广东省病历书写规范(修改)1

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修改、改错
01
02
03
04
修改者应注明
修改时一
修改日期并签
署全名，各项 记录每页修改 达三处以上者 应重抄
改错：同 色墨水双划 线，不得刮、 粘、涂改。
保持原记录 清楚可辨。 （不得用任 何方式掩盖 或去掉原来
律用红笔
的字迹）。
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病历书写权限
01
02
03
住院志及首次病 程必须是由具有注 册医师资格的医师 完成。
病重、急
危患者应记
录病情告知 情况及患方 签名
医嘱、执行
时间及签名
上级医师的
指导意见
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（一） 住院病案首页（略）
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住院病历书写要求及内容
住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、
影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手
术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑 难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。
•
药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书 写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。
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单位、时间
•
•
度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）,
ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，时间以24小时表示。 例：2016-06-21-17：30
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（二） 住
院
志
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住院志的形式及完成时间
• 入院记录
• 再次或多次入院记录 应在患者入院后24小时内完成
• 24小时内入出院记录
• 24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成
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患者一般情况
包括：
姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）
、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
大病历及一般 病程可以让实习 同学、进修医师
备注： （住院志、首次 病程、大病历及一般病程， 我院由主管医生书写完毕， 但必须经本单位上级医师 审阅、修改并签名。
及本院医师书写。
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病历书写权限
•
麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
•
• •
手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但
科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗 意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等)
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4、疑难病例讨论记录
01 02 03 04
凡入院一周至10 天不能确诊、告 病危及疗效不佳 者均需有此讨论
主持人为科主 任或副高以上 医师。
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体
检
要求按系统循序进行书写

一般项目齐全。
各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。



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辅 助 检 查
• 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果
• 应标明检查日期 • 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。
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诊
断
• 诊
可本科室或 邀请他科或 外院人员参 加。
在“疑难病例讨论记 录本”上记录各位医 师发言内容，由经 治医师整理后将其 主要意见抄录在病 程记录中或另页书
记录。
写。
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4、疑难病例讨论记录
• 内容包括：
• 讨论、记录时间
• 主持人及参加人员姓名、职称 • 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案， 疗效分析和预后评估。 • 主持人审阅签名/经治医师签名。
上级医师 查房、会 诊等记录 均需注明
病例讨论记 录要注明主 持人和参与 人的姓名及 职称
阅、修改、
签名
书写)，
另起一行 记录具体 内容(空 两格书写)
参加医师
的姓名、 技术职称 或职务
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2、日常病程记录
01 02 03 04 05 06
告病危患 者随时记 录，至少 每天一次 （应由主 治医师签
住院期
间转换 科室时， 由转出 (入)科室 经治(值 班)医师
转出记录： 转入记录： 转出前完
转入后24
成(抢救病
人在6小 时内补记)
小时内完
成
分别书
写
内容包括： 入院不足24小 入院日期， 时的，由转出 转出(入)时间 ， 科室书写“首 入院情况， 记”和转出记 入院诊断， 诊疗经过， 录，转入科室 目前情况， 书写住院志 目前诊断， 转科目的及 注意事项(或 转入诊疗计 划)
医疗文书书写规范
友谊医院医保科 方平
医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题
2
医疗文书
处方
知情同意书
门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单
3
4
书写、文字
01
02
03
04
病历书写应 当客观、真 实、准确、 及时、完整。
文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点正确。
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1、初诊病历内容及要求
• 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分
• 就诊科别
• 主 • 病 • 体 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 检：
①选择性测T、P、R、BP ②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 ③辅助检查结果
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1、初诊病历内容及要求
内容包括 • 记录时间(可于6小时内补记，精 确到分钟) • 主持及参加抢救人员的姓名和职 称 • 病情变化开始时间及情况 • 抢救时间（精确到分钟）、措施、 效果 • 参与抢救的上级医师审核签名/经 治医师签名
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抢救病人的两种结果
01 02
抢救成功 • 必须是病情缓解稳定24小时 算作抢救成功1次。 • 危、急重患者的连续性抢救， 使其病情得到缓解，计抢救 成功1次。
01
02
03
诊
断：
处理意见： ①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手 术及操作、转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给 假时间
医师签名：经 治医师签全名
诊断或初
步诊断
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2、复诊病历内容及要求
• 日期：同初诊病历
• 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 • 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历
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11、术 前 小 结
01 02
内容包括：
手术前 完成， 由经治 医师书 写，另 页书写
• • • • • •
简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风 险的措施) • 经治医师签名及记录日期
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5、会 诊 记 录
包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 • 申请会诊记录内容： • 简要说明患者病情及诊疗情况； • 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 • 会诊记录内容： • 对病史及体检的补充； • 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 • 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 • 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并 向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。
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1、首次病程记录
01
02
由经治医师或值班医师书写 • • • 患者入院8小时内完成 首行：居中注明“首次病 程记录” 次行：日期、时间(顶格 书写) • • •
一、病例特点： 一般情况 现病史摘要 阳性体征和有鉴别意义的阴性体 征 辅助检查结果
•
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1、首次病程记录
二、诊断及鉴别诊断
• • • 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断
三、诊疗计划
• • • 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项
四、主治医师审核签名
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2、日常病程记录
01 02 03 04 05
“日常病程 记录”在“首 程”之后转 行书写每 页必须书 写患者姓 名、住院 号及页码
可由各级 医师书写， 但需经注 册医师审
每次记录 首先标明 日期、时 间(顶格
术者必须签名。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
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• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 • 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史、联系号码等
入院 后三 天 (含

告病重
病情稳定
的患者至 少三天一
特Hale Waihona Puke 操作、检 查当日 要有记病 情 变 化
患者至
少二天 一次
首程)、 术后 三天
次，病情
稳定的慢 性病患者， 至少五天
录
及
时 记
名），时
间应具体 到小时、 分钟
(含手
术当 天) 每天
一次
录
一次
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3、上级医师查房记录
01
02
03
主治医师首次查 房记录应当在患 者入院的48小 时内完成。
抢救不成功：死亡 • 必须有抢救记录及死亡记 录(小结)
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10、手术前、后病程记录
• 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录