NCCN乳腺癌临床实践指南
NCCN临床实践指南乳腺癌新辅助治疗更新(V5)解读
NCCN 临床实践指南乳腺癌新辅助治疗更新(2021V5 )解读前言乳腺癌新辅助治疗具有降期手术、降期保乳、检测药物敏感性指导后续辅助治疗等优势，在乳腺癌的综合治疗中扮演越来越重要的角色。
同时，新辅助治疗也是诸多新药加速审批的平台。
因此，新辅助治疗的研究进展有望改善乳腺癌病人的生存。
新辅助治疗前局部病灶的准确标记、新辅助治疗方案的合理选择及疗效的精准评估对于病人手术方式的选择、术后辅助治疗方案的制定等都会产生重要影响，本文就2021.V5 NCCN 乳腺癌临床实践指南中上述问题的更新进行解读。
一、新辅助治疗方案的更新及进展目前，乳腺癌新辅助治疗的方案选择主要依据分子分型，蒽环联合紫杉的化疗方案仍是HER2-病人的首选，对于三阴性乳腺癌(triplenegative breast cancer, TNBC)的新辅助治疗，含铂方案仍存争议，NCCN 指南指出，如需有效局部控制的病人可考虑使用铂类药物。
对于HER2+病人，曲妥珠单抗(H)、帕妥珠单抗(P)的双靶向治疗联合化疗已成为各大指南新辅助治疗的首选方案。
同时，随着新辅助治疗研究的不断深入，新型药物和新的治疗方案将为病人治疗提供更多选择。
HR+/HER2- 乳腺癌新辅助化疗后达到病理完全缓解(pathological complete response, pCR)的比例较低。
因此，新辅助内分泌治疗成为该类型乳腺癌的研究热点。
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在晚期乳腺癌中能显著改善病人的生存，最新研究也在探索其在新辅助内分泌治疗中的效果。
PALLET研究比较了哌柏西利联合来曲唑和单药来曲唑在绝经后早期乳腺癌病人中新辅助治疗的疗效，结果显示，联合用药组与单药组的临床缓解率差异无统计学意义(54.3% vs 49.5%,P=0.29),但联合用药组Ki-67 下降更加明显［1］。
既往研究显示，Ki-67的降低能够改善病人长期预后，这提示CDK4/6抑制剂联合内分泌药物在HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗中可能发挥更好的疗效。
解读cNCCN乳腺癌临床实践指南
解读2009版cNCCN乳腺癌临床实践指南2009-05-12 09:23 稿源：《医师报》中国医学科学院肿瘤医院徐兵河为了规范、指导乳腺癌的治疗，一些国际学术组织以及许多国家的乳腺癌组织先后推出了不少乳腺癌指南、规范和共识。
然而，在乳腺癌治疗领域，国际上最常用、最权威的只有为数不多的几个，包括St. Gallen共识、美国NCCN治疗指南和ASCO治疗指南。
这些指南和共识既有共同点，也有侧重点和差异。
另外，一些国家依据国际上的主要指南，结合本国具体情况，也制订了各自的治疗指南。
如中国乳腺癌专家组通过与美国NCCN指南专家组充分讨论，并结合中国具体国情，制订并颁布了2009版《乳癌治疗指南（中国版）》（cNCCN指南）。
本文结合主要更新内容对2009版cNCCN指南进行解读。
解读1 辅助靶向药物治疗细化曲妥珠单抗的使用指征基于HERA（Herceptin Adjuvant）、NSABP B-31（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial B-31）、N9831（North Central Cancer Treatment Group）和BCIRG 006（Breast cancer international research group 006）临床试验结果，2009版cNCCN指南继续强调了HER2状态在辅助治疗选择上的重要作用。
对HER2阳性的患者，在术后辅助治疗上，应考虑选择含曲妥珠单抗的联合方案。
对肿瘤直径≥1 cm或淋巴结阳性的患者，建议辅助曲妥珠单抗治疗1年。
然而，与2008版指南相比，2009版指南增加了以下内容：（1）对原发肿瘤大小为0.6~1.0 cm且中低分化或伴不良预后因素的患者，考虑全身辅助治疗±曲妥珠单抗。
但需要指出的是，这是3类证据。
（2）肿瘤分期T1a和T1b、淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，预后也通常较好。
乳腺癌NCCN指南中文版
乳腺癌NCCN指南中文版乳腺癌NCCN指南中文版：指引下的精准诊疗近年来，乳腺癌成为威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一。
针对乳腺癌的精准诊疗，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南在世界范围内得到广泛应用。
这一指南非常重要，它为医生提供了一系列最新的临床实践指导，从而帮助患者获得更好的治疗效果。
而随着越来越多的中文版本指南的诞生，中国乳腺癌患者也能够享受到这一质量更高、更有针对性的医疗保障。
乳腺癌，作为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，给患者家庭和社会带来了极大的压力。
面对这一挑战，医学界积极探索更有效的诊疗方法，借助NCCN指南的力量，为患者提供更加个性化的治疗方案。
NCCN指南，作为全球领先的癌症诊治指南，帮助医生确定治疗策略，提供了一种不同于传统经验和临床实践的决策支持工具。
指南中整合了世界各地的权威专家的共识和实践经验，通过系统的文献评价，并借助专家的共同讨论，确保了指南的科学性和权威性。
乳腺癌NCCN指南的中文版，是在国内一些权威医学机构的大力支持下，将英文版指南翻译并适应中国地区的情况进行修改而成。
这一中文版的面世，意味着更多的医生和患者能够更加方便地获取这一权威指南的内容，全面了解乳腺癌的诊断和治疗方法。
按照NCCN指南，乳腺癌的治疗方案是多元化的，分为手术治疗、放射治疗、药物治疗和靶向治疗等几个方面。
根据不同患者的具体情况，医生可以选择适合的治疗方法，实现个性化的诊疗目标。
而NCCN指南的中文版则在这个基础上，结合国内实际情况和特殊需求，进行了进一步的细化和优化。
在手术治疗方面，NCCN指南推荐了乳腺癌的保乳手术和乳腺切除手术。
保乳手术是在尽可能去除肿瘤的同时保留患者乳房的一部分组织，从而减轻患者的身体和心理负担。
而乳腺切除手术则是将患者的乳房完全切除，避免肿瘤扩散的同时降低复发的风险。
这两种手术的选择取决于患者的具体病情和个人意愿。
NCCN乳腺癌临床指南
靶向治疗
双磷酸盐类
治疗指南的临床应用
病 例1
女，52岁，左乳外上象限1cm肿物 ，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物 切除术。 术后病理：导管原位癌。
①进一步该选择何种手术方式？ ②术后是否需要化疗？
治疗指南的临床应用
病 例2
女，40岁，左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移
乳腺癌临床实践指
孝感市中心医院 甲乳科 沈浩元
目录｜Contents
1
单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南
浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 Ⅳ期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南
2
3
4
5
外科手术
化疗
放疗
乳腺癌
内分泌治疗
3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗 (如局部治疗有治愈可能)。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅区域复发或局部和区域复发 1.腋窝复发 2.锁骨上复发 手术切除+放疗。 放疗。 放疗。
3.内乳淋巴结复发
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
全身转移 1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗 （化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。
1.左锁骨上转移灶如何治疗？ 2.进一步该选用何种化疗方案？ 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？
NCCN临床实践指南关于期转移复发乳腺癌部分解读讲课文档
• 对于绝经后妇女，抗雌激素治疗无效或超过1 年以上的抗雌
激素治疗，选项包括芳香酶抑制剂，或选择性雌激素受体调 节剂，或ER 调节剂。一些研究显示，芳香化酶抑制剂可能比他
莫昔芬有更好的获益，但差异不大。
第十七页，共31页。
对于既往抗雌激素治疗或一年内有抗雌激素治疗的绝 经后病人，证据支持选择性使用芳香化酶抑制剂作 为首选一线治疗复发性疾病。
清扫术，但可以考虑行再次前哨淋巴结活检术代替腋窝清扫术。
第五页，共31页。
1.3远处转移病灶的局部处理： 新版指南建议如果出现下列临床状况如脑转移、软脑膜及脉络膜转移、胸腔积液、心包积液
、胆道梗阻、输尿管梗阻、即将发生的病理性骨折、脊髓压迫及局部骨或软组织转移， 如给病人造成巨大痛苦，则外科手术、放射治疗或区域性化疗（如鞘内注射甲氨蝶呤） 可考虑作为局部控制的手段。 新版指南甚至支持包括考虑对于复发、转移病灶附加的局部高温照射治疗（3 类）
第八页，共31页。
• 新版指南建议Ⅳ期、转移复发乳腺癌在考虑综合治疗时，首先 根据是否存在骨转移对其进行分类，然后对这两个亚群进一步
按照肿瘤激素受体和人表皮生长因子受体2（HER2）状态再进
行分类。
第九页，共31页。
2.1 骨转移的综合治疗 破骨细胞活性的治疗价值在于防止骨转移病人骨折的发生；需要针对骨 疼痛、脊髓压迫进行放射治疗；同时处理高钙血症等骨骼相关事件。双 膦酸盐类药物唑来膦酸或帕米膦酸二钠已用于这一目的，对于预防骨骼 相关事件，二者均有广泛的临床试验支持。双膦酸盐类药物使用是基于 化疗或内分泌治疗基础上的；对于溶解性骨转移唑来膦酸可能优于帕米 膦酸二钠。目前的临床试验结果支持达2 年的使用双磷酸盐。
第二十二页，共31页。
NCCN+临床实践指南：乳腺癌(2015.V2)中文精华版
源自英文版v.2.2015美国国家综合癌症网络(NCCN®)●由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。
●NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，《NCCN肿瘤学临床实践指南》为全球肿瘤临床应用最广的指南。
病例数乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤2350304043050000100000150000200000250000新诊断病例死亡病例黄色：Tis （原位癌）绿色：T1（肿瘤最大直径≤ 20mm)蓝色：T2（肿瘤最大直径>20mm ，但≤ 50mm ）紫色：T3（肿瘤最大直径>50mm)红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）黑色：已远处转移T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi ：肿瘤最大直径≤1mmTla ：肿瘤最大直径>1 mm ，但≤5 mm Tlb ：肿瘤最大直径>5mm ，但≤10mm Tlc ：肿瘤最大直径>10mm ，但≤20mm N0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径>20mm ，但≤50mm N1：同侧I 、II 级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径>50mmN2a ：同侧I 、II 级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b ：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a ：同侧锁骨下淋巴结转移N3b ：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c ：同侧锁骨上淋巴结转移IA 期：T1、N0、M0IB 期：T0、N1mi 、M0T1、N1mi 、M0IIA 期：T0、N1、M0T1、N1 、M0T2、N0、M0IIB 期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA 期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB 期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC 期：任何T 、N3、M0IV 期：任何T 、任何N 、M1TNM 分期2类2A类2B 类3类诊断检查浸润性乳腺癌临床分期为I 、IIA 、IIB 或T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm ，且切缘距肿瘤≥1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm ，切缘距肿瘤<1 mm腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm 或切缘阳性1~3个阳性腋窝淋巴结≥4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑化疗后行胸壁±锁骨上/ 下淋巴引流区放疗。
2010版《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》解读与体会
超声检 查 。对 发 现 的复 合 型 囊 肿 进 行 了重 新定
义 ， 应 同 时包 含 囊 性 和 实 性 成 分 ， 线 检 查 Ｂ— 其 Ｘ Ｉ Ｒ Ｓ分 级 上 升 为 ４级 ， 进 行 影 像 引 导 活 检 或 ＡＤ 需
超声 或 ｘ 线 检 查 ， 续 １ ２年 评 估 病 灶 是 否 持 ～
稳定 。
（ ） 乳 腺 影 像 报 告 数 据 系 统 （ ＩＲ Ｓ 评 １将 Ｂ — ＡＤ ） 估 分级定义 作为脚 注 ， 通 用于整个 指 南。 并
（） 年 龄 ≥ ３ ７对 ０岁 、 体 呈 非 对 称 增 厚 或 有 腺
手术切 除。对临床检 查 与超 声检查 一致 诊 断的单
纯 性囊肿 ， 不予特 殊处 理 ， 对临床 症状 持续存 在 但 的患者应考 虑治疗 性穿刺 。 （ ） 于乳 腺囊 肿 穿刺 抽 吸 后肿 物 消 失 的患 ６对
者 ， 抽 取 液 为 血 性 液 体 ， 刺 区域 放 置 标 记 物 ， 如 穿
・
题
・
专 家 论 坛
２１ ０ （ Ｃ Ｎ 乳腺癌 筛 查和诊 断临床 实践 指 南 ０版 （ Ｃ Ｎ 解 读 与体 会
余之 刚 李玉 阳
美 国 国立 综合癌 症 网络 （ Ｃ Ｎ） 布 的指 南 Ｎ Ｃ 公 中， 与乳腺癌 相 关 的共有 ３种 ， 别 是《 Ｃ Ｎ 乳 分 Ｎ Ｃ
（０ ９年 版 无 此 时 限 ） ２０ 。 ２ 乳 腺 癌 筛 查 与 诊 断 ２ １ 病 史 与查 体 ． 新版 《 南 》 调 家 族 史 、 史 和 临 床 查 体 的 指 强 病
中华 乳腺 病 杂志 （ 电子 版 ） ０ ０年 ８月 第 ４卷 第 ４期 Ｃｈ Ｂ ｅｓ ＤｓＥｅｔｏｉＥ ｉｏ ）Ａｕ ｕｔ２ １， ｏ． ， ． ２１ ｉ Ｊ ｒａｔ ｉ（ ｌ ｒｎｃ ｄｔ ｎ ， ｇｓ ０ ０ Ｖ １ Ｎｏ４ ｎ ｃ ｉ ４
中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(2022版)
3 推荐意见5：常见并发症预防和处理
➢ 穿刺过程中发生少量气胸，首选临床观察，定期复查 X线胸片，大量气胸可行胸 腔闭式引流。
➢ • 出现血胸后应立即停止穿刺置管，监测生命体征，同时行胸腔穿刺引流。误穿 动脉后局部压迫穿刺点 直至出血停止。
➢ • 静脉港输液植入前预防性应用抗生素以降低相关血流感染并发症这一做法缺少 证据支持，专家组不推荐常规使用抗生素预防感染。
3
输液港相关推荐意见
3 推荐意见1：适证
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
➢ 颈内静脉置管到胸壁港体的距离较远，穿刺点导管经 皮下隧道连接注射座易形成锐角导致输液不畅，将置 港囊袋定位于穿刺点皮肤切口外侧可减少其发生。
➢ 隧道针穿刺时起点取置港皮肤切口最外侧点，并与穿 刺点皮肤切口最外侧连接建立皮下隧道（图1）。
中国乳腺癌中心静脉血管通路 临床实践指南（2022版）
目 录
证据等级及推荐强度 中心静脉通路的选择 输液港相关推荐意见
1
证据等级及推荐强度
1 证据等级及推荐强度
➢ 证据等级 参考GRADE系统，结合中国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 4类， 专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系
➢ 手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸、夹闭综合 征等并发症。
➢ 手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣 习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁 港更佳。
3 推荐意见3：导管尖端位置
3 推荐意见4：导管尖端定位方法
专家组推荐中心静脉通路建立应采用术中透视或术后胸片检查明确导管尖端位置。前瞻性对照 研究结果表明应用 ECG 定位能显著降低中心静脉导管尖端异位风险，且不延长操作时间，高效 经济。
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辅助内分泌治疗±辅助化疗 +曲妥珠单抗
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b）
辅助内分泌治疗 考RT虑-P2C1R基复因±+曲辅妥助珠化单疗抗 发风险监测
原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
±乳房重建
≥4个阳性腋窝淋巴结
化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区 放疗。可以考虑内乳淋巴结放疗。
1~3个阳性腋窝淋巴结
积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流
区放疗；如要进行放疗，可以考虑内乳淋 巴结放疗。
全 身 辅
助
腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm
治
或
考虑行胸壁±锁骨上/下淋巴引流区放疗。可 疗
切缘阳性
乳腺影像学检查备选项目： 乳腺MRI
如为临床IIIA期（T3，N1，M0），考虑以下检查： 骨扫描 腹部±盆腔超声，疑有脏器转移时，再进行CT或MRI检查 ※ 胸部影像学检查
根据症状或体征做补充检查： 以下情况应进行骨扫描 ①局部骨痛症状；②碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高，肝功能异常，有腹部症状，腹部或盆腔体检发 现有异常体征，则行腹部±盆腔超声或CT或MRI检查 胸部影像学检查（如出现肺部症状） 可选择FDG PET/CT（T3，N1，M0） 如果有指征，考虑进行生育咨询
见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗
❖ 导管癌包括髓样癌和微乳头状癌
❖ 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即 使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权 衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒 性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益
激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
≥4个阳性腋窝淋巴结
肿块切除加外科腋窝分期
1~3个阳性腋窝淋巴结
或
腋窝淋巴结阴性
全乳切除加外科腋窝分期 ±乳房重建
或 如为T2或T3，且除了肿瘤大小以外 都符合保乳手术的标准
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的 推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。 考虑内乳淋巴结放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
❖ 导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50% 的同侧复发风险。复发中约一半是浸润性乳腺癌， 一半是导管原位癌。
❖ 许多因素决定局部复发的风险；肿块可触及、体积 大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小 于50岁者风险高。
❖ 对部分患者，如患者和医生认为复发风险“低”， 可仅接受手术切除治疗。所有评价资料都显示三种 局部治疗方案的患者生存时间没有差别。
原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
或
pN1mi
pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b） 原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
不进行辅助治疗 考虑辅助化疗
考虑辅助化疗
辅助化疗
淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶
不进行辅助化疗
考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助化疗 +曲妥珠单抗
淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶
辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
激素受体阴性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 pN0
浸润性乳腺癌
PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可 切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查 结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部 晚期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很 有效地协助诊断。
❖ FDG PET/CT联合常规的分期检查方法还 能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑 的区域淋巴结转移和/或远处转移。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
❖ 对于明显为单纯导管原位癌的患者，在未获得浸润 性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当 进行全腋窝淋巴结清扫，
❖ 然而，仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者 最后在进行手术时被发现为浸润性癌。
❖ 如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切 除或进行保乳手术，为避免手术部位对将来前哨淋 巴结活检可能带来的影响，可考虑在当前手术中进 行前哨淋巴结活检。
局部治疗
考虑术前化疗指南
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
❖ 对于年龄≥70岁、ER阳性、临床淋巴结阴性、 T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予 乳腺放疗
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
全乳切除术 +外科腋窝分期，
咨询采用他莫昔芬降低风险的 价值
监测/随访
每间隔6~12个月进行1次病情随访并进行体格检查，持续5年， 以后每年1次； 每12个月进行1次乳房X线摄片[保乳手术者放疗后每6~12个 月1次； 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南 进行监测
非浸润性乳腺癌
导管原位癌 切缘状况
❖ 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧。 分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增 生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原 位癌预后因素的前瞻性资料。
pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
pN0 或
pN1mi
原发肿 0.6~1.0 cm （pT1b）
❖ 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也 许过大，而且可能影响美观）。
❖ 小于1 mm的切缘被认为不足够。
❖ 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发 率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁 或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1 mm并不一定要进行再次 手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B 类）。
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b）
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 +曲妥珠单抗
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
以考虑内乳淋巴结放疗。
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 但切缘距肿瘤<1 mm
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 且切缘距肿瘤≥1 mm
化疗后行胸壁放疗 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓
考虑行胸壁放疗 不做放疗
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
❖ 放疗尤其适合合并其他高危因素的患者：如 年龄<40岁、肿瘤>3 cm、激素受体阴性 等
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
术后治疗
保乳手术后降低同侧乳腺癌风险 的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬l 5年治疗： 1、接受保乳手术（肿块切除） 加放疗的患者，尤其是ER阳性 的导管原位癌患者。ER阴性的 导管原位癌患者他莫昔芬治疗效 果不确定。 2、仅接受保乳手术的患者
保乳手术或全乳切除术后，降低 对侧第二癌风险的治疗：
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
pN0 考虑辅助内分泌治疗
pN1mi
辅助内分泌治疗±辅助化疗 +曲妥珠单抗
原发肿瘤>1 cm （pT1c， pT2，pT3 ）
考虑21 基因RTPCR复 发风险
监测
未做
低复发评分 （<18） 中复发评分 （18~30）
高复发评分
（ 30）
考虑辅助内分泌治疗
辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗
辅助化疗
辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗
辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
降低乳腺癌风 险的咨询
根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南 进行监测
诊断
导管原位癌 0期 Tis，N0，M0 1
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
检查
病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查2 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 接受遗传学咨询3
主要治疗
肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理 ，+ 全乳放疗， 或 全乳切除±前哨淋巴结活检 ，±乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理， 不进行放疗