急性下肢动脉栓塞的正确处理_陈忠

6　术后处理和疗效评价S I A手术后应给予3～6个月祛聚和抗凝治疗,导致S I A手术后失败的主要原因是血栓形成而非进展性的内膜增生和动脉粥样硬化。

因为在内膜下夹层通道内并没有真正的内膜和内皮细胞。

手术后可应用双功彩超进行随访以检查S I A的通畅情况。

S I A术后闭塞者,可考虑行开放性血管重建手术,S I A操作技术的本身,并不影响后继开放性血管重建手术的治疗效果。

综合文献资料,S I A术后近期效果令人满意,其评判的标准是临床症状明显改善,踝肱指数提高0.1以上,双功彩超随访内膜下通道的狭窄率<50%。

T r e i m a n等[3]报告了25例严重缺血的股-腘动脉闭塞者,行S I A术后,随访1年的通畅率为92%。

但也有一些报道,术后1年的通畅率仅为59%。

手术效果相差较大的原因可能与病人的选择、手术操作技术和术后处理等因素有关。

S c o t t等[4]报告,2002年12月至2003年12月,对104例105条肢体行S I A,3年的随访结果显示,技术成功率达86.7%,12个月、24个月和36个月通畅率分别为71%、63%和51%。

其中部分病例在随访期间再次S I A干预,并取得满意的疗效。

S I A术后长期效果的评判目前尚缺乏多中心长期的临床研究资料。

S I A与常规的腔内血管手术相比,理论上具有以下优点:(1)S I A可治疗长段的动脉闭塞;(2)S I A术后不会发生进展性的内膜增生;(3)S I A手术一般不导致粥样斑块破裂,很少引起远端动脉栓塞;(4)S I A操作失败并不能导致病人临床症状或血流动力学紊乱加重,也不会导致原先通畅的远端动脉闭塞。

笔者认为,S I A是一种应用腔内血管外科技术治疗下肢动脉硬化闭塞症的新方法,操作简便,安全有效,微创且经济,近期效果令人满意。

但作为一种新的手术方式,还有许多问题值得进一步深入研究和探讨。

参考文献[1]　黄英,陆信武,李维敏,等.内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的初步报道[J].外科理论与实践,2005,10(1):23-26.[2]　陆信武,李维敏,黄英,等.内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞病人的临床评价[J].中华医学杂志,2007,87(43):3047-3050.[3]　T r e i m a nG S,Wh i t i n gJ H,T r e i m a nR L,e t a l.T r e a t m e n t o f l i m b-t h r e a t e n i n gi s c h e m i aw i t hp e r c u t a n e o u si n t e n t i o n a l e x t r a l u m i n a l r e c a n a l i z a t i o n:a p r e l i m i n a r ye v a l u a t i o n[J].J V a s cS u r g,2003,38(1):29-35.[4]　S c o t t E C,B i u c k i a n s A,L i g h t R E,e t a l.S u b i n t i m a l a n g i o p l a s t y f o rt h e t r e a t m e n t o f c l a d i c a t i o na n dc r i t i c a l l i m bi s c h e m i a:3-y e a r r e-s u l t s[J].J V a s cS u r g,2007,46(5):959-964.(2008-07-02收稿)文章编号:1005-2208(2008)10-0839-04急性下肢动脉栓塞的正确处理陈　忠作者单位:首都医科大学附属北京安贞医院血管外科,北京100029E-m a i l:c h e n z h o n g8658@v i p.s i n a.c o m中图分类号:R6 文献标志码:A【关键词】　下肢;动脉栓塞K e y w o r d s　l o w e r e x t r e m e t i e s;a r t e r i a l e m b o l i s m 急性下肢动脉栓塞往往被一些血管外科医师认为是最容易处理的一种血管外科疾病。

但由于其处理不当常会导致非常严重的后果———截肢甚至死亡,因此,有必要强调急性下肢动脉栓塞的正确处理方法。

急性下肢动脉栓塞是引起腿部急性缺血的主要病因之一,其他病因还包括动脉内急性血栓形成、急性动脉创伤及急性动脉夹层等,统称为急性下肢缺血性疾病。

此类血管急症常常与截肢和死亡等重大威胁密切相关。

如果病人年龄偏大,在某种程度上急性下肢缺血性疾病是一种可危及生命的急症。

动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见,约占80%～90%。

房颤和近期(不足4周)发生的伴有壁内血栓的心肌梗死是栓子的两个主要来源。

10年前,国内下肢动脉栓塞的常见病因是风湿性心脏瓣膜病,而欧美地区冠状动脉粥样硬化性心脏病是主要病因。

目前,随着风湿性心脏瓣膜疾病发病率下降、抗凝剂的使用以及冠心病病人的增多,二者发病率在逐年接近。

由于冠心病病人常伴有全身动脉粥样硬化的改变,因此给手术治疗、肢体存活及良好预后均造成更大困难。

同时,动脉栓塞所占急性缺血病例的比例也在逐渐下降,有报道仅占15%。

在治疗对策方面,早先多根据病因学选择处理方法,并形成了有效的策略,至今仍在临床广泛应用。

这种治疗对策可概括为:对于急性动脉栓塞的病例,强调急诊行栓子切除术。

大量病例显示,栓塞部位高,发病至治疗的间隔时间长,是影响肢体存活的主要因素。

而对于急性血栓形成者则建议限期手术,通过溶栓、经皮腔内血管成形术或血管重建来解决。

治疗方法不同的原因在于栓塞经常阻塞相对健康的血管床,而血栓多发生在动脉粥样硬化的病变处。

另外,血栓形成的治疗不仅要解决急性血栓,同时也要去掉血栓形成的病因。

当然栓子也同样可停留在动脉粥样硬化的动脉内,并造成取栓术中更多的困难。

近年来,随着术中血管造影剂的使用,以及如前所述的急性下肢缺血病例的病因组成变化,根据缺血严重度进行治疗的方法开始应用并被编入到临床治疗指南中[1-2],其优势在于对病因欠明确、或伴有复杂血管条件的动脉栓塞也可得到及时正确的治疗。

1　急性下肢动脉栓塞的诊断与鉴别诊断典型的急性下肢动脉栓塞的诊断并不困难,其临床表现为“5P”征,即突发的疼痛、麻痹、运动障碍、无脉和苍白。

但当合并外周动脉狭窄性病变等血管床复杂情况时,正确诊断会遇到困难。

文献[1]报道术前诊断为动脉栓塞的正确诊断率为70%,而动脉血栓形成的正确诊断率为47%,另有10%～15%的病人术前无法明确诊断。

粥样硬化斑块破裂、血液停止流动和高凝状态是急性血栓形成的主要原因。

严重的心衰、脱水和出血是不常见的病因。

因为动脉栓塞可起病隐匿,动脉血栓形成也可表现为急性发病,在治疗开始前获得正确的诊断并不容易。

动脉栓塞与血栓形成的鉴别诊断要点如下:动脉栓塞发病前没有动脉机能不全的症状,有明确的栓子来源(心房纤颤、心肌梗死),突然发生(数小时至数日),发病后缺血症状严重,但对侧肢体脉搏多正常,一般无慢性缺血的体征;动脉血栓形成发病前多有间歇性跛行史,多无栓子来源,病史较长(数日至数周),发病后缺血症状较严重,对侧肢体脉搏多消失,多具有慢性缺血的阳性体征。

同时可行动静脉多普勒血流图、核磁动脉显像(M R A)、C T动脉成像(C T A)及动脉造影等辅助检查来帮助鉴别。

多普勒血流图可测量踝部血流压力;栓塞时M R A、C T A及血管造影可见动脉堵塞段齐头截断,且侧支循环极不丰富。

双功超声可提示动脉管腔内有低回声物充填,也可显示动脉壁有动脉硬化斑块存在,但对鉴别诊断的作用有限。

2　缺血严重程度的评估及处理对策缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素,也影响治疗的结果。

必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类,详见表1。

持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。

肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象,预示组织坏死。

2.1　缺血严重程度的评估2.1.1　有生机的腿　有生机的缺血下肢无发绀,足趾可自由活动。

踝压30m m H g(1m m H g=0.133k P a)的标准并不重要,但对确定是动脉压还是静脉压非常实用。

足背动脉,胫后动脉或腓动脉的分支均能够经超声波检测出。

如果听不到信号以鉴别这些动脉中的任一支,或当止血带膨胀时有迅速消失的微弱信号,踝压可记录为0。

评估急性肢体缺血时,使用连续多普勒主要是测量踝部血流压力,多普勒信号的定性分析很少应用。

2.1.2　危迫的腿　危迫的腿与有生机的的区别在于感觉受损及测量不到踝部血流压力。

危迫的肢体再通过正常运动功能的存在与否划分为临界危险和非常危险。

其与不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。

在不可逆性坏死的腿中,静脉血流停滞且听不到。

2.2　处理对策　有生机的腿不需要立即手术,可以进一步观察。

危迫的腿需要紧急手术或溶栓治疗。

后者更费时且推荐用于临界危险状态。

肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗,常常行栓子切除术或血管重建。

不可逆坏死则暗示患肢难以挽救,应直接截肢而不要尝试恢复血流。

腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指征。

3　接诊后的处理3.1　保守治疗　目前公认,对于有生机的腿可继续观察。

但接诊后在急诊室应进行以下工作:(1)留置静脉通路。

(2)开始输液。

常首选林格液,也可选择右旋糖苷,对血液流变学有益。

(3)测血红蛋白和红细胞压积,凝血酶原时间(P T),活化部分凝血酶原时间(A P T T),全血细胞计数,肌酐,血尿素氮,纤维蛋白原和抗凝血酶检查。

(4)心电图及超声心动图检查。

(5)依照疼痛的程度给予镇痛药。

常需要阿片制剂(吗啡2.5～10.0m g,静脉注射)。

(6)考虑全身肝素化,特别当仅给予林格液时。

如果将要手术且采用硬膜外麻醉,肝素治疗应延期到手术中或手术后。

当病人已入病房或I C U,必须反复评估病人的临床状况。

时间间隔取决于缺血的严重程度和病史。

评估项目包括肤色、感觉能力、运动能力,除此之外还要询问病人疼痛程度的变化。

观察阶段始终输注右旋糖苷。

但要注意右旋糖苷有引发或加重心衰的危险。

因此可将正常的每12h 500m L剂量减至250m L/12h,或者延长输注时间到24h。

肝素有两种给药方式。

标准方法包括起始5k U剂量静脉注表1　急性肢体缺血的临床分类 分类感觉缺失肌无力动脉D o p p l e r静脉D o p p l e r　描述/预后Ⅰ有生机的正常正常可闻及>30m m H g可闻及无即刻危险Ⅱa临界危险足趾正常或减退正常通常不可闻及可闻及迅速治疗可挽救Ⅱb非常危险减退不仅限于足趾轻度到中度的影响通常不可闻及可闻及立即血管再通可挽救Ⅲ不可逆性坏死广泛感觉丧失瘫痪,僵直通常不可闻及不可闻及组织坏死、永久神经损伤─截肢射,随后微滴泵输注肝素溶液(100U/m L)。