肺动脉高压患者的孕产期治疗
IV）降低右室后负 荷
V)调节呼吸模式
VI）如有指征，开 始机械循环支持
肺高压危象预防及处理
--维持足够右室前负荷： CVP：12-15mmHg
--升压药维持收缩压： 多巴胺或者去甲肾上腺素MAP>60-65mmHg
--维持正常心肌收缩力
疼痛（肌松药、芬太尼） 感染，电解质紊乱，贫血
急性肺血管扩张实验
静脉应用腺苷
初始剂量 50μg/(kg·min) 每2min增加 25μg/(kg·min) 达到最大剂量 500μg/(kg·min) 后停止
吸入伊洛前列素 每次吸入 10μg,持续吸入10min后结束
用药时定时测量平均肺动脉压 若有严重不良反应立即停止
急性肺血管扩张实验
六、围产期管理——产程及麻醉管理
1）剖宫产：可缩短第二产程，有效降低分娩过程中循环系统的不 稳定性，是目前公认的最佳分娩方式。 2）阴道分娩：对于轻度肺动脉高压、血流动力学稳定且已足月的 患者，经阴道分娩可减少出血及感染发生率，母婴结局良好，较于 剖宫产更具有优势 3）胎儿及胎盘娩出时肺动脉压力波动明显，极易导致肺动脉高压 危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，胎儿取出后即刻采用腹部放 置沙袋加压和下肢止血带、采取头高位以防止回心血量骤增，预防 心力衰竭。 4）缩宫素：有升高肺动脉压力、致心动过速等不良反应，应尽量 避免使用。必须使用时其剂量应低于常规量，尽量避免静脉推注。
• 致死性并发症：肺动脉高压危象、急性心力衰竭
——
恶性心律失常或急性肺动脉栓塞
妊娠
血管阻力 ↓
心输出↑
高凝状态
血容量 ↑
氧耗↑
右向左分流↑
肺栓塞
右心衰 右室扩张
缺氧加重
酸中毒
肺血管阻力↑ 肺动脉高压危象
呼吸衰竭 猝死
低血压
左心室充盈↓ 心输出↓
分娩
失血 血管迷走神经反射
静脉回流↑
• 肺动脉高压患者妊娠期心脏对容量负荷急剧变化 的适应能力明显降低。尤其在孕32-34周、分娩期 （第二、三产程初期）、产后3 天血容量发生重 大变化，心脏负荷显著增加，进而诱发致死性并 发症，严重威胁母婴生命安全。
• “致命蓝唇”
五、孕产期肺动脉高压的产前管理——孕前
• 2015年国际肺血管病研究所（Pulmonary Vascular Research Institute，PVRI）声明无 论患者WHO心功能分级如何，肺动脉平均压水 平如何，均应严格避孕。避孕措施推荐采用仅 含黄体酮的口服避孕药物或放置宫内节育器。
• 产后至少住院监护1周，CVP不宜过低，根据经验一般在10-15 cmH2O为宜。建议出院后继续口服小剂量利尿剂1周。吸入NO、 静脉用依前列醇及吸入伊洛前列素有利于降低产后右心衰竭
• 抗凝药至少2-6个月，使用华法林：尤其在特发型PAH和慢性血 栓阻塞性PAH；艾森曼格综合征病人酌情应用
• 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳
L-精氨酸 L-瓜氨酸
前列环素
内皮素受体 拮抗剂
内皮素-1
内皮Hale Waihona Puke 受体 B一氧化氮 cGMP
（前列腺素I2）
外源性 一氧化氮
cAMP
前列环素 衍生物
血管舒张和抗增殖
5型磷酸二酯酶 血管舒张和抗增殖
血管舒张和抗增殖
平滑肌细胞
5型磷酸二酯酶 抑制剂
血管收缩的信号途经
O2
内皮细胞 PGI2 平滑肌细胞 IP
释
放
平滑肌细胞增厚
四、孕产期肺动脉高压的病理生理变化
• 最主要的病理生理改变：
血容量↑、心输出量↑，血管阻力↓，高凝状态
• 血管阻力↓：艾森曼格综合征患者，加重右向左 分流，诱发更严重的低氧血症，进一步导致肺血 管收缩或痉挛
• 低氧血症加重：子宫收缩致流产、早产、胎儿生 长受限，甚至胎死宫内
• 高凝状态：血栓性疾病发生率增加5倍以上
毛细血管前性肺高压
mPAP ≥ 25 mmHg PCWP < 15 mmHg
三、孕产期肺动脉高压的流行病学特点
• 60%患者孕前伴有肺动脉高压，30%孕期时才发 现肺动脉高压
• 妊娠合并肺动脉高压的患病率为15/百万人（法 国）， 11/百万人（英国）
• 死亡率高达30-50%
• 靶向药物治疗使得患者中位生存期延长7至9年， 但仍不可治愈
--积极治疗缺氧 --治疗酸中毒，适当输注碳酸氢钠碱化血液 --肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加↓
--避免过高PEEP --过度通气，维持较低PaCO2
--主动脉球囊反搏 --体外膜肺氧合
八、产后管理
• 产后——术后3天为急性失代偿最关键的时期, 严密观察阴道流 血量和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品
体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏 力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体力活 动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力 活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
IV级 (重度)
不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静 息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活 动几乎都可以加重这些症状。
cAMP
ET-1 ETA/ETB
Ca2+
血管收缩
NO sGC PDE5
cGMP
舒血管药物
外源性舒血管物质 O2, NO, AMP 依前列醇 伊洛前列素
前列环素类似物 曲前列尼尔 贝前列素
内皮素受体拮抗剂 波生坦 安立生坦 马昔腾坦
钙通道阻滞剂
地尔硫卓 硝苯地平 氨氯地平
磷酸二酯酶抑制剂 西地那非 他达那非
险调整靶向药物并开启低分子肝素抗凝治疗。 • 妊娠12-24周时，应由产科、呼吸科、心内科、麻醉科等多学
科对患者进行综合评估及管理，若右心功能出现恶化，超声心 动图应增至每2周1次。 • 妊娠24周开始产检及妊娠风险评估增至每周1次， 3）心功能恶化，宜于孕32周前终止。 4）生命体征稳定者孕34周可行剖宫产。 5）维持妊娠至34-37周只适用于轻中度PAH且病情稳定者 6）早期开启靶向药物治疗（CCB、西地那非等）、对孕妇进行多 学科综合评估及共同管理是改善母婴预后的关键。
介于低风险和高 风险之间
至少2 个高风险 指标，其中必须 包括CI和SvO2
注：WHO 为世界卫生组织，NT⁃proBNP 为N末端B型利钠肽原，RAP为右心房压，CI为心指数，SvO2为混 合静脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa
WHO肺动脉高压功能分级
I 级 (轻度) II级 (轻度) III级 (中度)
• 指南明确指出肺动脉收缩压大于50 mmHg的患 者应避孕或早期终止妊娠
妊娠合并肺动脉高压最常见的是 继发于左向右分流为主的先天性 心脏的晚期并发症（艾森曼格综 合征）和特发性肺动脉高压
肺动脉解剖结构3
肺血管阻力增加
正常
疾病进展
基层
内皮
轻度
血清渗出
损伤
中度
重度
平滑肌细胞
介
平滑肌细胞迁移
质
血管闭塞
一、肺动脉高压的定义与分度
右心导管检查的分度：金标准、平均肺动脉压力
❷
45 mmHg
重度
35 mmHg
中度 PAH
25 mmHg
轻度
❶
16 mmHg
参 考
12 mmHg
值
❸
一、肺动脉高压的定义与分度
基于心脏超声肺动脉高压分度，三尖瓣返流速度≥ 3.4 m/s2 肺动脉收缩压＝4*(三尖瓣最大反流速度)2 + 右心房压
阳性结果
mPAP<40mmHg mPAP下降幅度>10mmHg 心输出量增加或不变 三者缺一不可方可诊断为阳性。
临床意义
反映肺血管对舒血管药物有反应 肺血管痉挛为肺高压主要因素 可应用钙阻滞剂进行后续治疗
• 急性肺血管扩张试验阳性的患者在严密监 视及合理的管理、联合钙通道阻滞剂后， 绝大多数能平安妊娠及分娩，预后良好。
• 特发性肺动脉高压、艾森曼格综合征患者 不宜妊娠，母婴预后极差，孕产妇死亡率 高达56%
• 肺动脉收缩压大于50 mmHg的患者应避 孕或早期终止妊娠
五、孕产期肺动脉高压的产前管理——妊娠期
1）高风险（肺动脉中度以上）的妊娠患者，建议实施治疗性流产 2）对于选择继续妊娠的患者， • 妊娠即停用内皮素受体拮抗剂及华法林， • 妊娠12周内每月产检并评估妊娠风险，根据病情轻重及妊娠风
1）麻醉平面：硬膜外麻醉注射药物时应遵循少量、缓慢、分次的 原则，控制麻醉平面在T6以下，勿超过T4 2）改善氧合：吸纯氧，维持动脉血氧分压≥70 mmHg，氧饱和度 ≥90% 3）减少前后负荷：避免肺循环血管阻力（PVR）升高及体循环血 管阻力（SVR）降低，避免前负荷过重。 避免血容量过多或输液过快诱发急性心功能衰竭 根据中心静脉压调整入液量及补液速度。 4）呼吸机设置：
PAH-CHD的诊断与治疗
讲者：陈取 医院：厦门大学附属第一医院 心外科
2019-6-1
CNTR2018099M 2018/12/4
肺动脉高压患者的孕产期治疗及2例 病历报告
心脏外科 舒涛 教授 陈取 医师
目录
一、肺动脉高压的定义与分度 二、肺动脉高压的分类 三、孕产期肺动脉高压的流行病学特点
四、孕产期肺动脉高压的病理生理变化
PAH
80 mmHg
重度
50 mmHg
中度
30 mmHg
轻度
20 mmHg
参
10 mmHg
考 值
二、肺动脉高压的分类
分类
左心疾病所致肺动脉高压 肺部疾病或低氧所致肺动脉高压 动脉性肺动脉高压 慢性血栓栓赛性肺动脉高压 未知因素所致肺动脉高压
妊娠合并肺动脉高压术后护理查房
《妊娠合并肺动脉高压术后护理查房》在妇产科临床工作中，妊娠合并肺动脉高压是一种较为罕见但极其危险的情况。
此类患者的手术治疗成功与否以及术后的精心护理至关重要。
为了提高对妊娠合并肺动脉高压术后护理的认识和水平，保障患者的安全和康复，我们进行了一次护理查房。
本次查房将围绕一位妊娠合并肺动脉高压术后患者的护理情况展开，深入探讨相关护理要点和经验。
一、病例介绍患者，女性，[具体芳龄]岁，因“停经[具体孕周]周，发现肺动脉高压2 年余”入院。
患者既往有肺动脉高压病史，曾多次因病情加重住院治疗。
此次妊娠后，患者肺动脉高压症状进一步加重，出现呼吸困难、乏力、心悸等不适，经评估后决定行剖宫产手术。
手术顺利完成，但患者术后仍面临诸多风险，如低心排血量综合征、肺部感染、心律失常等。
二、护理评估（一）生命体征监测术后密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。
每小时记录一次，并注意观察患者的意识状态和面色变化。
及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
（二）心功能评估评估患者的心功能状态，通过观察患者的临床表现，如有无呼吸困难加重、心悸、下肢水肿等，结合心电图、超声心动图等检查结果，判断心功能的恢复情况。
（三）肺部情况评估密切观察患者的呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深浅度等。
听诊肺部呼吸音，判断有无肺部啰音。
定期进行血气分析，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。
（四）疼痛评估准确评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施。
避免因疼痛引起患者的不适和应激反应，影响患者的休息和康复。
（五）心理状态评估关注患者的心理状态，由于患者病情的特殊性和手术的创伤，患者往往存在焦虑、恐惧、抑郁等不良心理情绪。
护理人员要及时与患者交流交流，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。
三、护理措施（一）呼吸道护理保持患者呼吸道通畅，协助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。
对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入治疗，遵医嘱使用祛痰药物。
孕妇肺动脉高压诊断标准
孕妇肺动脉高压诊断标准
孕妇肺动脉高压诊断标准
肺动脉高压是一种严重的疾病，对于孕妇来说，其诊断标准主要包括以下几个方面：
1.肺动脉压力升高
肺动脉压力是诊断肺动脉高压的重要指标之一。
正常情况下，肺动脉压力随着妊娠期的增长而逐渐升高，这是正常的生理现象。
但是，如果肺动脉压力升高超过了正常范围，就可能提示存在肺动脉高压。
一般来说，孕妇的肺动脉压力不应超过30mmHg，如果超过这个数值，就需要考虑是否存在肺动脉高压。
2.右心功能不全
肺动脉高压会导致右心功能不全，因此右心功能不全也是诊断肺动脉高压的重要指标之一。
在孕妇中，如果发现有心律失常、心悸、气短等症状，并且伴有水肿、肝脏肿大等体征，就需要考虑是否存在右心功能不全。
此时，需要进行心电图、超声心动图等检查以明确诊断。
3.肺血管阻力增加
肺血管阻力是反映肺血管状态的重要指标之一。
在孕妇中，如果发现有呼吸困难、缺氧等症状，并且肺血管阻力增加，就需要考虑是否存在肺动脉高压。
此时，需要进行心肺运动试验等检查以明确诊断。
需要注意的是，孕妇在妊娠期容易出现心血管系统的变化，因此在进行诊断时需要考虑到妊娠期的生理变化。
此外，孕妇肺动脉高压的诊断标准可能因不同医疗机构和医生而略有不同，但大体上以上述三个方面为主。
如果孕妇出现相关症状和体征，建议及时就医并接受专业检查和治疗。
妊娠合并肺动脉高压术后护理查房
妊娠合并肺动脉高压术后护理查房简介妊娠合并肺动脉高压是指妊娠期间发生了肺动脉高压的情况。
肺动脉高压是指肺动脉压力升高，超过正常范围。
妊娠合并肺动脉高压的患者需要接受手术治疗，在术后也需要密切的护理观察和护理干预。
本文将介绍妊娠合并肺动脉高压术后护理查房的相关内容。
术后护理查房的目的妊娠合并肺动脉高压术后护理查房的目的是对患者的术后恢复情况进行评估和观察，及时发现并处理术后并发症和问题，确保患者的安全和康复。
护理查房的内容1. 术后病情观察术后病情观察是护理查房的重要内容之一。
要仔细观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
特别要注意监测患者的氧饱和度，因为肺动脉高压可能会导致低氧血症。
此外，还要观察患者的疼痛程度和呼吸困难程度，及时采取相应的措施。
2. 术后并发症的评估和处理术后并发症是妊娠合并肺动脉高压手术的常见问题之一。
在护理查房过程中，要仔细观察患者是否出现术后并发症，如出血、感染、呼吸衰竭等。
一旦发现并发症，要及时采取相应的处理措施，如补液、输血、抗生素治疗等。
3. 术后恢复情况的评估术后恢复情况评估是护理查房的重要内容之一。
要观察患者的意识状态、精神状态、饮食情况、排尿情况等。
特别要注意观察患者的肢体活动情况，以及伤口的愈合情况。
如果发现恢复情况不理想，要及时采取相应的护理干预措施，如康复训练、伤口护理等。
4. 术后护理指导术后护理指导是护理查房的重要内容之一。
要给予患者和家属关于术后护理的指导，包括饮食、活动、伤口护理、药物使用等方面的指导。
要耐心解答患者和家属的疑问，帮助他们正确理解和执行术后护理措施。
护理查房的注意事项1. 严密观察护理查房时要严密观察患者的病情变化，特别要注意生命体征的变化。
如果发现异常情况，要及时采取相应的处理措施，如及时通知医生、调整治疗方案等。
2. 细致询问在护理查房过程中，要细致询问患者的症状和感受，特别要关注患者的疼痛和呼吸困难情况。
要耐心倾听患者的意见和建议，及时解决他们的问题和困扰。
肺动脉高压治疗指南
肺动脉高压治疗指南肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。
肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。
肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。
肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。
2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。
2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。
肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。
肺动脉高压治疗指南:一般治疗活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。
体力活动强度不应过强。
避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。
预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。
推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。
避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。
育龄期妇女应采取适宜方法避孕。
若怀孕应及时终止妊娠。
降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。
当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。
肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。
常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。
急危重症孕产妇的院前急救方法和护理措施
急危重症孕产妇的院前急救方法和护理措施急危重症孕产妇是指孕妇在孕期或分娩过程中发生危及生命的病情。
在这种情况下，如果不及时采取有效的处理措施，很可能会危及孕妇和胎儿的生命，给孕妇和家属带来不可估量的痛苦。
因此，对急危重症孕产妇的院前急救方法和护理措施必须予以重视。
一、院前急救方法（一）妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征是指孕妇在妊娠期间出现的血压升高、蛋白尿、水肿等症状，严重时会导致子痫症，甚至死亡。
1. 立即就近送往医院进行治疗。
2. 在等待抢救车赶到的时间内，要让孕妇保持安静，避免过度劳累，保持呼吸道通畅，注意情绪平稳。
（二）胎盘早剥胎盘早剥是指胎盘在分娩之前早期剥离，造成胎儿窒息等严重状况。
1. 立即呼救和就近寻求医疗救治。
2. 在等待抢救车赶到的时间内，保持孕妇呼吸通畅，保持正常体位，不能让孕妇自行行走。
3. 为孕妇提供休息和安静的环境，控制孕妇的情绪波动。
（三）胎儿窒息胎儿窒息是指胎儿在出生前氧供不足，导致无法正常呼吸和心跳。
1. 立即呼救和就近寻求医疗救治。
2. 在等待抢救车赶到的时间内，要让孕妇保持安静，避免过度劳累，保持呼吸道通畅。
3. 为孕妇提供心理安慰和支持。
（四）子痫症子痫症是妊娠高血压综合征的一种严重表现，有头痛、视力模糊、肝功能障碍等症状，严重时会发生癫痫。
1. 立即呼救和就近寻求医疗救治。
2. 在等待抢救车赶到的时间内，给孕妇提供安全舒适的环境，保持呼吸道通畅，减轻孕妇的情绪波动。
二、护理措施（一）善意沟通孕妇在急危重症的情况下，非常需要家人和医护人员的关心和安慰，所以要与孕妇进行善意沟通，及时给予安全感和信心。
（二）给予适当的食物和水分在孕妇情况允许的情况下，应给予适当的食物和水分，以便维持孕妇正常的生理功能，同时给孕妇增加一定的营养。
（三）保持安静和优良的环境孕妇在急危重症状态下，需要保持心情平静，所以医护人员应保持低噪音和优良的环境，帮助孕妇保持平静和放松。
（四）常规护理孕妇在急危重症情况下，医护人员应随时检测其生命体征，并对孕妇进行常规护理，如如清理口腔、换洗尿布等，以保证其生命安全。
肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理课件
术后加强护理，密切观察患者 呼吸循环状态，及时处理可能
出现的并发症。
心力衰竭与低氧血症
心力衰竭的处理
对于合并心力衰竭的患者，应优化术前心功能，控制液体入量，使用强心、利尿药物改善心功能。
低氧血症的预防与处理
保持呼吸道通畅，充分给氧，必要时使用呼吸机辅助通气，同时注意纠正酸碱平衡紊乱。
胎儿状况与处理
镇静药
如丙泊酚、咪达唑仑等， 用于减轻病人焦虑和紧张 情绪。
镇痛药
如芬太尼、瑞芬太尼等， 用于减轻手术疼痛。
肌松药
如顺式阿曲库铵、维库溴 铵等，用于松弛肌肉，方 便手术操作。
03
肺动脉高压病人剖宫产 的麻醉风险
麻醉对肺循环的影响
01
肺动脉高压病人麻醉时，麻醉药 物可能会对肺循环产生影响，导 致肺血管收缩或舒张，进而影响 肺血流和通气。
02
麻醉药物可能会降低肺动脉压力 ，改善肺循环功能，但同时也可 能对心肌产生抑制作用，导致心 输出量下降。
缺氧与二氧化碳潴留
肺动脉高压病人通常存在通气功能障 碍，可能导致缺氧和二氧化碳潴留。
麻醉过程中需要密切监测病人的血氧 饱和度和呼气末二氧化碳分压，及时 调整呼吸机参数，确保通气充分。
心力衰竭与低血压
优化麻醉管理
在麻醉过程中，应密切监测患者的生 命体征，包括血压、心率、呼吸等， 及时调整麻醉深度，确保手术顺利进 行。
麻醉药物的合理使用
镇静药
选用对心血管系统影响较小的镇 静药，如依托咪酯、丙泊酚等。
镇痛药
选用对心血管系统影响较小的镇痛 药，如瑞芬太尼、舒芬太尼等。
肌松药
选用对心血管系统影响较小的肌松 药，如顺式阿曲库铵等。
术前准备
一例妊娠合并重度肺动脉高压行剖宫产术后的护理
２ ９保持 诊 室 秩 序 及 时 疏 散 其 他 患 者 及 围 观 的家 属 ， 持 们 专 科 急 救 护 理 应 急 预 案 增 添 了 新 内容 ， 今 后 遇 到 类 似 病 ． 维 为 好 抢 救 室 的秩 序 ， 抢 救 顺 利 进 行 。 使 例 ， 立 即 启 动 相关 的应 急 预案 ， 患 者 得 到 及 时 、 效 、 全 能 使 有 安 ３体 会 的救 治 提 供 了 良好 的范 例 。 在 这 次 特 殊 病 例 的 抢 救 与 护 理 中 ， 们 了 解 了 １ ９消 防 我 １ （ ０ ９ ０ — ８收 稿 ， ０ ９ ２ ２ ２０ — ６ ０ ２ ０ —１ — ８修 回） 人 员 的 救 治 程 序 ， 索 了一 些 救 治 和 配 合 的 经 验 ， 时 也 为 我 摸 同
一
例 妊 娠 合并重 度肺 动脉 高压 行 剖 宫产 术后 的护理
马 洁 王 莹
（ 天津 市第一 中心 医院 ， 津 ３ ０ ９ ） 天 ０ １ ２
关键词 妊娠 ； 动 脉高压 ； 宫产 ； 理 肺 剖 护 中 图 分 类 号 Ｒ４ ３ ７ ７． １ 文献标 志码 Ｂ 文 章 编 号 ｌ Ｏ — １ ３ ２ ｌ ）２ｏ １ 一 ２ Ｏ ６９ ４ （Ｏ Ｏ ０ 一１ ｏ０
妊 娠 合 并 心 脏 病 是 孕 产 妇 死 亡 的重 要 原 因 ， 娠 合 并 肺 妊 动脉 高压 尤 其 是 重 度 肺 动 脉 高 压 ， 心 导 管 测 定 肺 动 脉 收 缩 右 压 ≥ ９ ｍｍＨｇ（ ０ １ ｍｍＨｇ一 ０ １ ３ ｋ ａ 或 肺 动 脉 平 均 压 ． ３ Ｐ ） ≥ ６ ０ｍｍＨｇ 如 采用 彩 色超 声 心 动 图估 测 肺 动 脉 压 ≥ ８ ， ０ ｍｍ— Ｈｇ出 处 本 例 为 严 患 者 是 由于 先 天 性 室 间 隔 缺 损 （ 损 面 积 为 １ ２ｃ ） 成 的 缺 ． ｍ 造 继 发 性 的肺 动 脉 高 压 ， 间 隔 缺 损 较 大 ， 向 左 分 流 为 主 ， 室 右 患 者 于孕 ３ 周 经 剖 宫 产 终 止 妊 娠 ， 后 出 现 Ｉ型 呼 吸 衰 竭 、 ５ 产 心 功 能衰 竭 ， 给 予 氧 疗 、 物 降低 肺 动脉 压 、 制 心 衰 症 状 、 经 药 控 给 予 良好 的 心 理 护 理 、 少 机 体 耗 氧 量 、 制 感 染 等 治 疗 及 护 理 减 控 措施 ， 经监 护 室 治 疗 ５天 、 复治 疗 期 １ 恢 ３天后 症 状 好 转 出 院 。
1例妊娠合并肺动脉高压患者的护理
1例妊娠合并肺动脉高压患者的护理肺动脉高压是静止时右心漂浮导管测得平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg（除外左心疾病相关性），且肺血管阻力＞3mmHg/L·min，并除外肺部疾病和（或）慢性缺氧相关性、慢性血栓栓塞性肺高压及其他因素所致肺高压[1]。
妊娠合并肺动脉高压发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一[2]，其中2/3的患者既往有肺动脉高压，而1/3的患者怀孕前无肺动脉高压，怀孕期间发现肺动脉高压或肺动脉高压的表现。
妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率高达30～50%，所有的死亡发生在产前或产后的35天内，是妊娠合并心脏疾病中最危险的情况。
2016年5月，我科收治一例重度肺动脉高压术后8年，孕32+2周剖宫产术后的重症产妇，术后患者经过精心护理，于1周后病情平稳出院，现将报道如下。
1.病例资料患者，女性，29岁，于2008年行“体外循环室间隔缺损修补术+房间隔造漏术”。
于2015年9月发现怀孕，怀孕前未吸氧状态下血氧饱和度维持在90%左右，于2016年5月孕32+2周在全麻下行剖宫产术，术后患者转入我科行监护治疗。
入科时，患者全麻未醒，体温36.8℃，心率65次/分，血压予重酒石酸去甲肾上腺素1.2ug/kg.min静脉泵入维持在110/66mmHg。
经口气管插管固定好，呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度为50%，监测VT400～450ml之间血氧饱和度维持在90%左右，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心前区可扪及震颤，心界增大收缩期可闻及3～4级收缩期杂音，第三心音亢进，腹部加压，未能扪及宫底，阴道流血不多，少量暗红色液。
呼吸机辅助治疗、NO吸人治疗24h后，成功拔除经口气管插管，由鼻导管吸氧，其余予以对症治疗，患者于1周后病情平稳出院。
2.护理2.1 气道管理2.1.1 NO吸入 NO对肺血管的平滑肌具有高度的选择性，扩张血管的效果明显：气道吸入NO后能快速弥散至肺泡周围的阻力性血管平滑肌细胞，激活细胞内可容性鸟苷酸环化酶，通过胞浆内环鸟苷酸，促进钙离子外流，舒张血管平滑肌，降低肺动脉压及肺血管阻力[3]，有效的改善患者氧饱和度。
妊娠合并肺动脉高压的麻醉处理ppt课件
肺动脉高压的分类
肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左 心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压
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病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
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去甲肾上腺素
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麻醉药物对肺循环的影响
静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟 醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧 化亚氮增加成人肺血管阻力
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麻醉方法选择
全麻还是椎管内麻醉？ 可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻。麻醉方法是否 可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有循证医 学的研究证明在行剖宫产时可选用椎管内阻滞麻 醉也可行全身麻醉，这要根据病人的具体情况。 目前多倾向采用椎管内麻醉，因全麻插管会造成 严重的应激反应，加重肺动脉高压。
由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正 确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常， 则右心前负荷是合适的 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿 剂治疗
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降低右心后负荷
镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO 合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农
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降低右心后负荷
PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油
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降低右心后负荷
磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和 sildenafil，可制cGMP的降解， sildenafil还有开放K+通道的作用 抗凝治疗
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增强心肌收缩力
妊娠合并肺动脉高压妊娠结局分析及护理体会
妊娠合并肺动脉高压妊娠结局分析及护理体会作者：郑颖朱明丽郑永科来源：《心脑血管病防治》2013年第06期[关键词] 肺动脉高压；妊娠；护理；母婴结局中图分类号：R714；R543.2文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2013）06-0504-03doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.32肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension， PAH）是一种由多种心､肺或肺血管本身疾病引起，以肺血管阻力进行性升高为主要特征，可致右心负荷增大､右心功能不全､肺血流减少而引起一系列临床表现的疾病｡肺动脉高压患者妊娠期易发生低氧血症，可影响胎儿生长发育，甚至出现宫内窘迫及新生儿窒息｡低体重及早产（包括医源性早产）发生率高，分别为40%及28%～57%，新生儿窒息率约15%[1]｡分娩期低氧血症可导致宫缩乏力，常引起产程延缓及停滞，宫缩乏力性产后出血亦较多见｡分娩期前后，孕产妇血容量和血流动力学变化最为剧烈的时期｡如果孕产妇合并肺动脉高压，这些变化无疑将加重肺动脉高压所致右心功能不全，最易诱发心力衰竭､严重心律失常甚至猝死｡本文探讨了我院危重病医学科近年收治的34例妊娠合并肺动脉高压孕妇有效的护理方法，以期为该类患者的护理提供一定的参考｡1 资料与方法1.1 一般资料：2007年2月至2012年5月，我院危重病医学科收治妊娠合并肺动脉高压患者34例，年龄19～35（24.6±4.1）岁；孕24～39（29.6±5.1）周｡其中，初产妇20例，经产妇14例；接受产前检查者24例，未接受产前检查者10例｡其中风湿性心脏病12例，先天性心脏病9例，围产期心肌病5例，原发性肺动脉高压5例，贫血性心脏病合并肺动脉高压2例，妊娠高血压心脏病合并肺动脉高压 1例｡1.2 方法：1.2.1 肺动脉高压诊断及心功能分级：根据心脏彩色多普勒超声测定的肺动脉压力界定肺动脉高压程度：以肺动脉收缩压≥30mmHg作为诊断标准；轻度，肺动脉收缩压为30～49mmHg；中度，肺动脉收缩压为50～79mmHg；重度，肺动脉收缩压80mmHg；同时结合心电图､胸片､心功能联合诊断｡心功能分级采用美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级法｡1.2.2 终止妊娠的方式：给予全麻下剖宫产术，医源性流产患者均采取全麻孕中期剖宫取胎流产术｡部分轻､中度肺动脉高压及心功能Ⅰ､Ⅱ级患者给予连续硬膜外阻滞｡1.3 统计学处理：运用SPSS 17.0版统计学软件，计数资料以率表示组间比较用卡方检验，以P2 结果2.1 妊娠合并肺动脉高压患者的心功能分级：见表1｡2.2 妊娠结局：34例肺动脉高压患者中，其中孕产妇死亡6例，病死率为17.6%，轻度1例，死亡率12.5%，中度2例，死亡率16.7%，重度3例，死亡率21.4%；新生儿死亡4例，占11.8%，中､重度各2例｡妊娠结局不同的患者肺动脉高压程度的分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2｡2.3 麻醉与中止妊娠方式：34例患者中，20例分娩与早产患者给予全麻下剖宫产，2例给予连续硬膜外阻滞，11例医源性流产患者采取全麻孕中期剖宫取胎流产，1例给予连续硬膜外阻滞｡肺动脉高压的程度与中止妊娠方式间无差异，与胎儿结局无差异｡3 讨论妊娠合并心脏病发生肺动脉高压是导致孕产妇心功能衰竭和死亡的主要原因｡以往研究显示，心脏病合并PAH的妇女，妊娠可加重原有心脏病和PAH，致使孕产妇死亡率达到30%～35%[2]｡我们的研究中，孕产妇总死亡率为17.6%，轻度肺动脉高压死亡率12.5%，中度肺动脉高压死亡率16.7%，重度肺动脉高压死亡率21.4%，较先前某些报道明显降低｡文献报道，肺动脉高压与患者心功能分级有关，即肺动脉高压重度者，其心功能分级亦高[3]，但本研究结果显示，在肺动脉高压病例（原发性与继发性）中，心功能分级与肺动脉压力高低部分相关，与部分报道不一致，可能的原因在于患者收治的范围，大部分轻中度肺动脉高压､心功能Ⅰ､Ⅱ级的患者均在妇产科与心内科得到治疗，而我科收治的均为危重患者，肺动脉压力高或是心功能差，导致患者的严重程度不一致，在我们的研究中部分患者虽然肺动脉压力不高，但心功能极差，如围产期心肌病的5例患者，3例的肺动脉压为轻度，2例为中度，但其心功能均为Ⅳ级，而1例先天性心脏病患者其肺动脉高压为重度，其心功能分级竟是Ⅰ级，但我们仍给予收入重症病房，产后复查肺动脉压力下降至中度高压｡同时，也与患者数量有关，类似的文献普遍存在病例数偏少的问题｡本文中对于大部分患者给予呼吸机辅助呼吸，保持轻度的过度通气，维持良好的血气指标，防止缺氧和H+升高引起的肺血管痉挛，而导致肺动脉压力急剧升高｡值得注意的是为了防止呼吸机相关性肺炎，部分医生往往急于脱离呼吸机，但对于PAH患者，机械通气的时间不应过短[4]，多数妊娠合并肺动脉高压的患者均死于产后，主要机制是产后回心血量的增加，而回心血量增加的高峰是产后到产后2周[5]，对于产后心功能改善不明显，肺动脉压力仍高的患者过早的脱离呼吸机会增加死亡的风险，本组病人当中有1例先心病患者，产后即给予拔除气管插管，面罩给氧，4小时后就出现了呼吸衰竭，肺动脉高压危象，再予气管插管机械通气，但病人缺氧难以纠正，短时间内就死亡｡而另1例风心病合并PAH患者，呼吸机使用达23天，未出现呼吸机相关性肺炎，在心功能改善后顺利脱机｡因根据血压及肺动脉压力调整血管活性药物浓度，如病情稳定正性肌力药物应逐渐减少，切忌突然停药｡有效镇静､镇痛：芬太尼及咪唑安定静脉泵入，保持一定的镇静深度很有必要｡严重的肺动脉高压和长期的低氧血症可致胎儿宫内缺氧，导致流产､早产､胎儿窘迫和胎儿生长受限，同时由于母亲的缘故，医源性早产发生率､低体重儿和早产儿呼吸窘迫综合征发生率､围生儿病死率和死亡率均显著增加[6]｡在我们的研究中，只有3例轻中度肺动脉高压患者足月妊娠，18例为早产，12例为医源性流产，新生儿死亡率为11.8%｡本文取得的结果除了入院后及时的治疗之外，还与良好的护理不无关系｡包括心理护理[7]，对孕妇及家属要进行有针对性的疾病防治相关知识的宣教，消除恐惧､紧张，避免在患者面前谈论疾病的转归，尤其对重度肺动脉高压的孕妇，护理人员言行要慎重｡因此要根据产妇的心理有针对性的解决其心理问题，保证产妇安心休息，休息时保证左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担｡血流动力学监测，熟悉血流动力学指标的临床意义和正常范围，及早发现心力衰竭症状和胎儿宫内缺氧情况，并及时将观察到的情况与医师汇报，使医师能正确地掌握病情，及时调整治疗方案｡动态监测心功能，定期进行超声心动图检查，判断随妊娠的进展心功能的变化｡妊娠合并PAH危害母婴健康｡由于母体病死率高，因此禁止妊娠，一旦意外妊娠，应终止妊娠｡如果患者不愿终止妊娠，应给予多学科医疗团队监测，尤其是妊娠晚期及产褥期，是母体死亡的好发时期，应及时选择合适的方法中止妊娠，在危重病医学科给予脏器功能的支持，减少死亡率｡参考文献[1]林建华，赵伟秀，苏或，等.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局[J].中华妇产科杂志，2006，41（2）：100-103.[2]Weiss B， Zemp L， Seifert B， et al. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy ：a systemic overview from 1978 through 1996[J]. Am Coll Cardiol，1998，31（7）：1650-1657.[3]王克芳，张军.妊娠合并肺动脉高压31例妊娠结局分析[J]. Chinese General Practice，2011，7（14）：2441-2445.[4]郑永科，徐秋萍.妊娠合并肺动脉高压23例临床分析[J]. 浙江医学，2012，34（23）：1915-1917.[5]Ronsene Montella K， Bourjeuly G. Pulmonary problems in pregnancy[M]. NewYork： Humana Press，2009：285-312.[6]陈一红，胡继芬，陈丽红，等.妊娠合并肺动脉高压妊娠结局分析[J].中国实用。