肾炎病历
病历分析例题——急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。
近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。
于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。
血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) ［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分(二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 3.链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断(5分) 1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查(4分) 1.腹部B超双肾大小 2.ANA谱 3.必要时肾活检四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
最新急性肾小球肾炎病历
急性肾小球肾炎病历患儿XX，10岁，男童，因“血尿、颜面水肿2+天”入院。
1.患儿系学龄期儿童；2.起病急，有前驱期上感史；3.主要表现：患儿于入院前2+天因感冒后为予以重视出现血尿，为肉眼血尿，伴颜面水肿，呈非凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、恶心、呕吐、头晕等症状；无盗汗、寒战，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“急性肾小球肾炎”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。
入院查体：T 37.8℃， P 100次/分，R 23次/分，W 28kg，BP145/93mmHg；急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。
心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：1.尿液检查：尿红细胞增多，为肾小球源性血尿，尿蛋白多为＋～＋＋＋，可见多种管型。
2.血液检查：常见轻度贫血，多为血液稀释所致。
白细胞轻度升高或正常。
红细胞沉降率（ESR）多轻度增快。
3.血清补体测定：病程早期血清C3明显降低，6～8周恢复正常。
4.抗链球菌溶血素“O”多升高。
初步诊断及依据：急性肾小球肾炎依据：患儿系学龄期儿童，起病急，有前驱期上感史；因“血尿、颜面水肿2+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：1.2.慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病；3.4.急进性肾炎：数周内进行性肾功能恶化可帮助鉴别，必要时肾穿刺病理检查，表现为新月体肾炎；5.急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊；6.7.IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断；8.9.膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病。
肾炎门诊病历书写范文
肾炎门诊病历书写范文# 肾炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如教师、工人等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这最近可太难受了。
我就感觉自己浑身没劲儿，就像那个被霜打过的茄子似的。
而且啊，这眼皮老是肿肿的，早上起来那眼睛就跟个小核桃似的，看着怪吓人的。
还有啊，我这小便也不太对劲，尿里好像有点泡沫，就像啤酒沫一样，半天都不散，这可把我给愁坏了。
三、现病史。
这毛病啊，大概是从[X]周/月前开始的。
刚开始的时候呢，我就觉得有点累，没太当回事儿，寻思着可能是工作太忙了呗。
但是啊，这累的感觉越来越重，而且那眼皮肿就开始出现了，一开始是轻微的，我还以为是晚上水喝多了呢。
可是后来啊，这肿得越来越厉害，我就有点担心了。
再加上这小便里的泡沫，我就想啊，这肯定是身体出问题了。
我平时的生活习惯呢，也不知道有没有影响。
我这人吧，平时就喜欢吃点咸的，什么咸菜啊，咸鱼啊，就觉得那味道特别香。
烟呢，我也抽，一天大概[X]根的样子，酒倒是不怎么喝。
工作压力也不小，经常得加班熬夜，感觉这身体啊，就像一个一直转着的陀螺，都没有停下来休息的机会。
四、既往史。
以前身体还算可以的，就是偶尔会感冒，吃点药就好了。
没有什么大病，像高血压、糖尿病这些我都没有。
不过呢，我小时候得过一次扁桃体炎，当时还发了高烧，在医院打了好几天针才好。
五、家族史。
我家里人身体还算健康，父母都健在，就是我爷爷有高血压，奶奶身体还不错。
家里没有得肾炎这种病的，我这也不知道怎么就摊上这事儿了。
六、体格检查。
1. 一般情况。
精神状态看起来有点疲惫，就像没睡好觉一样。
面色有点发黄，没有那种健康人的红润。
2. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常。
血压：[X]/[X] mmHg，稍微有点高，我也不知道是不是因为我今天来医院有点紧张的缘故。
心率：[X]次/分，感觉跳得有点快，可能也是紧张的吧。
3. 头颈部。
肾炎病历书写模板
肾炎病历书写模板患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 住址：- 就诊日期：- 主诉：- 病程：临床表现描述患者的临床表现，包括以下方面：1. 体温：（正常、低热、中等热、高热）2. 尿量：（正常、增多、减少、无尿）3. 尿频、尿急、尿痛：（有无、程度、频率）4. 尿色、尿味：（正常、异常描述）5. 排尿困难：（有无、程度）6. 下肢水肿：（有无、程度、部位）7. 其他症状：（例如恶心、呕吐、腹痛等）体格检查描述患者的体格检查所见，包括以下方面：1. 体温：（℃）2. 血压：（mmHg）3. 心率：（次/分）4. 呼吸：（次/分）5. 特殊体位下测量结果：（例如立位、躺位等）6. 包括一般状态、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、其它有关特殊检查等评估结果和描述检查结果描述患者的相关检查结果，包括以下方面：1. 血常规：（WBC计数、中性粒细胞计数、血小板计数等）2. 尿常规：（尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞等）3. 尿培养：（细菌培养结果）4. 肾功能检查：（尿素氮、肌酐等）5. 尿电解质：（钠、钾、氯等）6. 肝功能检查：（谷丙转氨酶、谷草转氨酶等）7. 其他特殊检查：（例如超声心动图、肾脏超声、CT等）诊断描述医生对患者的诊断结果，包括以下方面：1. 疾病名称：（例如急性肾小球肾炎、慢性肾炎等）2. 分型/病理类型：（例如IgA肾病、膜性肾病等）3. 相关指标：（例如肾炎指标、免疫学指标等）4. 患者病情评估：（例如轻度、中度、重度）5. 并发症：（例如高血压、肾功能损伤等）治疗方案描述医生对患者的治疗方案，包括以下方面：1. 药物治疗：（药物名称、剂量、用法等）2. 支持治疗：（例如休息、饮食调理等）3. 营养支持：（例如限制盐分、增加蛋白质摄入等）4. 注意事项：（例如避免久坐、保持水分平衡等）随访计划描述医生对患者的随访计划，包括以下方面：1. 继续观察病情的变化；2. 定期进行相关检查；3. 根据检查和病情调整治疗方案；4. 建议患者注意事项，并提供必要的生活建议。
急性肾小球肾炎病历范文
急性肾炎的晨典型病例表现有哪几种？
(1)无症状的亚临床病例，可全无水肿、高血压、肉眼血尿，仅于链球菌感染流行时，或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时，发现镜下血尿，甚可尿检正常，仅血中补体C3降低，待6~8周后恢复。
（2）临床表现有水肿、高血压，甚或有严重循环充血及高血压脑病，而尿中改变轻微或常规检查正常，称“肾外症状性肾炎”，此类患儿血补体C3呈急性期下降，6~8周恢复的典型规律性变化，此点有助于诊断。
（3）尿蛋白及水肿重，甚至与肾病近似，部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症，而与肾病综合征不易区别。
急性间质性肾炎的典型病例有哪些？ -
急性间质性肾炎的典型病例常有：1、近期用药史；2、全身过敏表现；3、尿化验异常；4、肾小管及肾球功能损害。
一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。
但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
诊断依据：（1）病人有服用药物史或有慢性肾益肾炎病史。
（2）在疾病早期，一般没有野小球疾病的临床特征，如水钠潴留、水肿、高血压等；而肾小管功能障碍发生得较早且与肾小球功能减退不成比例。
另外有肾功能减退但无高血压，并且有轻度蛋白尿，尿B2-微球蛋白增加等。
阆中鹤峰医院向能先科室,肾炎病历-2
入院记录（一）姓名：住址鹤峰性别：女民族：汉年龄：48岁职业：务农婚姻：已婚住址：1--2入院日期：2014-07-07 记录日期：2014-07-07史陈述者：患者本主诉：排尿不畅，尿频1月。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现排尿不畅，尿频（每日约10余次，量不多），无头昏、头痛，意识丧失、恶心呕吐，畏寒、发热等表现，为求系统治疗遂来我院就诊，门诊以“肾炎，尿路感染”收住入院。
本次起病以来，患者精神，食纳，睡眠正常，大小便亦正常。
既往史：既往体质一般。
否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，亦无输血献血史。
预防接种史不详个人史：生于株洲县，未到过外地久居，无血吸虫疫水毒物接触史，平时生活起居较规律，能胜任本职工作，无烟酒等不良嗜好婚育史：适龄结婚，爱人及儿女均体健家族史：家族中无特殊病史可询体格检查: T36.8℃ P72次/分 R 20次/分 Bp120/70mmHg发育正常，营养中等，自动体位, 神志清楚，体查合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颅五官形态大小正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，额纹、鼻唇沟无改变，耳、鼻道无流血流液，唇不发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，颈静脉不充盈，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处,触无震颤，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，心音尚正常。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，入院记录（二）未扪及腹内包块，肝、脾肋下未扪及，肝区、肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、外生殖器见专科情况。
脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在，克、布、巴氏征阴性。
专科情况：无辅助检查：B超示：无入院诊断： 1.肾炎2尿路感人医师；向能先首次病程记录2014-07-07一.病例特点：1. ，48岁，女性，病程3天。
慢性肾小球肾炎病历书写范文模板
慢性肾小球肾炎病历书写范文模板# 慢性肾小球肾炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
反复眼睑及双下肢水肿[X]年，加重伴泡沫尿[X]月。
三、现病史。
患者大约在[X]年前啊，无明显诱因就发现自己眼睑开始肿肿的，就像刚被小蜜蜂蛰了一下似的，但又没什么特别疼的感觉。
当时也没太当回事儿，以为是没休息好呢。
可是过了没多久，双下肢也跟着肿起来了，一按一个小坑，半天都弹不起来。
这时候才有点慌了神儿。
不过呢，水肿有时候轻有时候重，就这么时好时坏地折腾了好几年。
就在[X]个月前啊，这水肿突然就加重了，而且啊，小便的时候发现尿里像倒了洗衣粉似的，全是泡沫，还不容易消散。
这可把患者给吓了一跳，这才想着得来医院好好看看。
患病以来啊，患者感觉自己浑身没什么力气，就像被抽走了精气神儿一样，食欲也不咋地，吃啥都不香，还老是觉得腰酸背痛的，就像背了一口大锅似的，沉甸甸的。
睡眠也不好，晚上翻来覆去的，老想着自己这身体到底是咋回事儿呢。
体重也没怎么仔细量，但是感觉好像没什么变化。
大小便的话，大便还算正常，一天一次，就是小便泡沫多，尿量好像也比以前少了点，就像小河流着流着突然变细了一样。
四、既往史。
既往身体还算可以，没什么大毛病，就小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么大手术，就是小时候调皮磕破脑袋缝过几针，不过那都是小意思啦。
预防接种史按计划都完成了，就像上学的时候按课表上课一样，一样都没落下。
没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都用过，也没什么不良反应。
五、个人史。
患者出生在本地，一直都在这儿生活，就像一棵扎根在这片土地的大树一样。
不抽烟，因为觉得抽烟那味儿太呛了，闻着就难受。
偶尔会喝点小酒，不过也就是逢年过节的时候，跟亲戚朋友聚一聚的时候喝一点，量也不多，不像那些酒腻子。
饮食方面呢，比较喜欢吃咸的东西，觉得没咸味就没味道，可能这也是个不太好的习惯。
急性肾小球肾炎病历
急性肾小球肾炎病历基本病情姓名：张三性别：男年龄：38岁住院号：123456入院日期：2020年11月3日诊断：急性肾小球肾炎临床表现患者自述发病前一周感冒，治疗后症状消失。
但在1天前出现明显的浮肿，特别是双下肢明显。
并且出现了少尿、腰痛、失眠等症状，并在当天就到医院就医。
检查显示血压升高，血肌酐升高，尿蛋白阳性，血小板减少，C3下降。
检查结果1.尿液分析：蛋白尿2+，镜下血尿1+，尿比重1.0232.血常规：白细胞总数10.3 x 10^9/L，血小板78 x 10^9/L，Hb 111g/L3.血生化：肌酐142.0 mmol/L，尿素氮10.1 mmol/L，血浆甘油三酯2.7 mmol/L，c反应蛋白1.8 mg/L4.血清免疫学：C3水平降低5.肾脏超声：右肾24mm x 42mm，左肾26mm x 51mm，无明显异常诊断与治疗经过综合检查，患者被诊断为急性肾小球肾炎。
治疗方案如下：1.甲强龙：每日1次，静脉滴注2.ACEI：每日2次，口服3.利尿剂：每日1次，口服4.阿托伐他汀：每日1次，口服治疗后患者症状逐渐好转，尿蛋白逐渐降低，肾功能得到了改善。
随访与预后患者在住院期间，进行了局部外用药物治疗，如利尿剂、肾上腺素等。
随访一周后，患者的尿蛋白已经降至负性，血肌酐按照治疗方案稳步下降，患者得以康复出院。
建议患者定期检查，加强营养，预防感冒和上呼吸道感染，防止疾病的反复发作。
急性肾小球肾炎是一种常见的肾病，临床表现多样化，预后往往与磷酸酶相连。
在治疗中，及时发现和治疗是关键，坚持规范治疗方案，加强预防工作，对于该病的康复起到至关重要的作用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
既往史：既往体健，2周前有上呼吸道感染史,无遗传性及感染性疾病史，父母均身体健康
入院原因：患儿主因“因浮肿、少尿2天 ，抽搐1次”入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉啶（先锋VI号）胶囊等药物后，症状 好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重 视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少,约1000ML/d,,,今有头痛、呕吐，突然出现抽搐， 神志不清，四肢抽动，持续数分钟自行缓解，去当地医院测血压150/110mmHg,尿常规检查示红细胞满视野 /HP,蛋白质+++,为进一步诊治收入院。
治疗： 1.呋塞米（速尿）静脉注射利尿 2.硝普钠静脉点滴降血压 3.普鲁卡因青霉素肌内注射抗感染 4.伊诺舒雾化吸入 T.i.d 5.甘露醇静脉点滴降颅压
护理： 1.Ⅰ级护理 2.绝对卧床休息 3.心电监测 雾化吸入T.i.d 5.测体重 Q.d 6.记出入量 7.口腔护理B.i.d 8.测血压q.4.h
病情摘要：入院时T:37.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP （160/100mmHg），身高:172cm体 重：50Kg较前2天增重2kg。查体：患儿意识清 楚，发育正常，营养中等，自动体位。面部明显 浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血 点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度 肿大，无脓性分泌物，微软，未扪及甲状腺及肿 大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍 粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢 进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴 性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢 及脊柱发育正常，活动好,四肢肌张力不高。无 关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿， 腱反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现 。 患儿常感乏力恶心,头痛头晕，视力模糊，并 伴有腰区酸胀，小便量减少，尿色深红，呈酱油 样色，大便尚正常。
检查及化验： 9 血常规：Hb12g/L，WBC6.0*10 /L； 尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++； 血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/； 肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L； 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性； 心电图：正常窦性心律； 理病历
床号：30床 姓名：黄河 年龄：12岁 性别：男 入院时间：2011-5-22
诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 家庭情况：独生子，患者家庭和睦，住院期间多 心理状况：患儿受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的 有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经 预后及学业顾虑甚多。 济状况小康，尚无费用问题 饮食：低盐优质蛋白饮食 生活习惯：品学兼优，无不良生活习惯，生活自理能力 强，爱好读书,不喜户外活动