妇科诊疗常规(已审)

第十六篇妇科疾病

第一章流产

【概述】

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周至或之后者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。

【临床表现】

一、育龄妇女，有停经史、早孕反应，注意有无反复流产史。

二、腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。

【体格检查】

一、全身检查：有无贫血及感染征象。

二、妇科检查：消毒后进行，注意宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符；双附件有无压痛、增厚或包块。

【实验室检查】

一、化验检查：血常规、血型、凝血时间、血或尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕酮等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

二、B型超声检查。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一。应与下列疾病鉴别：

一、AUB-O；

二、异位妊娠；

三、葡萄胎；

四、子宫肌瘤。

【治疗】

一、先兆流产

（一）稳定情绪、卧床休息、禁性生活；

（二）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮。

二、难免流产及不全流产

（一）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；

（二）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘，必要时清宫；

（三）纠正贫血，预防感染。

三、稽留流产

（一）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；

（二）运用雌激素增强子宫敏感性；

（三）清宫、钳刮或引产（同难免流产和不全流产原则）。

四、复发性流产

（一）孕前夫妻同查病因；

（二）妊娠期治疗同先兆流产；

（三）有子宫畸形或粘膜下肌瘤者予手术治疗；

（四）妊娠14～18周行宫颈环扎术（必要时）。

五、流产合并感染

（一）阴道流血少者，控制感染后再刮宫；

（二）阴道流血多者，抗感染及输血同时行钳夹术，不可骚刮宫腔，感染控制后刮宫；

（三）感染性休克者，抗休克治疗后刮宫；

（四）严重感染或形成盆腔脓肿者，手术引流。

第二章异位妊娠

【概述】

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植位置不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见（占95%）。

【临床表现】

一、停经史：须注意个别病人无停经史；

二、阴道流血；

三、腹痛；

四、伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；

五、腹部包块；

六、前次月经期、生育史、避孕方式及盆腔炎史。

【体格检查】

一、全身检查：病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；

二、妇科检查：阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满、触痛，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

【辅助检查】

一、实验室检查

（一）血常规、尿常规、凝血时间、血型；

（二）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG；孕酮测定。

二、B型超声检查：盆腹腔B超；有条件时可行经阴道B超。

三、特殊检查

（一）后穹隆穿刺术；

（二）诊断性刮宫；

（三）腹腔镜检查：金标准。

【鉴别诊断】

早孕、黄体破裂、流产、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎。

【治疗】

一、药物治疗

（一）杀胚治疗；

（二）止血。

二、手术治疗

（一）手术指征

1. 生命体征不稳或出现内出血、休克；

2. 诊断不明确者；

3. 间质部妊娠或腹腔妊娠；

4. 异位妊娠有进展者（血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块）；

5. 不需保留生育功能或要求绝育者；

6. 药物治疗禁忌症或无效者。

（二）手术方式

1. 剖腹/腹腔镜患侧输卵管切除术；

2. 腹腔镜下输卵管切开取胚术。

第三章女性生殖系统炎症

第一节滴虫性阴道炎

【概述】

由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。

【临床表现】

白带增多，呈黄绿色、泡沫状，有臭味，外阴骚痒，蚁走感或灼热感，可伴排尿痛及性交痛。

【体格检查】

阴道粘膜充血，可见散在出血点，“草莓样”宫颈。

【实验室检查】

取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。

【鉴别诊断】

通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。

【治疗】

一、甲硝唑2g，单次口服或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。性伴侣需同时治疗。

二、初次治疗失败可重复应用甲硝唑400mg，每日2次，连服7日；或替硝唑2g，单次口服。若治疗仍失败，给以甲硝唑2g，每日1次，连服5日或替硝唑2g，每日1次，连服5日。

三、妊娠合并滴虫性阴道炎者，需取得患者及家属的知情同意，予以甲硝唑2g顿服，或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。

第二节外阴阴道假丝酵母菌病

【概述】

外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道病，曾被称为外阴阴道念珠菌病。

【临床表现】

外阴搔痒、灼痛、性交痛及尿痛，白带多，呈凝乳状或豆腐渣样。

【体格检查】

外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿，可见白色块状物，急性期可见糜烂及浅表溃疡。

【实验室检查】

一、取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌；

二、查尿糖或血糖。

【治疗】

一、消除诱因，若有糖尿病积极治疗，及时停用光谱抗生素、雌激素及皮质类类固醇激素。

二、单纯性VVC治疗

1.局部用药（阴道上药）：咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日；制霉菌素，每晚1粒（10万U），连用10-14日。

2.全身用药：氟康唑150mg，顿服。

三、复杂性VVC治疗

1.严重VVC：局部用药延长至7-14日，口服氟康唑150mg，72小时后加服1次。

2.RVVC：局部用药延长至7-14日；若口服氟康唑150mg，则第4日、第7日各加服1次。

3.妊娠合并VVC：局部治疗为主，禁口服唑类药物。

4.随访：症状持续存在或诊断后2月内复发者，需再次复诊。

第三节萎缩性阴道炎

【概述】

为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的需氧菌感染为主的炎症。常见于自然绝经或人工绝经后妇女。

【临床表现】

一、白带增多，呈淡黄色或血性甚可呈脓血性。

二、外阴瘙痒、疼痛、灼热感。

【体格检查】

阴道呈萎缩性改变，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连、狭窄甚至闭锁。

【实验室检查】

一、阴道涂片基底细胞及白细胞居多，清洁度差。

二、取阴道分泌物检查，与滴虫、霉菌、淋菌等引起的阴道炎症相鉴别。

【治疗】

一、增加阴道抵抗力

1.局部用药：雌三醇软膏，每日1-2次，连用14日；

2.全身用药：替勃龙2.5mg，每日1次。

二、抑制细菌生长

诺氟沙星100mg，阴道上药，每日1次，7-10日为1个疗程；也可选用保妇康栓。

第四节子宫颈炎症

【概述】

包括子宫颈阴道炎症及子宫颈管粘膜炎症。

【临床表现】

一、急性子宫颈炎：白带多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，经间期出血、性交后出血，尿路感染症状。

二、慢性子宫颈炎：白带多，淡黄色或脓性，性交后出血，经间期出血。

【体格检查】

一、急性子宫颈炎：宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，粘膜质脆，容易出血。

二、慢性子宫颈炎：宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，宫颈可表现为息肉或肥大。

【实验室检查】

一、急性子宫颈炎：作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎。

二、慢性子宫颈炎：宫颈细胞学检查和HPV检测，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。

【鉴别诊断】

子宫颈柱状上皮异位和子宫颈上皮内瘤变、子宫颈腺囊肿、子宫恶性肿瘤。

【治疗】

一、糜烂样改变，若无症状者无需处理；

二、局部物理治疗：激光、微波及冷冻等。

第五节盆腔炎性疾病

【概述】

盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见是输卵管炎、输卵管卵巢炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。

【临床表现】

一、下腹痛、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性交后加重。

二、严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振、腹膜炎、膀胱刺激症状及直肠刺激症状。

【体格检查】

一、全身情况：急性面容，体温高、心率快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。

二、妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，穹隆触痛明显，宫颈举痛；宫体稍大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，有时可触及包块且压痛明显，不活动；盆腔脓肿形成时，可扪及后穹窿或侧穹隆有波动感。

【实验室检查】

一、血、尿常规；

二、血沉、降钙素原；

三、阴道分泌物检查、宫颈分泌物及后穹窿穿刺液药敏检查；

四、血培养、药敏检查；

五、妇科超声检查。

【鉴别诊断】

急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂。

【治疗】

一、门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随访条件。

1. 头孢曲松钠250mg，单次肌内注射或头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改多西环素100mg，每日2次，连用14日，可同时口服甲硝唑400mg，每日2次，连用14日。

2.氧氟沙星400mg口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，同时加服甲硝唑400mg，每日2-3次，连用14日。

二、住院治疗：一般情况差，病情重，伴发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清。

1.支持疗法：卧床休息，以半卧位最佳，高热量、高蛋白饮食，补液纠正电解质紊乱及酸碱失衡；高热时物理降温；尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。

2.抗生素治疗：选择广谱抗生素及联合用药。如：头霉素类或头孢菌素类药物、克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案、青霉素类与四环素类药物联合方案、喹诺酮类与甲硝唑联合方案。

3.手术治疗：主要用于治疗抗生素不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指针：药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。根据情况可选择经腹或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可阴道切开排脓，同时注入抗生素。

4.中药治疗。

第四章生殖内分泌疾病

第一节异常子宫出血

【概述】

异常子宫出血（AUB）指患者月经持续时间过长或经量过多，或非月经期出现子宫出血等，是妇科常见病、多发病之一，若未及时诊治，可能导致贫血、感染等并发症，严重影响患者的生活质量。

【临床表现】

一、月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经，经间期出血，月经稀发，月经过少，闭经。

二、有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

【体格检查】

一、全身检查：结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

二、妇科检查：排除妊娠相关并发症，了解有无阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈表面还是宫颈管内。

【实验室检查】

一、化验检查：血常规、凝血功能、尿常规、血或尿HCG测定、性激素测定；

二、器械检查：B超、宫腔镜检查；

三、特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、宫颈脱落细胞检查及子宫输卵管碘油造影等。

【诊断及治疗】

1.AUB-P

子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。

临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观

察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服。避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2.AUB-A

子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI 检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

3.AUB-L

根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发，完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。

4.AUB-M

子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B 超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。

子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。

5.AUB-C

包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少

等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB 可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

6.AUB-O

排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等（详见2009年“功血指南”）。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。

7.AUB-E

当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。

对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

8.AUB-I

AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因