骨科围手术期营养支持
骨科围手术期病人护理
术后一般护理
肌力监测 通过握力、肢体抗阻力来监测肌力恢复程度。
水、电解质 平衡的监测
根据手术大小及术中失血情况，合理调整输入液量、速度 和类别；
根据利于患者病情的原则，合理安排体位；
无禁忌症，应尽早采取半卧位，促进咳嗽排痰；
体位与安全
所有病床应加床栏保护，防病人跌伤；
烦躁患者须用约束带进行保护性约束； 注意局部皮肤观察，避免约束伤及压疮的发生。
锻炼
握拳,下肢的抬高、屈髋、屈膝、踝关节背伸及足趾被
动活动。
对不全瘫的病员,指导或协助患者行起、坐、站立锻炼 及上、下轮椅的体位转移训练。
康复训练（4）
支具应用 正确使用各种康复器材和康复支具。例如：拐杖，助行 器……
支具 术中用药
术前一日护理
根据手术方式及医嘱准备辅助支具； 遵医嘱准备手术室用药； 术晨带入手术室。
查对记录
查对患者姓名、手术部位、手术时间； 测量生命体征并记录。
术前访视 手术室护士到床旁行术前访视。
内容
手术当日护理
要点
知识宣 教
术前输 液
术前输液的目的、意义及术前输液量； 手术台次及大致入室时间； 入手术前排空大小便； 禁食禁饮、取下活动假牙、手表及饰物。
根据手术部位选择输液肢体，建立静脉通道；
避免短时间内输入大量液体造成心肺功能负担，建议 术前2h~4 h开始匀速补液。 选择16-18号静脉留置针作静脉穿刺，以保障能够快速 的进行补液输血治疗
手术当日护理
皮肤准备 在术前准备备皮，患者接入手术室。
查 对 与 交 与手术室护士核对腕带、患者身份及手术部位；
措
以增强伤员的康复参与性；
抬高患肢，保持功能位，减轻肿胀引起的疼痛；
围手术期的营养支持PPT课件
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105
理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%
平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
ASPEN推荐的营养治疗流程
营养评估
是
胃肠道是否有功能？
否
肠内营养 胃肠道功能
正常 局限
肠外营养
周围静脉营养
满足需 求
中心静脉营养
标准配方
满足 需求 不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
胃肠道功能恢复
是 否
过渡至口服
补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 基 本 原 则 ： 循 序 渐 进 计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0) 每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4） 计算胰岛素用量NE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH ） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
骨科患者围手术期的营养支持与管理
骨科患者围手术期的营养支持与管理摘要：围术期间患者因骨科疾病而处于应激状态之中，日常消耗量较大，为此必须重视骨科患者围术期间营养支持管理。
护理人员应当先进行营养支持评估，了解患者营养状况和胃肠道功能，进而选择最佳的营养支持途径。
护理人员按照肠外营养支持和肠内营养支持方式的不同而给予针对性护理，日常加强导管护理管理，重视预防各类并发症，因此促进患者康复。
关键词：骨科；围术期；营养支持；护理管理前言围术期间患者因骨科疾病而处于应激状态之中，日常消耗量较大，术后伤口愈合也需要消耗大量的能量，因此患者在围术期出现营养不良的可能性大大增加。
故此必须重视对骨科患者围术期营养状况的了解和干预，制定合理的营养支持管理计划。
本文简要归纳骨科患者围术期营养状况及营养支持管理的主要策略，为提高骨科围术期护理质量提供科学依据。
1 营养评估一项研究[1]认为在入院后的二十四小时内就可进行营养筛查和评估，护理人员需要全面高危骨折创伤患者身体状况，例如依据前白蛋白以及白蛋白等指标展开评价。
目前临床上针对骨科疾病患者围术期营养筛查和评价的工具较多，如NRS-2002（营养风险筛查量表）、MUST（营养不良通用筛查工具）、MNA-SF（微营养评定简表）等[2]，这些均可对骨折患者围术期间营养状况进行客观的评价，其中NRS2002量表的灵敏度和特异性最高，护士以及临床医师均可迅速学会使用[3]。
2 术前禁食和术后进食管理2.1 术前禁食管理传统外科手术理念要求患者禁食一晚上，然而术前长时间禁食会导致患者胃肠道吸收功能下降，在术后可能出现胰岛素抵抗的风险[4]。
因此美国麻醉医师协会主张可在麻醉前给予患者流质食物支持，不仅不会增加麻醉期间误吸的风险，同时还能避免因禁食而出现代谢紊乱症状。
2.2 术后进食管理骨折患者在术后需及时给予胃肠内营养支持，不需要延迟进食。
护理人员需结核患者病情和恢复情况对营养补充剂的种类和量做出科学的选择。
术后可按照医嘱通过静脉滴注能量合剂、脂肪乳剂等补充能量和热量[5]。
围手术期应该如何进行营养支持？
围手术期应该如何进行营养支持？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
手术是一种创伤性的治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。
手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。
围手术期营养能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。
外科手术患者应在入院24小时内进行营养风险筛查， BMI（体质指数）是可以用来判断患者体重是否正常的指标，BMI的计算是患者体重（kg）除以身高平方（m）2。
我国成人正常的BMI应在18.5～23.9 kg/m2之间。
术前还可采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行全面的营养风险筛查。
具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估，评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。
有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10 天，严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。
鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。
这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。
营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。
当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。
即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品，补充日常饮食的不足。
特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
围手术期营养治疗
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
骨科手术的术前营养支持和术后营养恢复
术前应增加蛋白质摄入，以促进伤口愈合和 减少感染风险。
术后恢复期，蛋白质有助于肌肉和骨骼的修 复和重建。
钙和维生素D需求
钙是骨骼的主要成分，对于骨科手术患者来说，保持充足的钙摄入有助于骨骼的修 复和再生。
维生素D能促进钙的吸收和利用，对于骨骼健康至关重要。
术前和术后都应确保充足的钙和维生素D摄入，以降低骨折风险和促进骨骼愈合。
鼓励家属参与患者的营养管理，提供家庭营养支持，包括 协助患者制定饮食计划、准备营养丰富的食物等。
患者自我管理教育
教育患者掌握自我管理的技能，包括如何制定饮食计划、 选择健康的食物、控制食量等，以促进患者的长期营养健 康。
定期随访与评估
对患者进行定期随访与评估，了解患者的营养状况及自我 管理情况，及时调整营养支持计划，确保患者的营养需求 得到满足。
其他营养素需求
锌
参与蛋白质代谢和免疫 功能，有助于伤口愈合
。
铁
参与血红蛋白合成，对 于术后贫血的预防和治
疗有重要作用。
B族维生素
抗氧化剂
参与能量代谢和神经功 能，有助于缓解术后疼
痛和疲劳。
如维生素C、E等，能减 轻氧化应激反应，有助
于术后恢复。
06
营养教育与指导
术前营养教育
术前营养评估
对患者进行全面的营养评估，了解患者的营养状况，为制定个性化 的营养支持计划提供依据。
改善营养状况
通过术前营养支持，可以 改善患者的营养状况，提 高手术耐受力。
促进术后恢复
合理的术后营养支持有助 于伤口愈合、体力恢复和 免疫功能提升。
降低并发症风险
营养支持可以降低术后感 染、心血管并发症等风险 。
营养支持与手术并发症的预防
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
分析加速康复外科理念在骨科患者围手术期护理的效果
分析加速康复外科理念在骨科患者围手术期护理的效果随着医学科技的不断进步和人们健康意识的提高，加速康复外科(Accelerated Recovery Surgery，ARS)逐渐成为一种先进的治疗方式，其通过减轻手术创伤、缩短患者住院时间和减少康复期的负担，提高了患者的生活质量和医疗效果。
在骨科领域中，加速康复外科理念可用于围手术期护理，取得了显著的效果。
一、术前准备加速康复外科理念强调手术前准备的重要性，使患者能够在手术前做好生理和心理的准备工作。
在骨科患者中，加速康复外科理念的术前准备包括以下几个方面：1.营养支持在手术前几天，应为患者提供高蛋白、低脂肪的饮食，以促进体内营养物质的储备和增加免疫力。
2.疼痛管理加速康复外科理念强调疼痛管理的重要性，因为术后疼痛不仅会影响患者的舒适度，还会导致术后并发症的发生。
术前可以通过给患者口服镇痛药等方式减轻疼痛。
3.心理支持应加强对患者的心理疏导，减轻术前焦虑和恐惧，提高对手术后康复的信心和意愿。
二、手术中的护理加速康复外科理念提倡创伤缩小技术，如将切口大小、骨钉数量和骨钉的位置尽量减少。
这种技术能够减轻手术创伤，降低手术风险，并缩短手术时间。
在骨科手术中，加速康复外科理念的护理措施包括以下几个方面:1.体位管理在手术中，应采用适当的体位，避免压迫和磨擦皮肤，以减少并发症的发生，提高手术的成功率。
加速康复外科理念普遍采用间歇性止血技术，减少出血量和输血量，同时避免术中缺氧。
通过有效的疼痛管理措施，如麻醉药物的靶向输注、局部麻醉和镇痛药物的联合使用，有效地减轻术后疼痛，提高患者的生活质量。
三、术后康复1.早期康复锻炼在手术后的早期，应通过早期康复锻炼，如肌肉运动、关节活动和平衡能力训练等，促进患者的康复，加快病情的恢复速度。
术后患者的营养状况对康复有着重要的影响，因此需要提供高蛋白、低脂肪的饮食和足够的水分，以促进患者的恢复。
在术后的康复期间，应根据疼痛的程度适当进行疼痛管理，减轻术后的疼痛，提高患者的生活质量。
围手术期的临床营养医治指南
围手术期的临床营养医治指南围手术期的临床营养医治指南是一份指导医生、护士和患者在手术前、手术中和手术后提供营养支持的指南。
在手术期间，身体需要更多的营养来支持组织修复、免疫功能和康复过程。
以下是一份围手术期的临床营养医治指南的示例：手术前：1.患者应保持充分的营养状态，确保摄入足够的能量和营养素。
2.饮食应多样化，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。
3.患者可能需要额外的营养支持，如补充高能量高蛋白饮料或肠外营养。
手术中：1.手术中禁食时间应最小化，以减少机体的营养不良风险。
2.手术中可以使用静脉输液来提供葡萄糖和其他必需营养素。
3.需要麻醉的患者可能需要特殊的围手术期麻醉保护，以减少对心血管系统和呼吸系统的影响。
手术后：1.手术后应尽早开始口服饮食，以促进恢复和预防并发症。
2.饮食应富含蛋白质，有助于肌肉修复和组织生长。
3.食物应易于消化，如煮熟的蔬菜、嫩肉和易消化的碳水化合物。
4.重要的是保持水分平衡，以预防脱水和促进康复。
其他注意事项：1.患者应避免饮食中的刺激性食物，如辛辣食物、酒精和咖啡因。
2.对于存在特殊需求的患者，如患有糖尿病、高血压或肾病的患者，需要根据个体情况进行个性化的营养医治。
3.医生、护士和营养师应密切合作，为患者制定个性化的营养方案，并随时调整根据患者的需要。
4.患者和家属应接受营养教育，了解营养对健康的重要性和如何调整饮食来满足营养需求。
以上仅为一份临床营养医治指南的示例，实际的指南可能会根据手术类型、患者的健康状况和其他因素而有所不同。
在制定个体化的营养医治方案时，建议临床团队综合考虑患者的具体情况，并根据最新的研究和指南进行决策。
同时，定期评估患者的营养状况，并对方案进行调整，以确保患者获得最佳的临床营养支持。
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胃肠道功能不良
如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾 病、胰腺炎等。
EN的禁忌证
• • • • • 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻 休克
EN 的 途 径
经 插 口 管 途 途 径 径
（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、 空肠造口插管、经肠瘘口插管） NhomakorabeaN的投给方式
分 次 给 予 连续输注
EN营养剂种类
全合一营养液的配置要求
环境要求 配置顺序要求
电解质、微量元素胰岛素、水溶维生素→G.S或 AA。 磷酸盐→AA。 A+B→营养袋。 脂溶维生素→脂肪乳。 脂肪乳→营养袋。 注：①钙与磷分开。②电解质与脂肪乳不能直接接触。 ③药物不能加入。
严格无菌操作
小
• 第一节 概述 • 第二节 肠内营养
适应证、禁忌证 途径、投给方式 营养液种类 特点 并发症、护理
4. 保持喂养管在位、通畅 5. 并发症的处理。
第三节 肠外营养
适 应 证
有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功 能不能充分利用时。 • 因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者 • 严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制、消耗↑ • 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。 • 特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。
PN的输注方法
全 营 养 混 合 液
单 瓶 输 注
全合一营养液的优点
同时提供多种营养素，使生理效应增加。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用。
总渗透压较低，可以经周围静脉输注。
PN的并发症
与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、 血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管 错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气 肿、皮下气肿及其它机械性并发症。 感染性并发症
完全膳食
• 要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。 • 非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。
不完全膳食
• 营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿 物质组件。 • 复合营养素食品。
特殊膳食
• 肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。
EN的并发症
机械性并发症
堵管或脱管 粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压 迫十二指肠、空肠→穿孔和瘘
肌酐/身高指数或肌酐/体重指数 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 氮平衡 整体蛋白质更新率 免疫指标
淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力
实验室指标
营养支持的指征
近期体重下降大于正常体重的10%； 血清白蛋白＜30g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的 高危病人。
减弱 减弱
注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解
创伤感染时的机体代谢变化
创伤、感染
┆ 高血糖 ┆ 肾上腺皮质激素↑ ↑ ↓ 胰岛素↓ 糖生成↑ 交感神经系统兴奋 → 胰高血糖素↑ → 糖原分解↑ ┆ 促生长激素↑ 糖异生 ↑ → 机体蛋白分解↑ ┆ 儿茶酚胺↑ 脂肪分解↑ ┆ ↓ ┆ 高代谢 ↓ ┆ 尿氮排出 ↑ ↓ 机体消耗能量（BEE） ↑ 注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解
感染性并发症
误吸→吸入性肺炎 腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液 流入而引起。
消化道并发症
腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
代谢性并发症
高血糖、低血糖等。 体液紊乱
EN 的 特 点
吸收利用过程符合生理（可以发挥 肝脏合成和解毒作用）。 预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的 完整性。 能被消化道粘膜细胞利用的营养素 可直接被利用。 无严重并发症。 价格低廉。
人体的能量需求计算
基础能量消耗（BEE）
男性=66.5 + 5×H + 13.8×W － 6.8×A 女性=655 + 1.9×H + 9.6×W － 4.7×A
注：H：身高（cm） W：体重（kg） A：年龄（岁）BEE：(kcal)
实际能量消耗（AEE）
AEE = BEE×AF×IF×TF
注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活 动时为1.3。 IF：手术、创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹 膜炎为1.4等。 TF：发热因素。正常体温为1.0，每升高1℃增加0.1。
静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。 简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d
结
营养不良分类、营养状态的评定方法 营养支持指征 能量需求计算方法
• 第三节 肠外营养
适应证 途径 营养液成分、输注方法 并发症、护理
复习思考题
营养不良是如何分类的？ 常用的营养状态评定方法。 营养支持的指征。 人体能量需求计算的方法。 肠内营养的适应证、禁忌证、途径、投给 方式、并发症及护理要点。 6. 肠外营养的适应证、途径、输注方法、并 发症及护理要点。 1. 2. 3. 4. 5.
营养不良的分类
• 消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄入 不足引起。 • 低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或丢 失过多，而热量摄入正常或较多引起。 • 混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均 不足。
营养状态的评定方法
病史 人体测量指标
体重 体质指数 肱三头肌皮褶厚度 臂肌围（或上臂中部周径） 电生理阻抗
营养支持的种类
分两类： 胃肠内营养（EN） 胃肠外营养（PN） 具体营养支持方法
全胃肠内营养（TEN） 全胃肠外营养（TPN） EN+PN
第二节 肠内营养
EN的适应证
有营养支持指征，有胃肠功能者： 胃肠功能基本正常
吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手术、 创伤及大面积灼伤病人。 慢性消耗性疾病
骨科围术期营养支持
人体三大营养素代谢
糖代谢
蛋白质代谢
脂肪代谢
饥饿时的机体代谢变化
胰岛素↓ 肌肉氨基酸动员
饥饿─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑
┆ 促生长激素↑ ┆ 儿茶酚胺↑ ┆ ┆ ┆ ┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑ ┆ ┆ └─────→尿氮排出↓ 糖异生 ↑ ─→糖生成↑ │ └→ 机体蛋白分解↑
EN病人的护理要点
1. 预防误吸
1) 选择合适的体位 2) 估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每 4h）检查胃内残留量，当大于100~150ml时， 应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。 3) 病情观察与监测
2. 保护粘膜、皮肤 3. 减少胃肠道不适
1) 控制营养液的浓度和渗透压 2) 控制输注量和速度 3) 调节营养液的温度 4) 避免营养液污染 5) 伴同药物的应用
穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染
代谢性并发症
高血糖 低血糖 体液紊乱
PN的护理要点
1. 心理护理 2. 中心静脉置管的护理
1)置管前护理：备皮、用物准备。 2)置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻用物 及输液通路、观察不良反应、局部处理等。 3)置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。
3. 观察病情：生命体征、出入量、穿刺点、 导管、并发症等。 4. 输液护理：维持水电解质平衡，控制输液 速度，保证输液通畅。 5. 高热病人的护理 6. 全合一营养液的保存和输注 7. 并发症的护理
注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克 时，暂时不宜进行PN。
P N 途 径
中心静脉置管（置管时间大于2周）
锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 经周围静脉插管至中心静脉
周围静脉置管（置管时间小于2周）
PN营养液的成分
• 葡萄糖 • 脂肪 • 氨基酸 • 维生素
• 电解质 • 微量元素 •水