急诊留观患者观察记录
急诊留观记录
北京市朝阳区急诊留院观察病案双桥医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月
日时
留观原因：记录时间：年月
日时
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间：年月日时医师签字：
科别：□急内□急外第 1 页病案号：北京市朝阳区急诊留院观察记录
双桥医院
病人姓名：第 2 页病案号：。
急诊初诊留观记录
急诊初诊留观记录
急诊初诊留观记录是医护人员在处理急诊患者时记录的关键信息，包括患者的症状、体征、初步诊断、治疗计划等。
以下是一个初诊留观记录的示例：
（一）时间：YYYY年MM月DD日HH:MM
（二）患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
（三）主诉：XXX
（四）病史：无/有
（五）生命体征
血压：XXX mmHg
心率：XXX bpm
呼吸：XXX 次/分
体温：XXX ℃
（六）病情描述：
XXX（症状）+ XXX（体征）+ XXX（病史）+ 其他相关信息
（七）初步诊断：
XXX（疾病名称）
（八）处理计划：
1. 给予XXX（药物名称、剂量、途径）
2. 进行XXX（检查名称）
3. 稳定生命体征，留观观察
（九）留观时间：
XX小时/观察期
（十）医生签名：XXX
以上仅为一个初诊留观记录的示例，具体内容还需根据患者的具体情况进行调整和完善。
急诊科留院观察病历【范本模板】
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。
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北京市朝阳区
急诊留院观察病案
双桥医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间：年月日时医师签字：科别：□急内□急外第 1 页病案号：北京市朝阳区
急诊留院观察记录
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急诊科留观病例病程记录
姓名：方小同科室：急诊内科床号：1 留观号：—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————病程记录2018-01-14 14:12:47一、病例特点1、一般信息：患者，方小同，男，22岁，因"饮酒后恶心呕吐 1小时"于2018年1月14日下午14时02由急诊收入留观。
2、病史特点：患者饮啤酒2瓶，大约1点出现恶心呕吐不适，呕吐物为胃内容物，未见明显血迹，无腹痛腹泻等不适。
现症见:神志清楚，精神软，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味。
既往史无特殊。
否认药物过敏史。
3、中医望、闻、切诊：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；目睛红赤，面色通红；发育正常，营养尚可，体型偏胖；自动体位，站立行走；对答切题，语调较高，无咳嗽，嗳气等异常声音；可闻及酒精味；舌质深红，苔黄腻；脉弦数。
4、体格检查：T : 36.7℃ P: 94 次∕分 R: 24 次∕分 BP: 130∕88mmHg 神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。
自动体位，步入病室，查体合作。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大同圆，直径2.50mm，对光反射存在。
颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动。
双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率94/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，肌软，肝脾未触及，未及压痛及反跳痛。
四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论中医诊断：酒厥—实证。
西医诊断：急性酒精中毒。
中医辨病辨证依据：患者症见恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味，舌质深红，苔黄腻，脉弦数。
故中医辨病为酒厥，证属实证。
病机为饮酒过度，停积不散，蕴滞于胃所致。
饮酒过度，久停于胃，损伤胃络，胃气上逆，故见恶心呕吐。
舌质深红，苔黄腻，脉弦数乃酒厥实证之舌象脉象。
西医诊断依据：1.患者，方小同，男，22岁，因“饮酒后恶心呕吐 1小时”入院。
急诊留观记录
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年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
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T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：
体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
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初步诊断：
治疗计划：
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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
急诊留观病历范文
急诊留观病历范文
范文1：
急诊记录
姓名：王× 性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml ，伴头晕，心悸。
既往无呕吐
及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg 。
神志清楚，
发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。
2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××。
急诊留观记录
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科别：□急内 □急外 第 1 页 病案号：
北京市朝阳区 急诊留院观察记录
姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 民族： 婚姻：
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留观原因： 记录时间： 年 月 日 时
主诉：
现病史：
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体 格 检 查
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面容与表情： 意识： 瞳孔： 体位：
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治疗计划： 医师签字： 转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间： 年 月 日 时 医师签字：
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急诊留观病历
Xx医院急诊科留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg神志：清醒模糊昏迷：深中浅抽搐皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左 mm 右 mm对光反射存在消失鼻辰沟变浅伸舌气管颈部软硬肺部心脏腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋击痛脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛脊柱：正常畸形肌张力肌力神经反射：二头肌腱反射三头肌腱反射膝肌反射踝腱反射Rossolimo征左右 Hoffman 征左右 Babinsiki征左右Kernig 征左右共济失调深浅感觉双下肢：水肿畸形活动中医望、闻、问、切诊：专科情况：辅助检查：中医：初步诊断：西医：处理意见：医师签名：年月日邓双卫生医门诊输液留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：Xx医院急诊科留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：出院医嘱：医师签字：Xx医院急诊科医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字Xx医院急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。
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面容与表情: 意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征:
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治疗计划：
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转归：1好转离院2自动离院3住院4转院5死亡6其它：
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北京济民中医医院急诊留观患者观察记录
姓名：性别：年龄：婚姻: 已婚/未婚家长姓名：
联系电话：职业：籍贯：家庭住址：
去向：自动离院/转院/入院救治结果：成功/治愈/好转/未愈/死亡入室时间：出室时间：留室时间：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg
神志：清楚/模
糊昏迷：深/中/浅抽搐：
皮肤黏膜：黄疸
/苍白浅表淋巴结：瞳孔：左 mm 右 mm
对光反射：存在/消失/鼻唇沟：伸舌：气管：
颈部：软/硬肺部
心脏：腹部：
脊柱及四肢：神经反射：
专科情况：
初步诊断：
治疗计划：
离开门诊时向病人家属交待：
家属签字：
医生签名：
年月日。