老年人生活自理能力评估表第三版
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。
本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：一、日常生活能力（200字）1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？二、社交能力（200字）1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？三、认知能力（200字）1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？四、心理能力（100字）1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。
老年人生活自理能力评估表第三版
0
——
0
需要协助、如切碎、搅拌食物等
3
完需要帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评 分
独立完成
0
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适当时间内，能完成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程 度 等 级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评 分
3
完全需要 帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评 分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评 分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总 得 分
老年人生活自理能力评估表
老年人健康状态自我评估*
1［满意2基本i满意4不丿太满意5不i满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖(9-18分)4不能自理(》19分)
□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自
卧床不起，活 动完全需要 帮助
评分
0
1
5
10
总评分
偶尔失禁，
但基本上能
如厕或使用 便具
经常失禁，在很多 提示和协助下尚 能如厕或使用便 具
/、
完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
1
5
10
(5)活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
独立元成 所有活动
借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等
借Hale Waihona Puke 较大的外力 才能完成站立、行 走，不能上下楼梯
独立元成
能独立地洗 头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等；洗 澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完成 部分梳洗活动
宀.
完全
帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
独立元成
需要协助，在适当 的时间内完成部 分穿衣
宀.
兀土IflJ女
帮助
评分
0
0
3
5
(4)如厕：小便、大便 等活动及自控
不需协助， 可自控
理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；＞ 19分者为不能自理
评估事项、内容与评分
程度等级
老年人自理能力评估表
老年人自理能力评估表老年人的自理能力评估表（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）是一种常用的评估工具，用于评估老年人在日常生活中的独立能力和自理能力。
该评估表包括多个方面，如家务活动、购物、烹饪、洗衣、使用电话、管理药物等。
通过评估老年人在这些方面的自理能力，可以全面了解其生活能力的状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
以下是老年人自理能力评估表的一部分内容：1.家务活动- 扫地、拖地、擦窗、擦桌子等家庭清洁活动。
请评估老年人是否能够独立完成这些家务活动。
- 能够使用清洁工具和材料吗？是否会选用适当的清洁剂和器具？- 是否会保持居室的整洁和卫生？2.购物- 能够独自前往超市或商店购物吗？是否会选购适当的食品和其他物品？- 是否能够操作购物车、计算货币和找零钱？3.烹饪- 是否会进行简单的烹饪活动，如榨汁、切菜、炒菜等？- 是否能够调整火候和保持食物的卫生和安全？4.洗衣- 是否会使用洗衣机或手洗衣物？- 是否会正确选用洗涤剂，并遵循洗衣的基本原则？- 是否能够晾晒和折叠衣物？5.使用电话- 是否能够正确使用电话并与他人进行交流？- 是否能够拨打紧急电话并向对方表达自己的需求？6.管理药物- 是否能够按时复用药物，遵循医生的处方？- 是否能够正确使用各种药物器具，如药盒、刻度杯等？以上仅为老年人自理能力评估表的部分内容，通过对这些方面的评估，可以了解老年人在日常生活中的自理能力和独立生活能力。
根据评估结果，可以采取相应的护理干预措施，提供适当的支持和帮助，从而提高老年人的生活质量和幸福感。
老年人生活自理能力评估表第三版
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程 度 等 级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助、如切碎、搅拌食物等
3
完全需要帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评 分
独立完成
0
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时间内，能完成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总 得 分
3
完全需要 帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评 分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评 分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
老年人身体能力评估表自理能力评估表
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
老年人生活自理能力评估表
完全需要帮助
评分013 Nhomakorabea7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
注：该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
老年人生活自理能力评估表
姓名： 年 月 日
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
老年人自理能力评估表格
老年人自理能力评估表床号：姓名：性别：年纪：评估时间及得分项目评估内容分值准备好沐浴水后，可自己独立达成沐浴过程。
5沐浴在沐浴过程中需别人帮助。
可自己独立达成。
5修饰需别人帮助。
0可独立进食。
10进食需部分帮助。
5需极大帮助或完整依靠别人，或留置胃管。
0可独立达成。
10穿衣需部分帮助。
5需极大帮助或完整依靠别人。
0可独立达成。
10入厕需部分帮助。
5需极大帮助或完整依靠别人。
0可控制大便。
10控制有时失控，或需要别人提示。
5大便完整失控。
0可控制小便。
10控制有时失控，或需要别人提示。
5小便完整失控，或留置导尿管。
0可独立上下楼梯。
10上下需部分帮助。
5楼梯需极大帮助或完整依靠别人。
0床椅转移平川行走可独立达成。
15需部分帮助。
10需极大帮助。
5完整依靠别人。
0可独立在平川上行走 45m。
15需部分帮助。
10需极大帮助。
5完整依靠别人。
0评估总分评分者署名1、说明：评分依据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理出缺点者均应评估。
进食：用适合的餐具将食品由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
修饰：包含洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
穿衣：包含穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
入厕：包含去卫生间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：①入住当班；②老人自理能剪发生变化时，③起码每周一次。
3、填写要求：①总分 100 分，无需依靠，无需别人照护；②总分 61--99 分，轻度依靠，少部分需别人照护；③总分41--60 分，中度依靠，大多数需别人照护；④总分≤40 分，重度依靠，所有需别人照护。
护理长长署名：。
老年人生活自理能力评估表
总评分பைடு நூலகம்
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
评估事项内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
老年人生活自理能力评估表
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
0
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评分独立完成
——
需要协助、如
切碎、搅拌食
物等
3
完全需要
帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立地洗头、
梳头、洗脸、刷
牙、剃须等；洗
澡需要协助
1
在协助下和适
当时间内，能
完成部分梳洗
活动
3
完全需要
帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评分独立完成
——
需要协助，在
适当时间内完
成部分穿衣
3
完全需要
帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评分不需协
助，可自
控
偶尔失禁，但基
本上能如厕或
使用便具
1
经常失禁，在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具
5
完全失禁，
完全需要
帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成
所有活动
借助较小的外
力或辅助装置
能完成站立、行
走、上下楼梯等
1
借助较大的外
力才能完成站
立、行走，不
能上下楼梯
5
卧床不起，
活动完全
需要帮助
10
总得分。