四种评分系统对呼吸机相关性肺炎的预后评估研究
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常 见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生 的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生定义：率是普通病人的6-21倍，每 插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍
• (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝 水为污染物 ,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 ,之后更换手套并消毒手。有研究表明 , 呼吸机管路7d更换1 次 ,能有效降低 VAP的发生率 ,降低医疗费用。湿化罐、 雾 化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水 ,用后终末消毒。
VAP发生的相关因素：
• 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼 吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常 在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸 至下呼吸道货患者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而 引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机 管路污染与VAP发生之间的恶性循环。
2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验 标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个
肺炎患者病情严重程度及预后的评估(完整版)
肺炎患者病情严重程度及预后的评估（完整版）近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，肺炎的发病率和病死率不断升高。
据统计，我国每年肺炎患病人数达250万，死亡12.5万，其中老年人占70%[1]，肺炎已经成为威胁人类健康的重要疾病之一。
随着影像学技术的发展，目前临床工作中肺炎不难诊断。
然而，正确评估患者病情的严重程度及预后，早期、准确诊断和预测肺炎，才能提高患者的治愈率。
现将有关肺炎病情及预后评估的相关方法和生物学标记物综述如下。
1 量化评分1.1 肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分系统Fine等[2]于1997年正式提出一个两步评分系统-PSI，又称PORT(patient outcomes research team)分级：①区分Ⅰ级即低风险患者，年龄<50岁，无肿瘤、肝肾疾病、脑血管病、充血性心力衰竭等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床估计，逐项积分，见表1。
PSI是临床常用的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)评估工具，是患者危险因素的积分系统。
其将肺炎分为5个级别，Ⅰ级为低风险患者，Ⅱ～Ⅴ级患者进行危险因素评分，≤70分为Ⅱ级，71～90分为Ⅲ级，91～130分为Ⅳ级，>130分为Ⅴ级。
Fine等[2]总结了PSI 危险分层的意义：①决定起始的治疗方式，Fine等[2]推荐Ⅰ、Ⅱ级患者门诊治疗；Ⅲ级患者短期住院治疗；Ⅳ、Ⅴ级患者住院治疗。
②有助于向患者交代预期的临床转归，目前较多文献主张简化分类方法，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险状态，Ⅳ～Ⅴ级则为高危险状态，据Fine等[2]研究结果显示，低危险状态患者病死率小于3%，高危险状态则为9%～30%。
APACHEⅡ与CPIS评分系统对呼吸机相关肺炎患者预后评估价值的比较
（ ｅａｔｅｔｏ ｅｐｒｔｒ， ｈｒ Ａｆｌ ｅ ｅｐｅｓ ｏｐｔ ， ａｈａ ｄｃ ｏｌ ｅ Ｄｐ ｒ ｎ Ｒ ｓｉ ｏｙ ｅＴｉ ｆ ｉ ｄ ｏｌ’Ｈ ｓｉｌＨｕｉｕ Ｍｅｉ Ｃ ｌｇ ） ｍ ｆ ａ ｄ ｉ ａ Ｐ ｔ ａ ｌ ａ ｅ
【 ｂｔ ｃ】 ｂｅｔ ｅ Ｔ ｓｓ ｅｖｌｅｏ ｔ Ｐ Ｃ ＥＩ ａｄＣ Ｉ ｅ ｒ ｉ ｉ ｏｔｉ ｕｉｇＶ Ｐｅ ｉ ｄｓｉ ｐ ｌｏ ａ Ａ ｓ ａｔＯ ｊｃｉ ： ｏａ ｅｓ ａ ｆ ｅＡ Ａ Ｈ ｎ ＰＳｉ ｔ ｅ ｃ ｏ ｏ ｍ ｒ ｌｙ ｒ Ａ ｐｓ ｅ ｕｍ ｎｒ ｒ ｖ ｓ ｔ ｈ ｕ ｈ Ｉ ｎ ｈ ｐ ｄ ｔ ｎ ｆ ａ ｔｄ ｎ ｏ ｎ ｙ
ｐ ｔ ｎ ｓ Ｍ ｅ ｈ ｄ ：ＡＰ ＨＥ Ｉ ｎ Ｐ Ｓ ｓ ｏ ｅ ｅ ｅｒ ｃ ｒ ｅ ｎ ｔｅ ｄ ｙ ｏ ｅ ｄ ａ ｎ ｓ ｆ ａｉ ｔ ｅ ． ｔｏ ｓ ＡＣ Ｉａ ｄ Ｃ Ｉ ｃ ｒ ｓｗ ｒ ｏ ｄ ｄ ｏ ａ ｆ ｈ ｉｇ ｏ ｉ ｏ ｅ ｈ ｔ ｓ ＶＡＰ ｆ ｒ ８ ｐ ｔ ｎ ． ｈ ｒ ｒ ｕｃ ｍｅ ａ ｉ ｔ Ｔ ｅ ｐｉ ｙ ｏ ｔｏ ｏ５ ｅｓ ｍａ
Ａ ＡＣ 与 Ｃ Ｉ Ｐ ＨＥ１ １ Ｐ Ｓ评分系统对呼吸机相关肺 炎患者预 后评 估价值 的比较
周康仕
（ 湖南省怀化市医学高等专科学校附属怀化市第三人 民医院呼吸科 ， 怀化 ４ ８ ０ ） １００ 【 摘 要 】 目的 ： 比较急性生理学及慢性健康状况评分 １（ ｕｅ ｈｓ ｌ ｙ ｎ ｒ ｉｈａ ｈ ｖｌ ｔ ｎ Ａ Ａ Ｈ １ Ａｃｔ ｐ ｙｉｏ ｄ ｈｏ ｃ ｅｌ ａ ａ ｏ Ⅱ，Ｐ Ｃ ＥⅡ） Ｐ ｃ ＥⅡ ｏ ｇ ａ ｃ ｎ ｔ ｅ ｕｉ ＡＡ Ｈ 与临床肺部感染评 分（ ｌ ｉ ｌ ｕｍ ｎｒ ｆｃｏ ｏｅＣ Ｉ） Ｃｉ ｃ ｌ ｏａｙｎｅｔｎｓ ｒ，ＰＳ评分 系统对呼 吸机相关肺炎（ ｅｔａ ｒａｓｃａ ｄｐ ｅｍ ｎ ， Ａ ） ｎ ａｐ ｉ ｉ ｃ Ｖ ｎ ｌｏ— ｓｏｉ ｅ ｎｕ ｏ ｉ Ｖ Ｐ ｉｔ ｔ ａ 患者预后评估 的价值 。方法：８ Ｖ Ｐ患者在确诊 当 日分别行 Ａ Ａ Ｈ Ｉ Ｃ Ｉ ５例 Ａ Ｐ Ｃ ＥＩ和 ＰＳ评分 ， 以住院 内存活情况为预后的首要结局 终点评价指标 ， 采用 Ｈ ｓ ｅ－ ｅ ｅｈｗ拟合优度检验和 Ｒ Ｃ曲线来评价两种评分对预后判断的校准度和分辨度。结果 ：８例 ｏｍ ｒＬ ｍ ｓｏ Ｏ ５
SOFA评分在呼吸机相关性肺炎中的应用
SOFA评分在呼吸机相关性肺炎中的应用摘要目的：应用序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分)评估重症监护病房(ICU)中呼吸机相关性肺炎(V AP)的发生、危重程度以及入住ICU的时间和预后。
方法：将入住ICU且行机械通气的60例患者分成两组，出现V AP的32例患者设为发病组，未出现V AP的28例患者设为未发病组，依据Vincent等的标准进行SOFA 评分，并进行临床对比。
结果：发病组和未发病组的SOFA评分、住院时间和病死率比较，差异有统计学意义。
随SOFA分值的升高，患者出现V AP、重症肺炎例数增多，病死率升高。
结论：在ICU患者尤其是机械通气的患者中，SOFA评分系统有助于预测患者V AP的发生，评估病情的严重性、住院时间和预后。
关键词序贯器官衰竭估计评分呼吸机相关性肺炎重症监护病房预后SOFA目前已被临床广泛应用于对多脏器功能衰竭(MODS)患者的预后评估，但在呼吸机相关性肺炎(V AP)患者中的应用。
在ICU中V AP的患病率较高，为未行械通气支持患者的3～21倍，且病死率较高［1］。
为准确判断疾病严重程度，预测患者预后，本论文应用SOFA评价对2010～2011年在ICU住院行机械通气的患者进行回顾性分析。
现报告如下。
资料与方法一般资料：2010～2011年收治入住ICU行机械通气且时间＞48小时的患者共60例，其中男46例，女14例，年龄15～85岁，平均47±18岁。
将60例行机械通气患者分为两组，发生V AP的发病组32例，其中男26例，女6例，年龄17～85岁，平均52±18岁。
未发生V AP的未发病组28例，其中男20例，女8例，年龄15～85岁，平均42±17岁。
两组主要疾病均是外伤、肾衰、神经系统疾病，且病种分布、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。
标本采集：所有患者行气管插管或气管切开接呼吸机机械通气，每隔48小时采集下呼吸道标本送微生物学培养，阳性标本做菌种鉴定和药物敏感(药敏)试验。
呼吸机相关性肺炎诊断
现
状
• 目前VAP在诊断方面尚模糊，ATS/IDSA的指南也尚 无明确提出可操作性强的VAP诊断金标准。 • 就目前而言诊断VAP的金标准，不论国内国外相关 的学术组织，没有把VAP（呼吸机相关性肺炎）的 金标准明确出来，只有一个建议的金标准，主要 仍然是依赖活组织病理学有炎症反应和培养微生 物阳性 • 此标准临床难以实施，主要是因为有创性的检查 难以被医生和患者接受，而且尸检或活检难以在 早期展开。
降钙素原
降钙素原除了作为细菌感染的指标外，还能指导临床上的 抗生素应用。当血清中降钙素原浓度为0.5μg/L (全自动 快速定量法，Kryptor PCT) 以上时，可考虑较严重的感 染，建议使用抗生素。而更严重的感染，降钙素原的浓度 一般都在1μg/L以上。 当严重感染接受有效处理后，降钙素原浓度会迅速下降到 0.5μg/L以下。通过检测降钙素原的血清浓度，可以快速 确定患者是否细菌感染或感染的严重程度，指导抗生素的 合理用药，还可以评估感染性疾病的进展和预后。 脓毒症或脓毒性休克时PCT在内毒，经过有效的干预治疗PCT值逐渐降低 提示预后良好，如果持续保持高水平或增高则预后不佳。
4、免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征： （1）放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一： 1）新的或进展的且持续的浸润。 2）肺实变。 3）空洞形成。 4）≤1岁的婴儿出现肺泡扩大。 注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。 （2）症状或体征：且至少有下列任一项： 1）无其他原因的发热（＞38℃）。 2）≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。 3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。 4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。 5）湿罗音或支气管呼吸音。 6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤240]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。 7）咯血。 8）胸膜炎的胸痛。 （3）实验室检查： 1）血和痰培养念珠菌均阳性。 2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证 据，用以下检验方法之一：直接镜检或真菌培养阳性。 3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。
危重症患者常见并发症的监测与预防
导尿管相关性尿路感染
• 导尿管相关性尿路感染（ CAUTI）主要是指患者留置导尿管后或 拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺部 感染，是医院感染中最常见的感染类型之一。
拔出导管
外周血 + +
— —
导管半定量 ≥15 <15
≥15 <15
判读 CRBSI 不能确定，寻找其它部位 感染证据 定植菌 定植菌
前提：培养出同一细菌
留置导管
外周血 + +
—
导管半定量 + —
+
判读 CRBSI 不能确定，寻找其它部位 感染证据 定植菌
前提：培养出同一细菌
三、导管相关性血流感染的预防与护理
2、无症状性菌尿症
• 如果患者没有临床症状，但1周内有内镜检查成导尿管置入，尿 液培养革兰氏阳性球菌落数≥104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌落数 ≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
一、呼吸机相关性肺炎概述 （一）病原微生物
早发VAP（发生在机械通气≤4天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病 原菌 • 如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起；
晚发VAP（发生在机械通气≥5天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌
• 如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。
我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌
提示存在VAP，更利于早期评估患者部感染程度。
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
RCT研究比较： 实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果：实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
若能对临床及微生物学进行密切监测vap患者的抗感染短疗程10d较长疗程10d抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度潜在的致病菌临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当单一致病菌感染无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效多重耐药菌感染有复发风险高及免疫缺陷者则不适合短疗程抗感染治疗vap抗感染疗程一般为710d如患者临床疗效不佳多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程1b3项观察性研究认为与持续使用广谱抗菌药物治疗相比接受降阶梯治疗虽不能缩短icu留治时间但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率但不影响病死率对vap患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后需及时评估患者临床情况根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌窄谱安全及经济效益比值高的药物抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1c动态观察pct变化有助于评估抗菌疗效连续监测可指导抗菌药物使用策略血清pct时可不使用或停止使用抗菌药物血清pct025或与治疗前相比下降幅度80可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清pct80可继续沿用原抗菌治疗方案rct
呼吸机相关性肺炎的诊断和防治研究进展
评分 （ｌ ｉ ｌＰ ｌ ｎｒ ｎｅｔ ｎ Ｓｏｅ ＰＳ Ｃｉ ｃ ｕｍｏ ａｙ Ｉｆｃｉ ｃｒ，Ｃ Ｉ）是 ｎａ ｏ
一
项 综合 了临 床 、 影 像 学 和 微 生 物 学 等 标 准 来评 估
肺部 感染严重程 度的评 分 系统 ， 由 Ｐ ｇｎ Ｊ １ ９ 年 ｕ ｉ 于 ９ １
【 关键词 】 呼吸机相性 关肺 炎；诊断；预 防；治疗 【 图分 类 号 】 ８ ６． 中 ５ １ ３
【 文献标 识 码 】Ａ ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｓ ． ０ ９ ３ ５ ． ０ ０ ０ ． １ ｏ ： ３ ６ ／ ． ｎ １ ０ — ２ ７ ２ １． ５ ０ ８ ０ ｓ
综 述
呼 吸机 相 关性 肺 炎 的 诊 断 和 防 治研 究 进展 母
周 国花 蔡 文训
北京 大学深圳医院 ＩＵ Ｃ ，广东 深圳 ５ ８ ３ １ ６ ０
３． ８Ｏ℃；血 ＷＢＣ ０× １９ Ｉ ＞ｌ ０ ／或＜４× ｌ９／ ｏ／ ；脓 废。 １
该诊 断标准敏感性高但缺 乏特异性 。临床肺部感染
首 次提 出 ，它从 体温 、外 周血 白细胞 、痰 液 性质 、Ｘ
线胸 片、氧合 指数 和气道分泌 物半 定量培 养结果六 呼吸机相关Ｉ肺炎（ ｎｉｔ ｊ 生 ｖｔ ｏ ｅ ｌ ｒ ０ ａ ｃ ｐ ￣ｍ ｎ ， ｎ ａｏ ｉ ｌ ｆ ＶＡＰ） 指原无肺部感染的患者气管切开或气取在使 用抗生素
之 前 获 取 患者 的气 道 分 泌 物 ， 目前 的 方 法 有 ：气 管
内抽吸（ ｄ ｔ ｃｅｌ ｓｉ ｔ，Ｅ Ａ） ｅ ｏ ａ ａ ａ ｒ ｅ Ｔ ，经纤维支气管镜 ｎ ｒｈ ｐａ 防污染毛刷（ｒ ｒ ｔ ｐＣ ｅ ｂ ｓ ， Ｓ ） ｐ０ ｅ ｅ ｓｅ ｍ ｒ ｒ ｈ Ｐ Ｂ和支气 ａｄ ｊ 】ａ 管肺泡灌 ］ ０ １∞１ｒ ｖ ｇ ， Ａ ） ｃ ａｖ ａ】 ａｅ Ｂ Ｌ。其中 Ｅ Ａ ｈ ａ Ｔ
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四种评分系统对呼吸机相关性肺炎的预后评估研究
作者：晏斌林， 谢伦雄， 赵年贵， 叶惠玲， 冯清洲， 杜娟， YAN Bin-lin， XIE Lun-xiong ， ZHAO Nian-gui， YE Hui-ling， FENG Qing-zhou， DU Juan
作者单位：晏斌林,叶惠玲,冯清洲,杜娟,YAN Bin-lin,YE Hui-ling,FENG Qing-zhou,DU Juan(深圳市第七人民医院呼吸内科,518081)， 谢伦雄,XIE Lun-xiong(深圳市第七人民医院麻醉科
,518081)， 赵年贵,ZHAO Nian-gui(厦门市第二人民医院呼吸治疗中心)
刊名：
中国医师进修杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF POSTGRADUATES OF MEDICINE
年，卷(期)：2010,33(31)
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