药店医保制度
药店医保基金管理制度
药店医保基金管理制度第一章总则第一条为了加强和规范医疗保险定点零售药店（以下简称“药店”）医疗保障基金（以下简称“医保基金”）管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条医保基金是广大参保人员的基本医疗保障资金，必须严格按照法律法规和政策规定进行管理。
本制度所称医保基金，是指用于支付参保人员基本医疗保险待遇的基金。
第三条药店应当遵守国家法律法规和政策规定，建立健全医保基金管理制度，明确责任，加强内部监控，确保医保基金的安全、合理使用。
第四条医疗保障行政部门负责对药店医保基金管理进行监督。
经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
第二章医保基金的管理第五条药店应当设立专门机构或者指定专人负责医保基金管理工作，负责医保基金的收付、核算、报表等工作。
第六条药店应当严格执行医保基金支付规定，不得违反规定为参保人员提供药品或者其他医疗服务。
第七条药店应当建立健全内部监控制度，对医保基金的使用情况进行实时监控，确保医保基金的安全、合理使用。
第八条药店应当定期对医保基金使用情况进行自查，发现问题及时整改。
经办机构应当对药店医保基金管理情况进行定期检查，发现问题及时要求药店整改。
第九条药店应当建立健全医保基金风险防范机制，确保医保基金的安全、合理使用。
第十条药店应当配合医疗保障行政部门和经办机构的工作，提供与医保基金管理有关的资料和信息。
第三章医保基金的结算第十一条药店应当按月向经办机构提交医保基金结算申请，并提供相关资料。
第十二条经办机构应当在收到药店结算申请后的15个工作日内，完成对医保基金的结算工作。
第十三条经办机构应当将结算结果通知药店，并按照约定时间支付医保基金。
第四章违规处理第十四条药店违反本制度的，由医疗保障行政部门责令改正，并处违规金额2倍以上5倍以下的罚款；造成医保基金损失的，依法承担赔偿责任。
药店医保的管理制度
药店医保的管理制度一、总则为了规范药店医保管理，保障参保人员的合法权益，提高药店医保服务质量，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
二、药店医保服务范围1. 药店应严格按照国家规定，为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务。
2. 药店应遵守药品管理法规，确保所售药品质量安全，不得销售假冒伪劣药品。
3. 药店应严格执行处方药和非处方药管理规定，不得擅自销售处方药。
4. 药店应按照医保规定，为参保人员提供药品价格查询、用药咨询等服务。
三、药店医保管理职责1. 药店应建立健全医保管理制度，明确各部门和岗位的职责分工。
2. 药店应配备专职或兼职医保管理人员，负责医保政策的宣传、解释和执行。
3. 药店应定期对员工进行医保政策培训，提高员工对医保政策的理解和执行能力。
4. 药店应加强与医保部门的沟通与协作，及时反馈医保管理中存在的问题，共同提高医保服务质量。
四、药店医保服务流程1. 参保人员购药时，应出示医疗保险证历本和社会保障卡，药店工作人员核验参保人员身份信息。
2. 参保人员购买药品时，药店工作人员应按照医保规定进行药品价格查询，确保价格透明。
3. 参保人员购买处方药时，药店应核验医生处方，确保处方真实有效。
4. 药店应按照医保规定，为参保人员提供药品销售发票和购药明细，方便参保人员查询和报销。
5. 药店应定期对医保数据进行整理和汇总，及时上传医保部门，确保数据准确无误。
五、药店医保管理要求1. 药店应严格按照医保规定，为参保人员提供优质、高效的医保服务。
2. 药店应遵守国家有关药品管理法律法规，确保所售药品质量安全。
3. 药店应加强内部管理，建立健全药品进销存管理制度，防止药品流失和损坏。
4. 药店应加强员工培训，提高员工服务意识和专业水平，确保服务质量。
5. 药店应定期对医保管理情况进行自查自纠，发现问题及时整改，不断提高医保管理水平。
六、药店医保监督管理1. 医保部门应加强对药店医保服务的监督管理，定期对药店进行医保检查。
医保药店医保药品管理制度通用五篇
医保药店医保药品管理制度通用五篇医保药店医保药品管理制度 1（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。
由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。
因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。
其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医保药店医保药品管理制度 2一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。
二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。
三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。
五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。
2024年药店医保结算管理制度
2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20xx〕11号)
2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20xx〕54号)
2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20xx〕166号
2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20xx〕186号)
4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。
4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。
4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。
4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。
2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔20xx〕110号)
2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》沪人社医发(20xx)59号
2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号
药店医保结算管理制度4
一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。
零售药店医保管理制度
零售药店医保管理制度第一章总则第一条为了加强零售药店医疗保障管理，规范医疗保障基金使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内从事医疗保险业务的零售药店。
第三条零售药店应当遵守国家法律法规，严格执行医疗保障政策，诚实守信，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
第二章医疗保障基金管理第四条零售药店应当严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定。
第五条零售药店应当建立健全医疗保障基金管理制度，确保基金安全、合规使用。
第六条零售药店应当配备专业人员，负责医疗保障基金的申报、结算等工作。
第七条零售药店不得有以下行为：（一）虚构药品销售、医疗费用等，骗取医疗保障基金；（二）为非定点医疗机构、药店提供虚假证明材料，协助其骗取医疗保障基金；（三）倒卖、挪用、套取医疗保障基金；（四）其他违反医疗保障基金管理规定的行为。
第三章医疗保险药品管理第八条零售药店应当建立健全药品进销存管理制度，确保药品质量安全。
第九条零售药店应当严格执行药品说明书、处方药与非处方药管理规定，不得误导参保人员购买和使用药品。
第十条零售药店不得有以下行为：（一）出售假冒伪劣药品；（二）违反规定加价销售药品；（三）串通涨价、哄抬药价；（四）其他违反药品管理规定的行为。
第四章医疗服务管理第十一条零售药店应当提供符合医疗保障规定的医疗服务，确保服务质量。
第十二条零售药店应当建立健全医疗服务收费管理制度，严格执行收费标准。
第十三条零售药店不得有以下行为：（一）虚构医疗服务项目，骗取医疗保障基金；（二）违反规定收取费用；（三）其他违反医疗服务管理规定的行为。
第五章监督与处罚第十四条医疗保障行政部门应当加强对零售药店的监督管理，依法查处违反本制度的行为。
第十五条零售药店违反本制度的，由医疗保障行政部门责令改正，并处相应罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第六章附则第十六条本制度自发布之日起施行。
药店医保管理制度
药店医保管理制度药店医保管理制度是指药店在接纳医保患者购药时遵循的一系列规定和流程，旨在保障医保资金的合理使用和医保患者的权益。
良好的医保管理制度对于药店的良性发展和社会的健康维护起着重要作用。
本文将从医保政策依据、医保定点服务、费用结算和医保违规行为四个方面进行论述，以分析药店医保管理制度的意义和应注意的问题。
一、医保政策依据药店医保管理制度的制定必须依据国家医保政策，并与相关法律法规保持一致。
医保政策依据包括《医疗保险药品目录》、《医保基金管理办法》、《医疗保险分级诊疗制度》等文件。
药店医保管理制度应明确这些政策文件的适用范围、权益保障以及具体操作流程，以保证药店在医保服务中的合法性和规范性。
二、医保定点服务药店医保管理制度的一个重要环节是医保定点服务。
根据国家的医保政策，只有具备相应条件的药店才能实施医保定点服务。
药店在进行医保定点服务前，需提交相关申请材料，并由卫生行政部门进行审定和核准。
药店医保定点服务异常中止的情况应在规定时间内通报卫生行政部门。
此外，药店还需定期开展医保服务质量评估，保证服务的规范性和质量。
三、费用结算药店作为医保服务的供应商，须按照规定的价格和结算方式向医保机构报销医保费用。
药店医保管理制度应明确费用的统计、核对和结算流程，确保费用的透明和准确。
在费用结算方面，药店应及时与医保机构进行结算，避免出现费用返还难的问题。
同时，药店还应建立健全的财务管理制度，加强对费用的监督和审计，防止任何形式的财务违规行为。
四、医保违规行为药店医保管理制度应包含对医保违规行为的处罚和惩戒机制。
医保违规行为包括虚假报销、重复报销、超范围报销等行为，严重损害医保制度的稳定运行和医疗资源的合理分配。
药店应建立举报投诉渠道，及时处置医保违规行为，并主动配合卫生行政部门进行调查和处理。
对于涉及违法行为的药店，应采取取消定点资格、罚款、吊销营业执照等措施进行惩戒，以维护医保制度的公正和公平。
综上所述，药店医保管理制度的建立对于保障医保患者的权益、规范药店的经营行为、提高医保服务质量等方面具有重要意义。
药店医保管理规章制度
药店医保管理规章制度第一章总则第一条为了加强药店医保管理，规范药店医保服务行为，根据国家有关法律法规和医保政策，制定本制度。
第二条本制度适用于药店在日常经营过程中涉及医保管理的各个方面。
第三条药店应建立健全医保管理制度，确保医保政策的贯彻执行，提高医保服务质量。
第四条药店应严格执行国家医保政策，遵守法律法规，诚实守信，为参保人员提供优质服务。
第二章医保服务内容第五条药店应按照医保政策规定，为参保人员提供下列服务：（一）售药服务：按照医保药品目录，为参保人员提供合法、合规的药品销售服务；（二）医保结算：为参保人员提供医保刷卡结算服务，确保医保资金的安全、及时支付；（三）咨询服务：为参保人员提供医保政策咨询、药品信息查询等服务；（四）投诉处理：及时处理参保人员的投诉，保障参保人员的合法权益。
第六条药店应对医保药品进行明确标识，便于参保人员识别和选择。
第三章医保管理制度第七条药店应建立医保药品管理制度，包括药品采购、销售、库存管理等环节，确保医保药品的质量和安全。
第八条药店应建立医保结算管理制度，包括结算流程、资金清算、风险控制等环节，确保医保资金的安全和合规使用。
第九条药店应建立医保服务质量管理制度，包括服务标准、服务流程、服务评价等环节，提高医保服务质量。
第四章医保违规处理第十条药店如有以下违规行为，将按照国家和地方医保政策进行处理：（一）违反医保药品目录规定，销售医保药品的；（二）违规使用医保资金，套现、挪用、虚开发票等行为的；（三）拒绝为参保人员提供医保服务或故意提高药品价格的；（四）其他违反医保政策的行为。
第五章附则第十一条本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
第十二条本制度的解释权归药店管理层所有。
药店医保各项规章制度
药店医保各项规章制度第一章总则第一条为规范药店医保业务管理，保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《药品管理法》等相关法律法规，结合药店实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于药店在医保业务范围内的各项工作，包括医保药品管理、费用结算、服务质量等。
第三条药店应严格执行医保政策，确保参保人员能够得到安全、有效、方便的药品服务。
第二章医保药品管理第四条药店应根据医保药品目录，设立专门的医保药品专区，明确标识医保药品和非医保药品。
第五条药店应严格执行医保药品价格政策，确保医保药品价格合理、稳定。
第六条药店应加强对医保药品的进销存管理，确保医保药品质量安全。
第七条药店应建立医保药品追溯体系，对医保药品的来源、流向进行全程监控。
第三章费用结算管理第八条药店应严格执行医保费用结算规定，确保医保费用结算准确、及时。
第九条药店应设立专门的医保结算窗口，方便参保人员结算医保药品费用。
第十条药店应加强对医保结算人员的培训和管理，确保医保结算人员熟练掌握医保政策。
第四章服务质量管理第十一条药店应建立医保服务质量管理体系，确保为参保人员提供优质、专业的服务。
第十二条药店应加强对药店员工的培训，提高药店员工对医保政策的理解和执行能力。
第十三条药店应建立投诉处理机制，对参保人员提出的医保服务问题及时进行处理。
第五章监督管理第十四条药店应自觉接受医保部门的监督管理，积极配合医保部门的工作。
第十五条药店应建立内部监督机制，对医保业务进行定期检查，确保医保业务规范运行。
第十六条药店应加强对医保药品的监管，确保医保药品质量安全。
第六章附则第十七条本制度自发布之日起实施。
第十八条本制度由药店负责解释。
第十九条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
以上是药店医保各项规章制度的初步设想，实际操作中还需根据药店具体情况制定详细的管理规定。
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目录
1、城镇职工基本医疗保险政策
2、医疗保险管理措施
3、定点零售药店服务公约
4、药店定点工作的计划和措施
5、医疗结算人员管理制度
6、医疗计算机管理人员工作制度
7、城镇职工慢性病管理制度
城镇职工基本医疗保险政策
1、参保人员持外配处方到定点药店调剂,药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,定点零售药店人员无不正当理由,不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求,若认定外配处方调配剂量有疑问时,要告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人手册)和专用卡进行购药,目录规定以外的药品只能凭现金直接购买,如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。
3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药,其医疗费用结算采用以记账为主,辅之以现金交费的结算方法,社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。
4、参保人员调动,死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续,参保人员应将职工医疗保险个人手册和专用卡妥善保管,及时更改个人密码，如不慎丢失者,应及时向社保局办理挂失,丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。
医疗保险管理措施
为强化基本医疗保险用药,加强诊疗和服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。
定点药店要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药,提高目录药品的备药率,使药品使用率达到要求。
定点零售药店要做好以下几点：
1、外配处方,(或医疗保险专用处方)必须由定点医疗机构的医师开具,定点零售药店要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药,处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核签字,并保留两年以备核查。
外配处方和非处方购药要分别管理,单独建帐。
严禁使用IC卡,或个人购买《自治区基本医疗保险药品目录》围以外的药品。
2、定点零售药店对使用IC卡或个人账户购药者,必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰,规。
回执存根联保存两年以上。
3、对持基本医疗保险卡(或证)与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价,不得对参保人施行价格歧视。
4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构,基本医疗保险药品及药品的价格信息,对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈,共同维护医保药品数据库。
5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定,按时审核结算费用,对不符合基本医疗保险支付围的费用,有权拒付。
6、对违反服务协议规定的定点零售药店,由当地劳动保障行政部
门视情节给予警告,责令改正,通报批评或直至取消定点资格。
7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店,两年不得进入基本医疗保险定点围。
8、定点零售药店的资格申请书,书,标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。
定点零售药服务公约
患者至上关爱健康正确配伍耐心周到
合理用药童叟无欺热情服务着装整齐
诚信守法文明用语明码标价唱收唱付
一、树立全心全意为患者服务的思想和崇高的职业道德观念，忠诚药学事业，一切为了患者的健康。
二、举止端庄，文明礼貌，着装整洁，同情体贴病人。
发药时语气温和，交待认真，详细、准确。
三、充分理解病人的心理状态，尊重病人，一视，做到主动、热情、耐心、周到。
认真听取病人的意见和要求，并尽力满足患者的要求。
四、对病人高度负责,把好药品质量关，不经销过期失效药品。
认真核对处方，确保病人的用药安全、有效。
五、坚持信誉第一，以患者为中心，耐心详细地向患者介绍药品的药理作用。
明码标价，计价准确。
六、严格执行法规和各项规章制度，决不允许利用工作之便，谋取私利，搞不正之风。
七、钻研业务，精益求精，工作严谨，避免差错。
药店定点工作的计划和措施
1、对持医疗卡的人员首先要进行身份识别,杜绝冒名购药。
2、杜绝用医疗卡购卖非医疗保险目录的药品。
3、定期学习医保知识,严格按照服务公约执行。
4、营业人员服务要主动热情，使用文明用语，对待持卡人员和现金购药人员要一事。
5、定期与社保局信息科取得联系，做到信息准确无误，
6、从正规渠道购进医保围的药品，尽量满足患者的用药需求。
7、严格审核处方，对门诊处方按医保目录执行。
8、每月及时向社保局上报门诊费用，及时结账，对门诊费用的结算要做到准确无误。
9、对以上出现的差错首先要进行批评，再出现错误者进行罚款。
医疗结算人员管理制度
1、遵守各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以病人满意为目标的服务宗旨。
2、语言文明，礼貌待人，做到热情接待耐心解释，来有迎声，去有送声。
3、坚持工作岗位，提高效率，善于收集参保人员对药店的建议，对患者提出的合理要求及时协调解决。
4、对每位参保患者要认真审核有效证件，杜绝冒名顶替，杜绝开社保以外的药品。
5、积极协助社保检查人员的工作不得以任何理由拒绝或刁难。
6、每月向社保局提供准确的信息。
医疗计算机管理人员工作制度
1、医疗计算机管理人员要及时更新医保数据的参保信息,以便于病员的合理治疗,
2、医保计算机管理人员要及时准确的维护好各项收费项目的医保标记,以确保病员的合理治疗。
3、计算机操作人员要明确岗位的重要性,必须按正规的操作步骤来对计算机及其设备(包括打印机,鼠标,键盘,UPS进行操作,如因误操作而造成设备或系统损坏,其造成的损失由该操作人员负责。
4、操作人员应按正确操作规程进行操作,要确保数据的准确性,及时性,完整性。
5、因操作人员不正确操作而造成的各项差错由操作人员承担全部责任。
6、为确保计算机的正常运行不得玩各种游戏,不得使用外来的软盘、U盘,更不许随便修改工作配置和删除系统文件。
城镇职工慢性病管理制度
1、慢病人员持处方到定点药店调剂,按照劳动人事局的要求必须有二级以上医院开据的指导性处方进行购药,而且处方要每三个月开据一次,便于上级部门进行监督管理。
药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,定点零售药店人员无不正当理由,不得拒绝慢病人员按处方调剂的请求,若认定处方调配剂量有疑问时,要告知参保慢病人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、定点药店要为慢病人员建立健康用药档案，档案必须有用药记录及用药量、用药人员的病种审批表及医生开据的指导性处方。
3、参保人员看病就医必须以现金的形式购药,不得以医保卡支付药费，定点药店开据报销用的发票必须以现金交费予以结算。
4、参保的慢病人员调动,死亡等要及时告知家属到社保局办理变更和注销手续,并应将患者的慢病处方本和职工医疗保险个人手册和专用卡妥善保管,如将其丢失者,应及时向社保局办理挂失，慢病处方本一经丢失将无法补办。