牙周引导组织再生技术的理论基础和临床应用

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高达 (01+01 ， 其主要危险在于细菌的污染加重， 阻碍了临床
〔2〕 附着水平的增加 。但应用改良龈乳头保存术和牙间组织保
存后膜的暴露率已大幅度降低。其预防主要从手术切口、 龈瓣 松弛度和缝合技术几方面多加仔细设计和操作。 /%’ 其他较少的并发症还有充血、 水肿、 化脓、 组织坏死、 龈瓣 穿孔、 膜脱落、 术后疼痛等， 如注意术后清洁护理、 抗生素应用 等一般均能得到很好的控制。 ( "#$ 的术后维护 原则一是控制创面感染或污染， 二是减少机械性创伤的可 能。 ( %& (%’ 术后常规使用 & % ’’ 3 4 5 的洗必泰液含漱， 并可服用抗生 术区避免咀嚼或机械性刺激 （包括洁治） ， 可由医生每周 素 & 周。 使用橡皮杯进行牙齿清洁一次， 还可加用抗生素凝胶治疗以改 善局部微生态环境。 ( %) 不可吸收性膜一般在术后 ,/ 周取出。此时需特别注意 保护膜下新生组织， 观察牙龈组织量是否能完全覆盖创面， 必 要时最好做游离龈瓣或结缔组织瓣移植以充分保护再生组织。 (%, 如术区出现明显的炎性反应而对症处理无效时， 应立即 取出屏障膜。 需坚持约 & ( % ! /+ 周后可延长至每月做牙周维护治疗一次， 年。此期间仍应避免探查或深部刮治术区。 + "#$ 技术的发展趋势 单纯的 "#$ 膜材料本身仅起到了机械性阻挡和隔绝作 用， 对再生组织成分缺乏主动的诱导分化和加速生长作用。近 年来的研究表明生长因子作为机体细胞生物学反应和功能的
〔(〕 保证龈瓣能充分移动和避免过大的张力 。
（ ;D7） ， （&） 实用口腔医学杂志 （ ; QFDB= N=?.D=?C） ’00& &( 的是充分保证龈瓣复位后能完全覆盖住膜， 在上端采取对位和 悬吊缝合以防止膜和牙龈的根尖向移位， 在邻间隙处建议多采
〔(， +〕 用水平交叉褥式缝合以削减过大的张力 。
方面已有很多应用生长因子修复组织缺损的尝试并取得了可
〔&’〕 喜的成 果 ， 如能更好的解决载体问题无疑将极大地推动
"#$ 技术获得新的实践。今后的发展方向将是研究如何充分 利用和调动 "#$ 生物膜材料、 生长因子和植骨材料的综合效 应来进一步提高临床疗效， 达到理想的牙周组织功能性再生。 参考文献 & 56789: ;% #:<=>??@ ?A BC676BDC E:F6?8?7=?C?3G% H?E:79D3:7： IJ7@KL 3DDF8，&2+) % ,&! - ’+ ’ MG.D7 N，56789: ;，ODFF673 #， !" #$ % M:P D==DB9.:7= A?CC?P673 KJF36BDC =F:D=.:7= ?A 9J.D7 E:F6?8?7=DC 86K:DK:% ; HC67 Q:F6?8?7=?C， &2+’， 2： ’20 ) "?==C?P ;，MG.D7 N，ODFF673 #，!" #$ % M:P D==DB9.:7= A?F.D=6?7 DK =9: F:KJC= ?A B?7=F?CC:8 =6KKJ: F:3:7:FD=6?7% ; HC67 Q:F6?8?7=?C， &2+,， &&： ,2, , I67D>: I% R BF6=6BDC F:S6:P ?A =9: >6?C?36B FD=6?7DC: A?F 3J68:8 =6KKJ:
愈合潜能较好； 有较强烈的治疗愿望； 有良好的口腔卫生习惯 （菌斑控制程度高） ； 对医嘱依从性高， 无不良嗜好 （不吸烟） ， 基 础治疗后复查残留菌斑或轻度炎症的部位 B "@C 者为 456 术
〔D〕 首选 。
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病损区状况 如术区患牙无咬合创伤； 为垂直性骨吸收且在 " 度以内；
等人提出了引导性组织再生的概念， 即用一种屏障膜性材料放 置于牙根和牙龈组织瓣之间， 以达到物理性阻挡牙龈结缔组织 细胞和上皮细胞与牙根先接触， 保证由根方残余的牙周膜组织 来源细胞和牙槽骨细胞优先占据根面并在其上生长和向冠方 爬行。组织学、 动物实验和临床研究均证实这种技术能达到较 理想的牙周新附着。 456 生物膜材料的类型 从总体上分， 一类是不可 456 生物膜材料可分为两大类： 吸收性生物膜， 由聚四氟乙烯加工而成， 结构特点为由上下二 部分组成， 上部的领圈含有微孔， 既可允许结缔组织纤维穿过 有利生物膜的固位， 更重要的是能阻止结合上皮的根向迁移； 下部的围裙是密闭型的， 能完全阻止牙龈结缔组织与根面相接 触； 其优点是性能稳定， 可根据病情灵活选择放置时间。近来
万方数据 又有新型的钛加强膜应用， 能更好地抵抗和支撑牙龈组织， 保
・ (+ ・ 收性膜， 则应特别注意保护再生组织。 ! !%& "#$ 技术的操作方法和要点 基本操作方法 病损区常规行牙周翻瓣术， 去除感染的牙周袋内壁上皮和 肉芽组织， 根面和骨面清创后， 根据骨缺损和牙根外形选择并 修剪屏障膜， 使之能完全覆盖病损面并固定之， 然后龈瓣复位 严密缝合。 !%’ 手术切口设计 需根据手术目的、 预后、 美观效果等综合平衡决定， 可根据 患者和病损区实际情况灵活选择沟内切口、 内斜切口、 保留龈 乳头切口等， 但要注意以尽量保留较多的角化牙龈组织为原 则， 也即要尽量多保留牙龈乳头， 以保证术后牙龈能覆盖膜材 料， 避免外露导致感染、 炎症等。尤其在邻面牙间隙处应尽量 选用龈乳头保存术。一般应做纵切口和在根方做松弛切口， 以
〔"〕 成分 。因此， 如何保证由牙周膜细胞优先占据根面成为牙周 〔%〕 〔$〕 再生治疗的关键和研究热点。7# 年代初 ?>:., 及 4*--/*;
证膜下再生空间的维持。缺点是需二次手术取出膜材料， 增加 患者痛苦和费用。另一大类是可吸收性生物膜， 包括天然的胶 原膜和人工高分子聚合物膜 （包括常用的聚乳酸膜、 聚羟基乙 酸膜等） ， 其优点在于能在体内随时间而逐渐降解， 避免了二次 手术， 减少了损伤。应用实践表明这两大类生物膜均能显著增 加牙周附着水平， 二者之间并无明显差异； 但在可吸收性膜之
〔+〕 也便利 。
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膜材料的边缘位置和固位 原则是生物膜能充分覆盖病损区。冠方紧邻釉牙骨质界，
根方伸展至骨边缘下 ’ - ) ..， 保证在组织愈合过程中能确切 阻止口腔上皮和牙龈结缔组织与牙根面接触。当生物膜放置 就位后， 为防止受龈瓣的挤压而移位后影响疗效， 应用细线穿 过生物膜的上部边缘使之紧紧环抱牙齿， 并采用悬吊缝合将其 固定于牙面上。 !%! 膜下空间的维持 一般可采取两种方式来改善单纯屏障膜的不足。一种是 改进型的钛材加强屏障膜， 它是在不可吸收性膜的表面附加钛 丝或钛网， 能更好的抵抗牙龈组织的压力； 另一种是支撑和填 充材料的联合应用， 即在骨缺损内填充不同的植骨材料 （包括 自体骨、 异体脱矿冻干骨、 去有机化成分的异种骨、 合成的骨替 代品等） 。这两种方法均能有效地防止膜的塌陷和牙龈退缩， 保持膜下空间以利再生。在临床上可根据病损区状况和使用 的膜种类来决定其应用。但是， 目前对加用植骨材料后的临床 疗效是否一定优于单纯应用屏障膜仍存在争议， 有待进一步的 深入比较研究。 !%/ 缝合技术 创面和生物膜的覆盖至关重要， 如术后膜有暴露， 极易污 染， 各种细菌将在膜上附着、 增殖， 进而膜下空间会有急性炎性 浸润， 导致再生过程停止。因此对术后牙龈瓣的松弛、 覆盖严 密性和原位固定要求很高。建议每一病例均结合采用二种缝
〔<， @〕 间比较， 似乎高分子聚合物膜效果更佳 。
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456 技术的适应证 456 技术主要适用于单个牙病损的修复： （"） 垂直型骨缺损 （即有!壁或"壁骨下袋形成者） ； （%） !度或"度根分叉病损； 个别牙根面裸露； （$） （<） 种植体手术 （牙槽嵴加高、 创面保护等） 。
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保证 456 技术疗效的相关因素 患者的基本条件 如患者全身系统状况良好， 无其他重大疾病； 自身的创伤
残留骨壁数目多 （三壁骨下袋） ； 骨缺损窄而深 （角度 B %@#E， 深 度 F $ ::） ； 牙龈组织较宽且厚度 F " :: （抗张强度大及血供
〔D〕 充分） 时； 则临床附着水平和骨量增加显著 。另外， 根据病损
牙位的特征 （前牙、 后牙、 邻间隙、 根分叉等） 选择不同形状、 大 小的屏障膜也很重要。 <A$ 手术操作 需根据病损区选择手术方式 （手术切口和手术通路） ， 关键 是保证术后有充足的牙龈组织瓣能严密覆盖创面； 术区要仔细 清创； 结合应用的生物屏障膜类型和病损区状况决定是否联合 应用支撑填充材料； 减张缝合； 同时， 要求手术者有较高的操作 水平。 <A< 术后维护 需有术后的短期抗感染措施 （药物） 和长期菌斑控制措施 （口腔卫生保健） ， 并保证其有效性； 如需二次手术取出不可吸
〔&0， &&〕 重要调节因子， 能促进组织的修复和再生 。在牙周治疗
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膜材料的选择 一般而言， 不可吸收性膜的硬度较可吸收性膜高， 其支架
作用更强。因此在较宽的病损区 （ * 线显示角度大） 或缺乏解 剖结构支持 （如二壁骨缺损） 时， 可选用不可吸收性膜； 对于窄 而且有支持的病损区 （如三壁骨缺损） ， 则应用可吸收性膜更为 有利。虽然各种膜材料的临床疗效无明显差别， 但如果联合应 用植骨材料时， 选用可吸收性膜则仅需一次手术， 损伤小， 操作