上呼吸道感染病例模板之欧阳学文创编
急性上呼吸道感染病历.
出院记录
姓名：性别：年龄：岁住址：新政镇村社
入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天
入院病历简述：
患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于2008年月日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。
入院诊断：急性上呼吸道感染
治疗经过：抗炎、对症治疗
出院时情况：基本痊愈出院
出院诊断：急性上呼吸道感染
注意事项：食清淡饮食，注意感冒
入院病历记录
姓名：性别年龄：职业：农已婚
入院日期：2008/ 上午10时病历记录日期：2008/ 上午
住址：新政镇社
病历申诉者：主诉咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天
现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。
既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。
诊断：急性上呼吸道感染
主治医师;。
急性上呼吸道感染病历
] 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染soap病历书写范文
上呼吸道感染soap病历书写范文英文回答：Upper respiratory tract infections (URTI) are common and can be caused by various viruses, such as the common cold or influenza. These infections primarily affect the nose, throat, and sinuses. Symptoms of URTI include nasal congestion, runny nose, sore throat, cough, and sometimes fever. It is important to accurately document the patient's symptoms and medical history in the SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan) format for effective communication and continuity of care.Subjective: The patient complains of a stuffy nose, sore throat, and cough. They also report feeling tired and having a slight fever. The symptoms started two days ago and have been gradually worsening.Objective: On examination, the patient presents with clear nasal discharge, redness in the throat, and mildlymph node enlargement in the neck. Vital signs show a slightly elevated body temperature.Assessment: Based on the patient's symptoms and physical examination findings, the diagnosis is an upper respiratory tract infection. This is most likely viral in nature, considering the presence of clear nasal discharge and absence of severe symptoms.Plan: The patient will be advised to rest, drink plenty of fluids, and manage symptoms with over-the-counter medications such as nasal decongestants, throat lozenges, and cough suppressants. Antibiotics will not be prescribed unless there is evidence of a bacterial infection or complications.中文回答：上呼吸道感染（URTI）很常见，可以由各种病毒引起，如普通感冒或流感。
上呼吸道感染门诊病历模板
上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。
病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。
体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。
皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。
呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。
心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。
其他系统：腹部未见明显异常。
初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。
治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。
2. 营养支持：适当的休息、加强营养。
3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。
4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。
重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。
医生签名：XXX
时间：XXX。
急性上呼吸道感染病历
姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地： 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
(完整word版)急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历内科201床号： 22——88科别：病室：门诊：住院号：姓名： [ 姓名 ] 病区： [ 病区 ]性别： [ 性别 ] 出 生 地： 年纪： [ 年纪 ] 地址：民族： 住院日期： [ 住院日期 ] 婚姻： 记录日期：职业：病史陈说者：主 诉： 咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。
现病史： 患者约 4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感浑身不适、四肢乏力及食 欲不振，在当地诊所就诊诊疗为“上感” ，经治疗无显然好转， 1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5 oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收住院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史： 否定有“高血压病” “糖尿病”“高脂血症”病史，否定有“肝炎” “结核”病史，否定有中毒及药物、食品过敏史，否定有重要外伤、手术、及输血史。
个人史： 出生长大于祖籍， 50 年月初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否定外处久居生活，否定有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特别不良喜好。
婚育史： 25 岁成婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妇关系好。
月经史： 143550,2011 06 11, 经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否定阴道内有异样流血及分泌物。
28 30家族史： 家族成员中无近似病史，否定家族中有近似遗传病、免疫病及传得病病人。
体 格 检 查体温： 36.8 ℃；脉搏： 80次/ 分；呼吸： 22次/ 分；血压： 130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常 , 步行住院，营养优秀，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答贴题，语言畅达，主动体位，查体合作。
浑身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；浑身浅表淋奉承无肿大、无压痛。
毛发散布正常。
头颅五官正直无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射敏捷。
急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历性别: [性别] 出 生 地:年龄: [年龄] 地 址： 民族:入院日期: [住院日期］ 婚姻:记录日期： 职业: 病史陈述者:主 诉： 咳嗽、咽痛3天,加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛,伴流涕,为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，１天前，上述症状较前加重，同时伴发热,体温达３9.5ºC,感畏寒、肌肉痛,为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差,体力差,二便正常。
既往史:否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史,否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍,5０年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活,否认有疫区旅居史,南方饮食习惯,无特殊不良嗜好。
婚育史：２5岁结婚,育２男2女,均体健,夫妻关系好。
月经史: ,11062011,5030285314----经量中,质正常,无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史:家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温:3６.８℃；脉搏:80次/分;呼吸:22次／分；血压:1３0／90 mmHg,神志清楚，发育正常，步行入院,营养良好，体型呈正力型,慢性病容,精神可,面色红润，对答切题，语言通畅,主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。
双耳廓无畸形,外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
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Xxx乡卫生院住院病历
欧阳学文
姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx 民族：汉族住址：xxxxxxx
入院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30
病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50
婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查
T：36.5℃ P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg
发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸
音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
初步诊断：1上呼吸道感染.
主治医师：2013.11.17 11:00
首次病程记录
患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，门诊以“上呼吸道感染”收住。
一、病例特点：
1. 患者系一老年女性，汉族。
2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。
3. 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病
后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，70次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
二、入院诊断：1上呼吸道感染
三、诊断依据：
1. 患者系一老年女性，汉族。
2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。
3. 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）
后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
四、鉴别诊断：
1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿罗音。
行X线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影。
2.流感。
起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力。
呼吸道症状轻或不明显，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。
五、诊疗计划：
1.内科常规护理。
2.给予抗病毒、对症、支持治疗。
主治医师: 2013.11.17 10:30
今日为患者入院第1天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，乏力，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神欠佳，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，86次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗，病情继观。
住院医师:
2013.11.18 10:11:
今日为患者入院第2天，今日查房，患者自诉头痛，头
晕等不适症状较入院前明显缓解，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，67次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
主治医师查房后，认为目前患者诊断较明确，治疗上继续给予抗炎、对症、支持治疗，病情继观。
住院医师:
22013.11.1909.04
今日查房，患者头痛，头痛症状缓解，咳嗽减轻，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，75次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无
压痛及反跳痛，现患者病情可，则治疗同前。
住院医师
2013.11：10:30
今日查房，患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，81次/分，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
今患者要求出院，请示上级医师后给予出院。
住院医师:
出院小结
姓名:性别：年龄：岁住院号：
住址：共住院天数：天
入院日期：2013-11-16 出院日期：2013-11-20
入院时情况：患者于4天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽
及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。
出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，71次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
入院诊断：上呼吸道感染。
出院诊断：上呼吸道感染。
注意事项：1.注意休息，注意保暖。
2.随诊。
住院医师：。