盆底重建手术治疗新进展

子宫骶骨固定术改进
子宫后壁人造创面替 代宫骶韧带的缝合点， 术后阴道轴向比宫骶 韧带悬吊更趋生理。
无需补片，无补片的 排异和侵蚀问题。
手术操作简单。 缺点是不宜妊娠。
子宫骶骨固定术术后随诊
两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长 子宫脱垂（II度重） 阴道前壁膨出（中度） 阴道后壁膨出（轻度）
盆底器官膨出(POP)
• 随着人口老龄化，PＯP发病率
TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%
- Flynn BJ, et al. Curr Opin Urol,2002
正常妇女一生POP的发生率11%。
- Olsen AL, et al. Obstet Gynecol,1997
有预测：30年后POP的发生率增加1倍。
等杂志必用分度。
重度脱垂的子宫修复重点
子宫解剖复位 即使子宫切除术 同时进行阴道穹窿的解剖复位
盆底修复的新术式
目的 ：固定在某个骨性或韧带结构上。
— 骶骨固定术（Sacrak colpopexy） — 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF） — 经阴道后路悬吊带术 （Posterior IVS procedure）
整体理论
（INTEGRAL THEORY）
• 整体理论革命性地重新认识盆底结构。 • 由于各种病因导致盆底支撑的松弛。
- Delancey 1994
整体理论（INTEGRAL THEORY）
阴道3个水平的支持结构
Level 1 (上层附属结构)
子宫主韧带和宫骶韧带复合体 —主要支持结构；
Level 2 (旁侧附属结构)
TVH后
通过阴道后壁切口达到直肠阴道间 隙及骶棘韧带
阴道残端固定于此韧带，如阴道顶 端宽可双侧SSLF
阴道位于肛提肌板 上的水平轴向
骶棘韧带固定术优点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
辅助器械手术时间约20-30min，出血约 30ml；
阴道手术后恢复快，“Day surgery”； 术后无性交困难。
子宫切除时，子宫重度脱垂；
盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可 牵引至阴道口或以外；
盆腔器官膨出
盆腔器官膨出的定量分期法
Pelvic Organ Prolaps Quantitation (POP-Q)
国际上50%的文献中应用 International Urogynecology J
体重指数大于25为7例， 绝经后妇女5例。 合并高血压4例 合并糖尿病3例。 6例曾行开腹或阴式子宫切除术。
Posterior IVS初步结果
出血：50 100ml,平均86ml； 手术时间：40 70min, 平均55分钟； 术后病率：2/11 2例有臀部小血肿，无严重并发症。 术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低
Posterior IVS 临床应用
我院共实施11例Posterior IVS术 6例为阴道穹窿膨出 2例为II度(重）子宫脱垂
（同时宫颈截除+前后壁修补术） 3例为III子宫脱垂
（同时阴式子宫切除术）
Posterior IVS一般情况
年龄：4180岁，平均58.9岁； 孕次：16次，平均4.7次； 产次：15次，平均3.7次。
- Luber KM, et al. Am J Obstet Gynecol,2001
盆底横切面
前盆腔组织缺陷
主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并 尿道及膀胱膨出。 前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿
失禁发生相关； 治疗：前壁修补术+吊带术 后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难 发生有关。 治疗：前壁修补术 两种类型膨出常同时存在
点在坐骨棘水平以上。
Posterior IVS
治疗阴道穹窿膨出有效率91%
因其手术方法创伤性小，病人于术后 24h内出院。
— Farnsworth et al.2002
Posterior IVS临床结局
6周 1年
2年 3年 4.5年
n=75 n=71 n=64 n=56 n=40
穹窿脱垂 0 前壁脱垂 0Richter procedure Sederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切
除术后的阴道穹窿膨出。 骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延
伸到骶骨。 辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合
更简便。 阴道途径 开腹途径
骶棘韧带固定术
（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
将吊带固定针于相当骶骨 韧带水平，剪去皮肤外多 余的吊带，缝合切口。
Posterior IVS（三个层面的修复）
LEVEL 2
通过加强肛提肌 的支持，修复侧 向位移的直肠阴 道筋膜，减少直 肠膨出。
Posterior IVS（三个层面的修复）
LEVEL 3
修复会阴体
PosPteorsitoerrIioVrSI（VS三（个三层个层面面的的修修复复））
角。
Posterior IVS（三个层面的修复）
LEVEL 1 导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴 道顶固定在正常的解剖位置上
Posterior IVS步骤
纵行切开阴道后壁，分离， 暴露两侧提肛肌；
肛门旁下3cm，穿刺錐在 皮下组织内穿至坐骨结节 下，绕过直肠前并在相当 于骶骨韧带水平处穿出阴 道后壁，将吊带拉出，对 侧行重复上述操作。
术中出血为50ml vs 80ml； 手术时间为40min和50min； 均无术后病率发生。随诊9、7个月无下移, 性生活调查评分比术前明显提高。
子宫骶骨固定术并发症的预防
分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉 和输尿管及肠管，防止损伤。
关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝 的形成。
骶棘韧带固定术 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
循证医学理论资料证明（2003年ICS年会）
SUI治疗原则
“压力性”尿失禁患者 分 度
轻、中度“SUI”
中、重度 “SUI”
Kegel盆底肌锻炼 等非手术治疗
尿动力学检查后 手术治疗
后盆腔组织缺陷
主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷
阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术
中盆腔组织缺陷
保留子宫盆底修复新术式优点
术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能 更趋生理状态；
保留子宫在患者心理和生理上增加了性 生活满意度；
效果相对持久可靠。
保留子宫的脱垂术式选择适应证
无不规则阴道出血和绝经后阴道出 血病史；
宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡； 无子宫病变。
骶骨固定术（Sacrak colpopexy）
坐骨神经损伤的发生率为3%-41%； 多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，
这种损伤多是自限的，在数天至6周内 自然好转； 严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合 或缝至对侧。
骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬 间大出血1500-5000ml。 处理： 局部压迫，结扎止血； 动脉栓塞； 开腹髂内动脉结扎。
以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出 、道格拉斯窝疝形成为特征。
经典手术： — 曼氏手术； — 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术； — 阴道闭合术。
子宫切除术对子宫脱垂必要性?
Bonney在1934年就强调子宫在生殖器官膨出中 只是一个被动角色
这一观念并未被真正理解 子宫切除术是治疗
子宫脱垂的主要手术方式
Arthure首先1957年报道子宫骶骨固 定术；
保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带 和骶骨前棘间韧带； 子宫切除者把补片固定在阴道残端和 骶骨前棘间韧带。
开腹途径 腹腔镜途径
手术示意图
骶骨固定术（Sacrak colpopexy）
补片的固定导致的功能问题 补片的侵蚀（erosion)问题 限制了该术式的广泛应用
盆底重建手术治疗新进展
普通妇科组
盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction）
又称盆底缺陷 （Pelvic Floor Defects） 盆底支持组织松弛 （Relaxation of Pelvic Supports）
临床上主要表现为盆腔器官脱垂 （Pelvic Organ Prolaps, POP）
L骨L骨e韧vee韧v带le1带l结1–结–构吊构吊带带用用以以加加强强子子宫宫骶骶
Level 2 Level
– 2
–加加强强直直肠肠阴阴道道筋筋膜膜
Level 3 Level
– 3
–修修复复会会阴阴体体
Posterior IVS治疗阴道穹窿膨出
把阴道顶 端或宫骶 韧带残端 固定于IVS
上提阴道 穹窿顶端
国外已逾千例，近年有报道SSLF后增加SUI和 膀胱膨出的发生率
经阴道后路悬吊术 ( Posterior Intra-Vaginal Slingplasty）
1986年澳大利亚Petros开展IVS治 疗SUI，随着吊带材质的改进，TVT 吊带替代IVS；
1997年Petros首次施行Posterior IVS应用于盆底重建;
阴道旁侧支持结构,主要为直肠 筋膜；
Level 3 (远端附属结构)
会阴体等软组织。
Posterior IVS盆底重建的要点
重建应基于解剖轴向平面上进行； Level 1修复需要有好组织相容性的材料
替代； 将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆