冠脉血管
冠脉重构血管内超声研究进展(完整版)
冠脉重构血管内超声研究进展（完整版）随着腔内影像学在PCI术中的广泛应用，冠状动脉重构再次引起广大介入医生的关注。
近年研究发现，冠脉重构与冠脉病变的发生有着非常重要的关系，本文主要对在血管内超声下的冠脉重构相关内容进行综述。
一、冠状动脉重构的定义病理学家Glagov在1987年通过对136例人冠状动脉尸检发现，部分冠状动脉在发生粥样硬化时存在管腔增大，认为是血管在冠脉斑块进展早期的一种代偿性扩张。
之后人们利用血管内超声（IVUS）行冠状动脉检查时发现，在冠状动脉粥样硬化的部位，管腔面积明显大于其近端参考段的面积，进而提出了冠脉正性重构的概念。
近年，随着血管内超声（IVUS）的发展，这一现象在众多研究[2]中得到了证实。
美国心脏病学会与欧洲心脏病学会的血管内超声专家共识中指出，当血管外弹力膜（EEM）横截面积代偿性扩张时称为正性重构，而EEM横截面积缩小则定义为负性重构[3]。
而2018年发布的《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识》[4]指出，推荐应用重构指数（RI）来描述冠脉重构的程度及趋势。
以距离病变最狭窄处10 mm以内正常且无分支开口的血管为参考血管，测定近远端参考血管的外弹力膜横截面面积（EEM-CSA）。
RI=病变处EEM-CSA/参考血管EEM-CSA平均值。
RI＞1.05为正性重构，RI＜0.95为负性重构。
二、冠状动脉重构的机制及斑块性质冠状动脉重构的机制目前考虑可能与多种因素相关，如病变局部机械力学因素(血流剪切应力和压力)、体液因素(血管活性物质、生长介质和炎症介质)和斑块性质[5]等。
目前大多数研究认为，正性重构多发生在动脉粥样硬化早期，是血管狭窄后的代偿性扩张，其多发生于内皮剪切力较低的区域，常伴有显著的动脉粥样硬化斑块进展。
组织病理学发现，大多正性重构的病变内含有丰富的脂质成分和巨噬细胞,具有斑块易损的病理特性。
任国瑞［7］等发现，软斑块较硬斑块更易发生正性重构，重构指数明显大于硬斑块。
冠脉微循环诊断标准
冠脉微循环诊断标准
冠脉微循环诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状：存在心绞痛或其他心血管症状，但冠状动脉造影显示正常或轻度狭窄。
2. 心肌缺血证据：通过心电图检查或心肌灌注显像等方式证实心肌缺血存在。
3. 冠脉流量储备（CFR）：正常CFR值为2.5或更高，若小于2.0则表示微循环功能异常。
CFR的测定方法包括放射性同位素、超声多普勒或药物应激试验等。
4. 血管内皮功能：通过血管内皮依赖性舒张功能（如通过利用气压袖缩放试验或使用超声测量血管内皮依赖性扩张等方法）检测血管内皮功能，一般认为血管内皮功能差是冠脉微循环功能异常的表现。
5. 表面心电图：观察心电图表现，常见表现为心跳过速、T波倒置或ST段改变等。
以上是冠脉微循环诊断的常用标准，但需要注意的是，目前仍然存在标准化方案的缺失。
血管狭窄分度标准
血管狭窄分级标准
血管狭窄一般指冠状动脉血管狭窄，分级可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级四个级别。
Ⅰ级冠状动脉血管狭窄在25%以下，此时可以进行药物治疗。
Ⅱ级冠状动脉血管狭窄在26%~50%之间，为程度较轻的冠状动脉狭窄，可以使用药物进行治疗。
Ⅲ级冠状动脉血管狭窄程度在51%~70%，属于中度冠状动脉血管狭窄，此时部分患者需要进行药物治疗加上进行冠脉支架、冠状动脉搭桥等方法进行治疗。
Ⅳ级冠状动脉血管狭窄程
度大于70%，此时是重度冠状动脉血管狭窄，需要进行药物治疗以及进行冠脉支架植入、冠状动脉搭桥来进行治疗。
在冠状动脉狭窄的时候，可以适当进行体育锻炼，避免过度的活动，以免给心脏带来压力，同时要注意监测血压，防止血压过高过低。
冠状动脉血管狭窄时，需积极就诊，遵医嘱合理治疗。
CSC2023冠脉微血管功能障碍的运动康复
CSC2023 冠脉微血管功能障碍的运动康复冠脉微血管包括心外膜下前小动脉、心肌内微小动脉和毛细血管。
冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction,CMD) 是指在多种致病因素作用下，冠脉微循环小动脉发生结构和/或功能异常，导致冠脉血流储备(CFR) 降低，引发劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据。
急性冠脉综合征中，即使完全开通心外膜冠脉血管，CMD 仍可导致心肌灌注不良。
在慢性冠脉综合征中，心外膜的冠脉狭窄可以同时合并微血管障碍，导致顽固性心绞痛。
在心外膜冠脉无显著狭窄人群中，CMD 同样可以导致心绞痛、甚至心肌梗死，临床称为心肌缺血或梗死伴非阻塞性冠脉疾病(INOCA 或MINOCA) 。
CMD约占INOCA 患者人群的30-50%; MINOCA 约占急性心肌梗死的6-14%,其中20%可能源于CMD。
由于无法直观评估冠脉微血管，CMD 常被误认为是非心源性因素所致，从而导致误诊及治疗不足。
目前CMD 的有创诊断和评估指标主要是在冠脉造影排除心外膜冠脉明显狭窄(>50%)或血流储备分数减低(FFR<0.8) 的基础上，检测冠脉血流储备(CFR) 减低(≤2.0)和微循环阻力指数(IMR≥25)增高，激发试验可以评估冠脉痉挛。
近年来一些无创评估方法越来越受到青睐，如经胸超声冠脉(前降支)血流显像、超声心肌造影、单光子发射计算机断层成像(SPECT)、正电子发射计算机断层扫描(PET)、心脏磁共振成像(CMR)、CT 灌注定量检测等技术，通过对比静息和最大充血状态下冠脉血流量比值而获得CFR。
我们国内目前推荐以运动或药物负荷试验进行初评；当存在心肌缺血客观证据时，进一步行有创冠脉造影/功能性(FFR) 评估排除阻塞性冠脉疾病，并进一步测评微血管功能(CFR 和IMR); 若负荷试验无明确缺血证据或存在试验禁忌时，可通过无创功能性成像(PET/CMR) 评估决定是否进一步行有创评估。
关于冠脉三根血管解读
冠脉三根血管是指冠状动脉的左主干、左前降支和右冠状动脉。
它们的主要功能是为心脏提供血液。
左主干是左前降支和左回旋支的总称，是冠状动脉中最重要的分支之一，负责为心脏供应血液。
左前降支是左主干的主要分支，供应心脏表面的前室间沟，并至心尖方向，主要负责供应左心室大部分的血液。
而左回旋支则是左主干的另一分支，走行在左房室沟，主要供应心室下壁、侧壁、正后壁的血液。
右冠状动脉起源于主动脉根部的右冠窦，供应右心房、右心室、右侧壁的血液。
当冠状动脉出现堵塞时，可能会引发心肌梗塞甚至是猝死。
因此，建议在出现相关症状时及时就诊于正规医院，及时治疗。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
冠状动脉解剖学
冠状动脉解剖学左冠状动脉1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长度5~40毫米，然后分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支血管，即中间支。
冠状动脉解剖学左冠状动脉2. 左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。
其主要分支包括：(1)间隔支动脉室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。
(2)对角支：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。
偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。
右室前支左圆锥支冠状动脉解剖学左冠状动脉3.左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。
其分支包括：1）钝缘支：1-4支，绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。
约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖，称为后降支。
回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左心房支提供大多数心房血供。
左室前支左室后支冠状动脉解剖学右冠状动脉起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。
下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。
其分支包括：圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。
窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉起源于右冠状动脉近端右上方，与圆锥支径路相反。
以后分支常成直角发出，供应右心室前侧壁或右心房。
锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。
远端分为2支：（1）后降支：于室间沟内下行至心尖；（2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2·分支供应左心室后部。
冠状动脉血管树解剖示意图注释：Ao（Aorta主动脉）MT（main Trunk左主干）Rc（Right coronary右冠状动脉）LAD（Left Anterior Descending branch左前降支）LCx（Left Circumflex artery左回旋支）Diag.(Diagnoal branch对角支) LMB(Left Marginal Branch左钝缘支) Spyder View（“蜘蛛位”) PLA（Posterior Left ventricle artery左室后支）PDA（Posterior descending artery后降支）四、关于冠心病的基本知识：1、斑块形成分四个阶段：脂质沉积；纤维斑块；粥样斑块；复合性斑块。
心脏血管的解剖_冠脉解剖
现在我们再添加3对相互对称的血管----因为对称，大家比较好记 1、右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）---分别在心脏左缘 和右缘，这个不难吧 2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶哦---具体在虫哥心脏大体解剖 章节有介绍）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对） 3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）
小贴士4：注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支，不能因为它来自左冠的前降支就叫左 室前支，有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论，------那么左室前支在哪儿呢，别急马上就有分 晓，让你大跌眼镜
再添加两根，我们马上就要大功告成，在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色 ），也叫第一对角支，也叫（中间支），前降支再往后发出的叫第2对角支. 第3对角支（蓝白相间色） …..
小贴士5 ：左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支，尼玛，经常搞混， 怎么记？虫哥教你一招------把左宗棠钝了吃---左缘支=钝缘支，右边就 不必记了吧当然就是锐缘支
• 小贴士6 ：穿隔支----也叫间隔支-----也叫室间隔 支（我靠，真能折腾），起自前降支（前室间支 ）的叫室间隔支前支，起自后降支（后室间支） 的叫室间隔支后支，真是坑爹中的极品，晕了吗 ？ -------虫哥教你记，虫哥的钱----这个偏正短语 这个钱一定属于虫哥，在虫哥口袋里，只要是室 间隔开头的他就是属于室间隔的东西，在室间隔 里面，是穿隔支，所以室间隔前支，室间隔后支---是穿隔支，前室间隔支、后室间隔支不是穿隔 支是前降支、后降支。
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2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室 间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右 冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室 间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉 同时供血。
英文缩写说明1
Normal anatomy of coronary arteries, viewed from above with the atria removed. A = aortic valve; P = pulmonary valve; T = tricuspid valve; M = mitral valve; RCA = right coronary artery; AM = acute marginal branch of the right coronary artery; CB = conus branch of the right coronary artery; CV = Coronary ventricular branch of left anterior descending branch ； PD = posterior descending branch; AVN = atrioventricular nodal branch; Circ = circumflex coronary artery; OM = obtuse marginal branches of circumflex coronary artery; LAD = left anterior descending coronary artery; Diag = diagonal branches of the left anterior descending coronary artery; Inter = intermedius branch of the left coronary artery. 正常的冠状动脉解剖， 本图是移去心房的上面观图。 图中 A = 主动脉瓣； P = 肺动脉干瓣； T = 叄尖瓣； M = 僧帽瓣（贰尖瓣）； RCA = 右冠状动脉； AM = 右冠状动脉锐边分支； CB = 右冠状动脉圆锥支； CV = 冠状 动脉左前降支心室支； PD = 后降支； AVN = 房室结分支； Circ = 回旋冠状动脉； OM = 回旋冠状动脉钝边分支； LAD = 冠状动脉左前降支； Diag = 冠状动脉左前 降支角状分支； Inter = 左冠状动脉中间分支。
冠脉中英文对照3
1. 2.
R. coronary — 右冠状动脉。 Sinu-atrial nodal branch — 窦房 结分支。 3. Conus branch — 圆锥分支。 4. Atrial branch — 心房分支 5. R. marginal branch — 右边缘分支。 6. L. coronary — 左冠状动脉。 7. L. circumflex branch — 左回旋分支。 8. L. anterior descending ( interventricular branch ) — 左前降 支（心室中间分支）。 9. Lateral branches — 各侧面分支。 10. inerventricular septal branches — 跨心室中隔各分支。
• • • •
冠脉分布图2
右冠脉
右冠脉
类型
左、右冠状动脉的分支及其终末支，在心脏胸肋面变异较小，而 在膈面变异较大。采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的 分布分为三型： • 1、右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布 于左室膈面的部分或全部。 • 2、均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的 分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉 末梢，或同时来自两侧冠状动脉。 • 3、左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室 膈面的一部分。据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占 29%，左优势型约占6%。 上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度 在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左 冠状动脉永远是优势动脉。
1．心尖 ：指向左前下方，在第5肋间隙、左锁骨中线内侧1~2cm处可触及心尖的搏动。
2．心底 ：指向右后上方，连有出入心的大血管 。 3．两面 ：(1)前面：与胸骨和肋软骨相对，称胸肋面。 (2)后面（下面）：与膈相邻，称膈面。 4．三缘 (1)左缘：主要由左心室构成。 (2)右缘：主要由右心房构成。 (3)下缘：主要由右心室和 心尖构成 5．三沟 (1)冠状沟：心表面的环形沟，是心房和心室的心表分界。 (2)前室间沟：左、右心室在心前面的分界线。 (3)后室间沟：左、右心室在心后面的分界线。
右江医学院河池附属医院核医学科
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将 其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周 的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。
心脏前面观
心脏后面观
心的外形
• 心呈倒置圆锥形，纵轴斜向左前下方。心的外形可归纳为一尖、一底、两面、三缘、三沟。
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冠脉中英文对照1
1. Superior Vena Cava — 上腔静脉 2. Aorta — 主动脉 3. Pulmonary Artery — 肺动脉 4. Left Atrium — 左心房 5. Right Atrium — 右心房 6. Left Ventricle — 左心室 7. Right Ventricle — 右心室 8. Inferior Vena Cava — 下腔静脉 9. Left Main Coronary — 左主冠状动脉 10. Circumflex — 左冠状动脉回旋分支 11. Left Anterior Descending — 左冠状 动脉前降支 12. Right Coronary — 右冠状动脉
心的体表投影
• 1．左上点：左侧第二肋软骨 下缘，距胸骨左缘1.2cm处。
• 2．右上点：右侧第三肋软骨 上缘，距胸骨右缘1cm处。
• 3．右下点：右侧第六胸肋关 节处。 • 4．左下点：左侧第五肋间隙 ，距前正中线7cm~9cm处。
冠脉图
1．锐缘 2、钝缘 3、右心耳 4、左心耳 5、主动脉 6、肺 动脉干 7、上腔静脉 8、下 腔静脉 9、右心室 10、左 心室 11、肺动脉圆锥 12、 左冠状动脉13、前降支 14、 左旋支 15、左圆锥支 16、 左室前支 17、右室钝缘支 18、左室后支19、右冠状动 脉 20、窦房结支21、右心 房支 22、右室锐缘支23、 右室后支 24、左室后支25、 后降支
3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血。
冠脉与心脏供血关系
传导系统的血供
1.窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支 供给； 2 .房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支 供给； 3.右束支及左前分支由前降支供血. 4.左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血.所以，临床 上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降 支和右冠状动脉多源供血。
冠脉分布图1
左冠状动脉
各 体 位 左 冠 脉 造 影 正 常 图 像
右冠状动脉
右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右 冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室 交点附近发出后降支，即后室间支.右冠状动脉沿途发出： (1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。 (2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖； (3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自 左冠状动脉)； (4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。 (5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相 吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3 。
左冠状动脉
左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心 耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和 旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右 冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出： • (1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥； • (2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁； (3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心 钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较 小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺 动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在 膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支 。
冠脉中英文对照2
1. Left atrial appendage — 左 心耳（LAA） 2. Left main coronary artery — 左主冠状动脉 3. Left circumflex branch — 左回旋支 4. Obtuse marginal branches — 钝边分支 5. Left anterior descending — 左前降支 6. Diagonal branches — 角状 分支 7. AVGA — 房室间隔沟动脉 8. PDA—后降支动脉 9. Posterolateral branch — 后 侧分支。 10. Septal perforating branches — 各中隔跨越分支。
血管外膜与冠状动脉
冠脉狭窄分级
冠心病分型
心梗在心室内的可能位置
急性冠脉综合症发病机制
急性冠脉综合症实验室表现
心梗的定位
动脉瘤和冠脉狭窄
右回旋支近瑞
左前降支
右冠近段
前降支冠脉痉挛