗指南概要
1 早期复苏(早期目标治疗 EGDT) 1.2 若液体复苏后CVP达8-12mmHg,而ScvO2或SvO2仍
未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达 到0.30以上,和(或）输注多巴酚丁胺(最大剂量 至20μg· -1· -1）以达到上述复苏目标。 kg min (推荐级别:B级）
Sepsis --- Putting severe sepsis in perspective -
Every year, severe sepsis strikes an estimated 750,000 people in the United States. The annual incidence of severe sepsis is expected to rise to 1 million by the end of the decade as the population ages. The incidence rate of sepsis has increased 91.3 percent over the last ten years. This year, severe sepsis will likely take 215,000 lives in the United States.




Sepsis is the leading cause of death in the noncoronary ICU.
Sepsis -- Putting severe sepsis in perspective -
Severe sepsis takes more lives than breast, colon/rectal, pancreatic, and prostate cancer combined. The CDC recently reported that septicemia, a form of sepsis, has become the tenth leading killer in the United States. And more people die from sepsis each year than from septicemia. Every hour, 25 people in the United States die from severe sepsis. One of every three patients who develop severe sepsis will die within a month.
指南的制上的。 首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。 检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、 感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研 究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双 盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由2~3 个专家评估,以28~30d存活为标准评估存活,根据大样本 的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别 的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专 家一起讨论,每个专家均提出各自的意见,统一记录,此后 进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于 2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月 定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感 染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南 中共提出46条推荐意见。
Sepsis分级的ＰＩＲＯ依据系统
项目 现有指标 可能新增指标

易感性
基础疾病及其对寿命的影响 文化及宗教背景;年龄;性别
炎症反应因子的基因多态性(ＴＮＦ、ＩＬ
14);
1、ＣＤ
病原体与宿主疾病相互作用的不同特点 病原体产物的检测[脂多糖(ＬＰＳ)、 甘露聚糖、细菌ＤＮＡ];基因转录因子

感染状况
病原体培养及药敏试验; 感染控制状况; 因控制感染引发的病变
ＳＩＲＳ;其他脓毒症反应;

宿主反应
炎症激活的非特异性标记物(如前降钙素ＩＬ
6);
休克;Ｃ 反应蛋白
宿主免疫受损指标[如人类白细胞抗原 ＤＲ(ＨＬＡ ＤＲ)]; 特异性治疗靶向[蛋白Ｃ、ＴＮＦ、血小板活化因子(ＰＡＦ)]

器官功能障碍 受损或衰竭器官数; 细胞对损伤反应的动态评价 器官受损评分[MODS、 (细胞凋亡,细胞病理性缺氧,细胞应激反应) 脓毒症相关器官衰竭评估(SOFA)等]
流行病学

近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足 的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。


在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人 死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、 直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感 染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同 的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死 率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病 死率均居高不下。


C
仅有II级研究结果支持
III
IV V
非随机、同期控制研究
非随机、历史控制 和专家意见 病例报道,非控制研究 和专家意见
D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V级研究结果支持
治疗指南概要
1 早 期 复 苏 ( 早 期 目 标 治 疗 Early goal-directed therapy EGDT ---N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. )