2020中心静脉监测专家共识
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》要点
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》要点近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。
本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。
CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港。
外周静脉通路装置包括长度8～10cm的长外周导管（或称“迷你中线导管”）和长度20～30cm的中等长度导管。
导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。
1 CRT分类本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1）深静脉血栓形成（DVT）。
（2）血栓性浅静脉炎。
（3）无症状血栓。
（4）血栓性导管失功。
2 CRT的危险因素与预防措施2.1 危险因素2.1.1 与病人相关的危险因素置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。
同一病人往往存在多重危险因素的叠加。
2.1.2 与导管相关的危险因素导管管径是最重要的危险因素。
大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。
导管的材质也是影响因素之一。
目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低。
2.1.3 与操作和治疗相关的危险因素置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。
使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。
部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险。
不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。
2023年PiCCO 监测技术操作管理专家共识 (完整版)
2023革Picco监测技术操作筐理专家共识（完整版）脉搏指示连续心输出量（pulse indicator cont inuous cardiac output , P i CCO）监测技术被广泛应用在感染性休克［1］、急性呼吸窘迫综合征(acute resp i ratory d i stress syndrome, ARDS)[2-3］、严重烧伤［4］、器官移植［SJ、心脏手术［町等患者的血流动力学筐理，指导｜｜伍床决策。
真测量的准确性受到测量通路、定标时间间隔、｜｜伍床治疗等因素影响［7]且医护人员对P i CCO监测技术相关知识及操作技能匮乏［8-9］，故目前临床实践间差异较大，然而，目前尚无PiCCO监测技术操作管理相关指南及规范标准。
为促进PiCCO监测技术在｜｜伍床使用的规范性，特邀多中心重症医学及护理学专家组成专家组，围绕PiCCO监测技术这一关键问题，结合国内外最新研究进展和现高标准、规范及指南，通过函i甸、线上／线下专家讨论会等方式，经过反复讨论、修改，达成共识。
本共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统（2014版）［10］对纳入的证据进行等级划分；综合考虑FAME原则（证据的高效性、可行性、适宣性和临床意义）、JBI推荐强度分级原则（考虑利弊平衡、证据质量、患者价值观和意愿，以及成本等综合因素）及专家组意见来确定推荐等级。
围绕12个核心临床问题共形成26条共识意见。
1 P iCCO监测技术的适应证与禁忌证萄哪些？相对于中心静脉压（central venous pressure , CVP）和肺动脉模压，PiCCO监测技术所获取的全心舒张末窑积（global end-diastolic volume , GEDV）和胸腔内血窑量（intrathoracic blood v olume ，盯BV)作为心脏前负荷窑积指标，受呼吸和心脏功能影响较小［11-12］。
而基于心肺交亘关系的前负荷动态指标每博变异度（stroke volume variety , SW）及脉压变异（pulse pressure v ariability, PPV）较CVP,GEDV等静态前负荷指标能更好地预测窑量反应性［8］。
围术期中心静脉监测专家共识1
05
围术期中心静脉监测的未来展望
新型中心静脉监测技术的发展
新型血流动力学监测技术
利用超声、电阻抗等无创技术，实时监测中心静脉压、心输出量等血流动力学参数，减少创伤和并发 症。
生物标志物监测
研究开发新型生物标志物，如心肌肌钙蛋白、脑钠肽等，用于评估心脏功能和预测围术期心血管事件 。
远程实时监控系统的应用
中心静脉温度监测
中心静脉温度监测能够反映核心 体温，对于指导围术期保温或降
温措施具有重要意义。
核心体温的波动可能影响手术效 果和术后恢复，因此及时发现和
处理体温异常是必要的。
正常情况下，中心静脉温度应维 持在36-37℃之间，过高或过低 都可能对机体产生不利影响。
04
围术期中心静脉监测的并发症及 处理
中心静脉监测设备的选择和使用
中心静脉监测设备包括压力传感 器、导管、监护仪等，应选择符 合国际标准、质量可靠的品牌和
型号。
在使用中心静脉监测设备时，应 遵循无菌原则，正确安装和调试 设备，确保监测数据的准确性和
可靠性。
医护人员应接受专业培训，掌握 中心静脉监测技术的操作技巧和 维护方法，定期对设备进行校准
02
中心静脉监测技术
中心静脉监测技术介绍
中心静脉监测技术是通过放置中心静 脉导管，对中心静脉压力进行实时监 测，以评估患者循环功能和血容量状 态的一种技术。
中心静脉监测技术能够供实时、准 确的数据，帮助医生及时发现并处理 循环异常，降低围术期并发症和死亡 率。
中心静脉监测技术广泛应用于围术期 患者，尤其适用于危重、休克、心功 能不全等需要精确评估循环状态的患 者。
中心静脉血氧饱和度监测
中心静脉血氧饱和度监测能够 反映混合静脉血氧饱和度，从 而评估氧供需平衡和组织灌注 状态。
中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(2020)
中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(2020)中心静脉压（CVP）是指在上、下腔静脉进入心房处的压力，可以通过置入中心静脉导管直接测量。
CVP最初被作为评估心脏前负荷的指标，主要用于指导液体治疗的补液速度和补液量。
然而，随着临床应用的广泛和研究的深入，CVP反映心脏前负荷的作用以及指导补液的意义受到了质疑。
CVP的正常值范围在20世纪60年代末达成共识，为5-10cmH2O。
CVP 15 cmH20提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20 cm H20时，则表示存在充血性心力衰竭。
然而，CVP仅仅是有心容量（前负荷）的指标，不能反映左心容量；影响因素众多，如胸内压、腹腔高压、心脏与大血管顺应性、瓣膜反流；不能反映容量反应性等。
因此，近年来部分有关急重症液体复苏与容量管理的学术文件中CVP往往不被推荐常规应用（如脓毒性休克指南等）。
尽管如此，CVP目前仍是急重症患者液体复苏中最常用的血流动力学监测指标之一。
这可能与CVP监测装置简单、操作方便、价格便宜等特点有关，也正是如此，CVP监测是医疗条件欠发达地区为数不多可供选择的血流动力学监测技术。
因此，我们需要重新认知CVP在急危重症患者容量管理中的应用价值。
CVP由四部分组成，即有心室充盈压、静脉内血容量产生的压力（即静脉内壁压）、静脉收缩压和张力（即静脉外壁压）、静脉（端）毛细血管压。
CVP受心功能、循环血容量及血管张力三个因素的影响。
因此，我们需要重新认识CVP监测的临床意义。
二、CVP监测在急危重症患者中的应用CVP监测在急危重症患者中的应用主要包括以下方面：1.指导液体复苏：CVP监测可作为指导液体复苏的一个参考指标，但不能作为唯一指标。
在液体复苏的过程中，应该综合考虑患者的生命体征、血流动力学指标、血气分析等多个因素，制定个体化的液体复苏方案。
2.判断容量反应性：CVP监测可用于判断容量反应性，但是其准确性有限。
PiCCO监测技术操作管理专家共识2023解读PPT课件
培训、考核及认证体系建立
对操作人员进行专业培训，包括 理论知识学习、模拟操作练习和
临床实践等。
培训结束后需进行考核，评估操 作人员对PiCCO监测技术的掌握
程度。
建立认证体系，对合格的操作人 员颁发证书，确保其具备独立操
作PiCCO监测技术的能力。
03
关键技术要点解读
患者选择与评估标准
病例选择与背景介绍
选择具有代表性的其他典型病例，介绍其病情、 临床表现及初步诊断。
治疗调整与效果评估
根据每个病例的监测结果，制定并调整治疗方案 ，并评估治疗效果。
ABCD
PiCCO监测过程与结果分析
针对每个病例，详细阐述PiCCO监测过程、监测 结果及数据分析。
总结与启示
对每个病例进行总结，并探讨PiCCO监测技术在 类似病例中的应用价值及启示意义。
介绍ARDS患者的病情、临床表现及诊断标 准。
探讨PiCCO监测在ARDS患者液体管理、肺 复张策略等方面的应用。
监测结果与治疗调整
预后评估与总结
根据PiCCO监测数据，评估患者病情变化 ，及时调整治疗方案。
对患者预后进行评估，并总结PiCCO在 ARDS患者管理中的优势与不足。
脓毒症休克患者血流动力学优化探讨
THANKS
感谢观看
03
适应症与禁忌症
对于PiCCO监测技术的适应症和禁忌症，目前尚无统一标准。不同医生
和医疗机构在实践中可能存在差异。
新技术、新方法在PiCCO监测中的应用前景
1 2
机器学习算法优化
随着人工智能技术的发展，机器学习算法有望在 PiCCO监测中发挥更大作用，提高监测准确性和 效率。
新型传感器研发
2020输液导管静脉血栓形成中国专家共识
1 预防方面的建议
1.4 置管血管选择
对于在置管前体格检查发现患者存在双上肢臂围不等，单 侧肢体肿胀，单侧肢体、肩部、胸壁静脉显露明显，侧支 增多时，建议在置管前通过影像学检查评估患者锁骨下静 脉、无名静脉及上腔静脉是否存在病变，并谨慎选择置管 位置。
1 预防方面的建议
1.4 置管血管选择
考虑到留置导管可能对血管产生的影响，建议所有慢性肾 脏病患者（无论是否进入肾病终末期）在留置导管前应向 相关专业医师征询患者未来血液透析血管通路规划，并在 充分地权衡利弊后决定置管位置和置管类型。
1 预防方面的建议
1.3 血管通路选择
在满足治疗需求的前提下，应选择外径最小、管腔数量最 少且创伤最小的输液装置
1 预防方面的建议
1.4 置管血管选择
推荐在置管环节使用超声引导，除提高穿刺成功率、避免 反复穿刺外，可以对血管管径进行评估。血管应在自然状 态下评估。应根据拟置管血管条件选择合适的导管型号， 建议导管外径与置管静脉内径比值≤45%.
1 预防方面的建议
1.2 风险评估
CRT 的发生往往是多个危险因素叠加的结果。合理应用量 表进行判断可能更有价值，但目前临床上并无公认的量表 可以使用。需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情 况：
1 预防方面的建议
1.2 风险评估
1.2.1
有深静脉血栓形成病史或家族史（对于有病史的患者应了解其使 用抗凝药物的情况并做充分评估，还需注意药物引起的出血风险）。
1 预防方面的建议
1.5 导管尖端位置
所有 CVAD 的尖端都位于上腔静脉下三分之一或腔房交界 处。尖端位置异常的导管应当调整至该位置方可继续使用。 在同等条件下，理论上中等长度导管尖端位于血流量及血 管管腔更大的位置时，血栓风险更低。需要更多的证据综 合评估中等长度导管尖端在不同临床需求情境下的最佳管 尖位置。
重症患者中心静脉导管管理中国专家共识解读PPT课件
进入中心静脉，适用于长期间歇性治疗。
导管选择与适应症分析
适应症分析
PICC适用于中长期静脉治疗、化 疗、肠外营养等患者。
TCC适用于需要长期静脉治疗、 反复输血或高感染风险患者。
导管选择原则：根据患者病情、 治疗需求、血管条件和预期治疗 时间等因素综合评估选择合适的 导管类型。
PORT适用于长期间歇性治疗、化 疗或需要频繁采血患者。
重症患者中心静脉导管管理中国 专家共识解读
汇报人：xxx 2023-2-11
目录
• 引言 • 中心静脉导管基本概念与分类 • 导管插入操作规范与注意事项 • 导管维护管理与并发症预防措施 • 临床实践中问题解答与经验分享 • 未来发展趋势与展望
01
引言
Chapter
背景
介绍重症患者中心静脉导管管理的现状和问题 ，阐述制定专家共识的必要性。
理过程，确保患者安全。
定期培训与教育
加强医护人员对导管管理相关知识 和技能的培训与教育，提高导管管 理质量。
标准化操作流程
制定并执行标准化的导管管理流程 和操作规范，降低操作失误和并发 症风险。
THANKS
感谢观看
不同类型中心静脉导管介绍
ห้องสมุดไป่ตู้
经皮穿刺中心静脉导管（PICC）
01
从外周静脉插入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉，适用于中长
期静脉治疗。
隧道式中心静脉导管（TCC）
02
通过皮下隧道将导管插入中心静脉，降低感染风险，适用于长
期治疗。
植入式端口系统（PORT）
03
完全植入皮下的药物输注装置，通过穿刺针将药物注入端口，
血栓形成风险评估与干预策略
01
风险评估
中心静脉导管专家共识
中心静脉导管中国专家共识浙江省人民医院肾脏病科何强血管通路指南变迁中国化的血液透析的指南专家共识一些“新的观点”主要内容☐总则☐非隧道式中心静脉导管☐带涤纶套中心静脉导管血液透析中心静脉导管分类☐血液透析中心静脉导管分为：无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管non-tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non—cuffed catheter，NCC，或称临时导管) 带隧道带涤纶套导管(Tunneled cuffed catheter，TCC，或称长期导管)☐临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。
总则1、患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧Trendlen-burg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
4、颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。
总则5、无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以上。
带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。
左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。
6、儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。
7、虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。
围手术期中心静脉监测专家共识
围手术期中心静脉监测专家共识1. 背景中心静脉导管置入是围手术期常见且重要的操作之一。
中心静脉导管插入后需持续监测，以诊断并防止并发症的发生。
然而，目前对中心静脉监测的定义、标准、方法和时间点缺乏统一规范，导致临床监测存在差异，增加了围手术期并发症的风险。
该专家共识旨在建立围手术期中心静脉监测的统一标准，提高围手术期的安全性和效率。
2. 专家共识内容2.1 中心静脉监测的定义中心静脉导管置入后，应该随时监测中心静脉压力以及监测输液速度、液体量和输注药物的速度。
2.2 中心静脉监测的标准中心静脉压力应该在7-12mmHg之间，输液速度不应超过正常速度的200％，液体量和输注药物的速度应该符合临床需要。
2.3 中心静脉监测的方法中心静脉监测应该在定时点位进行，如手术前、手术中、手术结束和术后，其具体监测方法如下：1.用超声或锁骨下静脉穿刺进行中心静脉插管。
2.确认导管位置并检查畅通性。
3.对导管进行外观检查和压力检查，以确定压力。
4.静脉采血，以评估动脉氧饱和度和二氧化碳分压。
2.4 中心静脉监测的时间点中心静脉监测的时间点应该分为四个阶段：1.手术前：在手术前行中心静脉置管，并进行压力检查。
2.手术中：持续监测中心静脉压力、输液速度、液体量和输注药物的速度。
3.手术结束：监测中心静脉压力的平均值和输液量。
4.术后：对导管进行拔管、清洗和消毒，记录拔管时间和位置。
3.围手术期中心静脉监测是围手术期重要的一环，标准化并规范其监测方法和时间点对于提高围手术期的安全性和效率至关重要。
本专家共识旨在制定统一标准，以指导临床实践并提高相关医护人员的意识。
2020年输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(完整版)
2020年输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(完整版)近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益晋遍，输液导管相关静脉血栓形成(catheterrelatedthrombosis , CRT )发病率明显增高z M 是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism , VTE )的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
对其认识及处理不当z会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。
在此背景下，国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会共同制定本专家共识，希望为临床工作提供具有可操作性的建议。
本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置(cen-tralvenousaccessdevice , CVAD )和外周静脉通路装置(peri pheralvenouscatheter z PVC )。
CVAD是指导管末端位于腔静脉(上腔静脉和下腔静脉)的输液装置，包括中心静脉导管 (centralvenouscatheter , CVC )、经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter , PICC )和输液港(implantablevenousaccessport )。
外周静脉通路装置包括长度8~10cm的长外周导管(或称"迷你中线导管”)和长度20~30cm的中等长度导管。
导管长度＜6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。
1 CRT分类目前z CRT分类尚缺乏共识［1 ］。
为了避免过度诊断带来的过度治疗，便于临床实际应用，本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1 ）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis , DVT ）。
置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT ,伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。
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中心静脉压力的测定
传感器零点设置原则
准备肝素盐水袋，并放入压力袋，充气加压。用肝素盐水冲洗换能器及相连的延长管以排气。穿
.
刺成功后，将换能器相连延长管与中心静脉导管连接，并将换能器与相应监测仪导线连接，打开 换能器三通并与大气相通，以一个大气压为零点调零。待患者摆好体位后，固定换能器位置与腋 中线第四肋间水平（右心房水平）一致。
体位：在患者两肩胛间下垫一薄枕，头略偏向对侧，颈部伸展，然后置头低15°~30°屈氏位，避免头过度后仰 和向对侧偏，以保证穿刺时不宜进入空气。 常规消毒铺巾。如患者清醒，先行局部浸润麻醉。 定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探针穿刺，边进针边回抽，一般1cm~2cm即可见回 血；进针3cm仍未见回血，则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下，在进针处呈小扇形探查。成功进入后应确认 方向、角度和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原位置。再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静 脉，即可见回血，回抽通畅，则从针腔内放入导丝，插入导丝过程中应密切注意心律变化，避免导丝过深引起 心律失常。随后，固定导丝退出穿刺针，压迫穿刺点，顺导丝放入扩张管，扩张皮下，扩张成功后再置入深静 脉导管，成人置管深度为12cm左右。回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护，接中心静脉压测压管或输液， 测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。
抗生素，但不应常规使用。 3. 应根据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶
银等涂层导管。 4. 穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或可能被污染区或
易污染区。成人尽可能选择上身穿刺点，以降低感染发生率。
5. 使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉 导管穿刺部位不受感染。
超声引导下的 中心静脉穿刺置管
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100 96.3
95
98.5
98.5
97.4
95.4 93.7
99.0
96.0 94.7
91.6 90.5
90
85
80 Country01 Country02 Country03 Country04 Country05 Country06 Country07 Country08 Country09 Country10 Country11
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1. a波 位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作 用是在右心室舒张末期向右心室排血。 2. c波 位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关 闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。 3. x波 在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始 舒张，使右心房压快速下降所致。 4. v波 位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结 果。 5. y波 位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速 排空所致。 6. h波 位于y波之后，偶尔表现为舒张中晚期的压力平 台。
4. 行穿刺置管时，可采用超声成像引导进行血管定位和确定血管通畅性。
6. 导管置入后，需证实导管尖端的位置，方法包括胸片、荧光透视和连续心电图等； 7. 若扩张器或大腔导管意外置入动脉血管，应使扩张器或导管留在原位，并立即咨询 普外科、血管科或介入放射科医师，商量是否手术或非手术移除导管。 8. 肺损伤及气胸 应严格掌握进针方向与深度，穿刺过程中一旦出现呼吸困难、呼吸 音降低等肺受压的症状，则应高度警惕，立即退出导管，行影像学检查并做相应处理。 对上述损伤进行评估及适当处理后，麻醉科医师与手术医师应权衡利弊，决定是否进 行择期手术。
（一）颈内静脉径路
颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。右侧颈内静脉角度较平直，故更利于导管进入，且其解 剖位置变异少、标识明显、易于确认；同时，由于左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶，故临床上绝大多数情况 选择右侧颈内静脉作为穿刺点，成功率可达90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三种方法： ①胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧； ②胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈30°～45°，针 尖指向同侧乳头； ③乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹—同侧 胸锁关节方向。
6. 建立外周静脉通路困难或迅速补充血 容量，而外周静脉通路不能满足补液需要。 7. 术后需长期输液、静脉抗生素治疗、全胃肠 外营养治疗。 8. 需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。 9. 需暂时行血液透析的患者。 10. 其他 如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。
禁 忌 症
1. 穿刺部位存在感染。 2. 凝血功能障碍患者为相对禁忌。 另外，需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者 不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静脉
围术期中心静脉监测专家共识 （2017）
概述
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部 位的压力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值为 1~7mmHg。其主要反映的是右心室前负荷及 回心血量的排出能力。CVP值的高低与静脉回 心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，但其 并不能反映左心功能。
生风险。 2. 导管大小和型号的选择应基于临床需求选择最小型号的导管。 3. 选择Seldinger技术（穿透法）或改良的Seldinger技术（穿入法）置管应基于临
床需求和操作者的技能、经验。在扩张器或大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此时 采用改良的Seldinger技术（穿入法出血及血肿 常由于穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不明显。因疾病需要进行抗凝治疗的患 者，血肿发生率较高，一旦发生，必要时请相关科室会诊。
4. 空气栓塞 在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时，可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是 锁骨下静脉穿刺后，由于静脉压力相对较低，吸气时可为负压，增加了空气栓塞的发生几率。
5. 血栓性静脉炎、感染 手术后需长时间留置导管治疗的患者，可能出现血栓性静脉炎；此外，由于操作中 反复穿刺，或未严格执行无菌操作，可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增 高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时，应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。
穿刺相关并发症的防治 （一）穿刺相关性感染 1. 置入中心静脉导管时，需采用严格无菌技术。 2. 对于免疫功能低下者，除应严格执行无菌操作外，还应根据患者情况，预防性给予
.
影响压力读数准确性的因素
1、导管置入深度 2、操作者管理 测压管道中有气. 泡、管道接头松动、漏液。 3、零点定位 以右房中部水平作为标准零点。保持心脏与床平行 4、心功能、血容量和血管张力 5、胸内压 机械通气，患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素 6、测压系统的通畅度 血液返流、.液体粘稠、血凝块等因素均可造成通道不畅，影响测压值的 准确性。故临床常采用肝素盐水间断冲洗。
（二）锁骨下静脉径路
常采用右侧锁骨下静脉，患者仰卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨向前，使锁骨间隙张开便 于进针，穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间 隙即穿入锁骨下静脉，注射器内始终保持负压，缓慢进针，见回血通畅后，按颈内静脉所述置管步骤操作。
波消失。 2. 右心房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥
厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包 填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等。
3. 三尖瓣返流时v波增大；右心室顺应性下降时a、v波 增大。
4. 在急性心包压塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。
监测CVP 的临床意义
1、评估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范围为 1~7mmHg，小于1 mmHg表示循环容量不足，大于7mmHg 提示右心功能不全或容量超负荷 2、临床上应动态地观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合 判断（见表4-1）。测定CVP应注意及时完成零点校正
几乎很难抢救。而心包压塞则由于导管插入心包腔，引起心包积液，产生致命的心包压塞。心包压塞的主要临 床表现包括，患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张，同时伴有低血压、奇脉、心音 低而遥远。
2. 气胸、血胸或血气胸 主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、 穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低，应考虑发生气胸的可能，必要 时可通过胸片明确诊断，并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖，发生局限性气胸，患者可无临床症状，肺 上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有可能引起张力性气胸，导致严重后果。
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（二）CVP压力波形变化的临床意义 1. 在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a
一、监测前评估和准备
目
二、中心静脉压力的测定
三、CVP压力波形的组成及临床意义
四、监测CVP的临床意义
录
五、并发症及穿刺相关并发症的防治
六、超声引导下的中心静脉穿刺置管
监测前评估和准备
1. 术前存在严重创伤、脱水、休克、 失血量较大、急性循环功能衰竭等。 2. 行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中 有体液或血液丢失。 3. 手术本身可引起血流动力学的显著改变 4. 术中需施行血液稀释或控制性降压 5. 在难以评估尿量的情况下，需置入中心静脉导管进行容量评
监测前准备