附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)
尿失禁评估——精选推荐
尿失禁评估谢谢压⼒性尿失禁------充盈⾄200ml时运⽤腹压出现漏尿充盈性尿失禁------尿流率低、⾼压低流、残余尿量多完全性尿失禁（真性尿失禁）充盈期在没有逼尿肌收缩、没有腹压增加时尿道⼝滴尿影像尿动⼒学检查⽰意图40容量73毫升?男性，19岁，圆锥肿瘤术后，尿失禁，双肾积⽔。
影像尿动⼒学显⽰：充盈期膀胱顺应性明显减低，膀胱感觉存在，膀胱测压容积明显减⼩(141毫升)，排尿期逼尿肌反射不能，仅依靠腹压排尿。
充盈期灌注⾄73毫升时膀胱压⼒升⾄40厘⽶⽔柱，故膀胱安全容积⼩于73毫升。
?⼥性，38岁，先天性肛门闭锁术近，⾃幼排尿困难，近年发现双肾积⽔，影像尿动⼒学检查⽰充盈期膀胱稳定，顺应性良好，出现双侧膀胱输尿管反流，右侧输尿管异位开⼝于尿道。
?男性，42岁，T10截瘫，⽬前尿失禁；影像尿动⼒学⽰：充盈期膀胱稳定，膀胱感觉消失，顺应性良好，最⼤膀胱测压容积⼤于550毫升；排尿期逼尿肌反射不能，同步透视显⽰未见膀胱输尿管反流。
膀胱安全容量⼤于550毫升。
静态尿道压⼒描计最⼤尿道闭合压≤20厘⽶⽔柱提⽰III型压⼒性尿失禁该标准与ALPP≤60厘⽶⽔柱基本⼀致。
尿道括约肌功能评估1尿道测压⽅法同UPP在尿道测压孔即将进⼊后尿道时嘱患者间断咳嗽可判断后尿道有⽆下移现象。
PuraPvesPura.diff压⼒性尿道压⼒描计压⼒性尿道压⼒描计PuraPves咳嗽两种作⽤:-结构性传导-神经性传导压⼒长度PuraPve sSuSv时间27to40ms传导率PTR=Su/Sv%测压导管拉杆尿道括约肌功能评估2腹压性漏尿点压⼒测定ALPP≤60cmH2O提⽰尿道固有括约肌缺失，为III型压⼒性尿失禁直肠压膀胱压30°膀胱灌注200ml我正在使劲增加腹压以达到漏尿！！！记录直肠压和膀胱压，尿流率记录漏尿点的位置，也可⼿⼯标记漏尿点的位置尿道括约肌功能评估3尿失禁的评估尿道内尿失禁即为狭义的尿失禁（临床通指）暂时性因素持续性因素前⾔暂时性因素谵妄（精神不清状态）感染－－泌尿系感染（有症状者）急迫性为主萎缩性尿道炎或阴道炎可急迫性，也可加重压⼒性药物精神失常，尤其是严重的抑郁症尿液过多活动受限便秘前⾔尿失禁持续性因素（真正需重点了解，导致临床尿失禁的主要因素）膀胱异常膀胱过度活动症（OAB）低顺应性膀胱逼尿肌收缩⽆⼒尿道异常男性：前列腺良性、恶性增⽣前列腺术后尿道外伤神经原性尿道功能障碍⼥性：尿道过度下移尿道固有括约肌功能减低压⼒性尿失禁（SUI）充盈性尿失禁前⾔急迫性尿失禁与强烈排尿感（尿急）相关的尿液溢出压⼒性尿失禁腹压升⾼时膀胱内压⼒超过尿道压⼒造成尿液溢出病状（如跑步等－咳嗽喷嚏等－⾛路等－改变体位等）混合性尿失禁通常指压⼒性尿失禁与急迫性尿失禁混合，常见于⽼年⼥性充盈性尿失禁与膀胱过度充盈有关的尿液不⾃主溢出病状。
近期是否有尿失禁问题
近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。
2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。
4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值
□从来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICห้องสมุดไป่ตู้Q-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上
尿失禁病人生活质量测评问卷的研究现状
尿失禁病人生活质量测评问卷的研究现状Study status quo of livin g quality assessment qu estion nairesfor patien ts with u rin ary incontinence谢瑶洁,何 仲,朱 兰Xie Yaojie,He Zhong,Zhu Lan (Nursing College of Chinese Xiehe Medical U niversity,Beijing 100041China)摘要:就国外用于测量尿失禁病人生活质量问卷进行了简单介绍,重点介绍了尿失禁病人生活质量量表(I-Q OL )的形成及使用情况。
关键词:尿失禁;生活质量;问卷Abstract:it introduced sim ply the living quality assessment questionnaires for patients w ith urinary incontinence abroad.It expatiated in detail the formation and application of incontinence quality of life scale (I-QOL).Key words:urinary incontinence;living quality;questionnaire中图分类号:R471 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2005)5A-0767-03 国际控尿学会(International Continence Society,ICS)将尿失禁(U I)定义为:构成社会和卫生问题,且客观上能被证实的不自主的尿液流出。
常见的尿失禁包括压力性尿失禁(SU I)、急迫性尿失禁(U U I)及压力急迫混合型尿失禁(M U I)。
在亚洲国家,女性病人多以压力性尿失禁为主。
尿失禁既是妇女的多发病,又是常见病。
尿失禁知识问卷(UIQ)
15.如果在咳嗽、打喷嚏或笑的时候小便失禁，有特殊锻炼可以帮助控制尿液
尿失禁知识问卷(UIQ)姓名:性别:年龄:科别:床号:诊 Nhomakorabea:病案号:
条目
选项
同意
不同意
1.尿失禁是正常老化的结果之一
2.大多数人到了85岁会经常失去尿液控制
3.许多常见的药〔非药方）可能会引起小便失禁
4.除了棉垫、屎布和导管外，几乎没有其他办法可以治疗或治愈小便失禁
5.一旦人们开始经常小便失禁，他们通常无法再获得完全的控制尿液的能力
6.大多数目前患有小便失禁的人过着正常人的生活
7.大多数医生询问他们的老年病人是否有小便控制的问题
8.女性比男性更容易患有小便失禁
9.大多数患有小便失禁的人会跟他们的医生说这一个问题
10.小便失禁只有一个或两个病因
11.许多患有小便失禁的人可以痊愈
12.几乎每个患有小便失禁的人可以体验到很大的改善
13.有几个很容易治疗的病因可以引起小便失禁
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。
请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。
对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。
对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。
3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。
如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。
如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。
请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。
最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。
第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。
6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。
请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。
1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果_________________________________________________1、您的出生日期？2、性别?3、您溢尿的次数？O从来不溢尿1一星期大约溢尿1次或经常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大约溢尿1次4一天溢尿数次5一直溢尿4、在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品）O不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿5、总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在O（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分0-106、什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画4）口从不溢尿口在睡着时溢尿口在活动或体育运动时溢尿□在没有明显理由的情况下溢尿口未能到达厕所就会溢尿口在咳嗽或打喷嚏时溢尿口在小便完和穿好衣服时溢尿□在所有时间内溢尿注：ICI-Q-SF评分：把第3—5个问题的分数相加为总分。
总分范围为0—21分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重0分：正常，无症状，不需要任何处理1一7分：轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊或电话咨询，进行自控训练。
8—14分：中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗-21分：重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动，到相关科室接受系统治疗。
注：1、最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。
尿失禁是一个复杂的病理过程，包含较多的病理因素，当尿流动力学检查不能确定尿失禁的类型时，医生可以结合患者主诉及临床症状进行推断，患者咳嗽或打喷嚏时出现尿道口溢尿提示为压力性尿失禁，患者在所有时间均溢尿提示为真性尿失禁，从而最终确定尿失禁的具体类型。
2、要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。
附录5 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)
附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表以下是关于尿失禁情况的调查问卷，请您根据实际情况进行填写。
您的个人信息将严格保密，感谢您的配合。
1. 姓名：____________________2. 性别：(a) 男性 (b) 女性3. 年龄：____________________4. 联系方式：____________________5. 尿失禁的主要症状：(a) 频繁小便(b) 尿急(c) 过多尿量(d) 感觉尿液不能完全排空(e) 感觉尿液泄漏(f) 其他，请说明：____________________6. 尿失禁发生的情况：(a) 咳嗽、打喷嚏或努力工作时(b) 睡觉时(c) 长时间行走或站立时(d) 与性活动有关(e) 其他，请说明：____________________7. 尿失禁的频率：(a) 偶尔(b) 每天1-2次(c) 每天3-5次(d) 每天6次以上8. 尿失禁对您的生活造成了何种影响？(a) 限制了外出活动(b) 影响了社交生活(c) 增加了衣服更换的频率(d) 带来了心理压力和烦恼(e) 限制了性生活(f) 其他，请说明：____________________9. 您是否曾就尿失禁问题咨询过医生或其他专业人士？(a) 是(b) 否，但打算咨询(c) 否，无需咨询10. 您是否正在接受治疗或采取措施来缓解尿失禁症状？(a) 是(b) 否11. 如果是，您正在采取的措施或治疗方式是什么？请详细描述：____________________请您将填写完毕的问卷交至指定位置，谢谢您的参与！。
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附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）
尿失禁使您有以下困扰吗？
量化评分
完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此
1.我害怕不能及时赶到厕所□
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2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□
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3.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□
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4.在新环境中，我特别注意厕所的位置□
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5.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□
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6.尿失禁等问题使我不能外出过久□
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7.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□
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8. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□
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9.我总担心会发生尿失禁等问题□
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10.我经常去厕所小便□
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11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□
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12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□
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13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□
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14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□
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15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□
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16.尿失禁等问题让我觉得很无助□
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17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□
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18.我担心尿失禁时弄湿衣物□
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19.我觉得我没法控制膀胱了□
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20.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□
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21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□
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22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□
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