均安医院创建二级甲等综合医院任务分解表
最新财务科-创建二级甲等医院任务分解
财务科：（含后勤科、物价科、审计科）123一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）456二类指标713、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制8并提供查询系统服务（财务科、医保科）910三类指标11一、医院管理：12（三）人力资料管理132、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
14（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经15费支出情况一览表（财务科）。
16（四）医疗管理171、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、18评价和监督工作。
19（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关20资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理21222、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
2324（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应25急预案（医务科、护理部、后勤科）。
26（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
273、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
28（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理29301、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配31备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
3233（1）医院的财务管理制度（财务科）。
34（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
35（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职36能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务37科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财3839务科）。
卫生部二级综合医院评审标准(2024年版)任务分解.pptx
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（责任部 门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）
七、投诉管理
（一）实行《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和 医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、 后勤管理工作组）
四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
（一）依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保 障与有效的监管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（责任部门：院感管理工作组；执行部门：各临床医技科室）
（六）严格限制公立医院开展特需服务。（责任部门：院办）
三、担当政府指令性任务
（一）依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方 案，专人负责（责任部n：发展部）。
（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事务应急条例》等相关法律法规担当传染病的 发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：预保科；执行部门：各临床医技科室）。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：行政管 理工作组）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管 理工作组、后勤管理工作组）
（三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服 务管理工作组）
二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审标准任务明细二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
创建二级医院任务分解
创建二级医院
职能管理组工作任务分解明细表
根据国家卫计委关于《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，逐项落实，并持续改进和提高。
争取年底前顺利完成二级乙等医院评审工作，决不允许任何科室和部门拖评审工作的后腿。
晋升二级医院，这对我们是一个难得的机遇，更是一个巨大的挑战。
我们要充分认识创建二级综合医院的重要意义，进一步增强创建工作的责任感和使命感。
创建二级医院是提升医院综合竞争力的必然选择，是规范服务行为，减少医疗纠纷、实现医院安全发展的迫切需求。
医院的发展正如逆水行舟，不进则退。
我们必须着眼于长远发展的战略眼光，居安思危、与时俱进，积极开展创建二级医院工作。
责人为第一责任人，请认真学习，并进行有效传达。
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
检验科-创建二级甲等医院任务分解
检验科：（含输血科、病理科）一类指标（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：3 、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）（五）公共卫生与应急管理2 、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（2）医院50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。
二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011 年7 月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。
（临床、医技科室）（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。
（临床、医技科室）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（四）专业部门质量管理与持续改进。
2021年护理部-创建二级甲等医院任务分解
护理部-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在10.4以上（护理部）三类指标一、医院管理（一）依法执业1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）201*年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（5）201*年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。
（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（2）201*年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（2）201*年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
（6）201*年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
4加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及201*年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
【精选】二甲创建医技科任务分解
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模〔责任部门：院办〕。
〔二〕主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能〔责任部门：医务科、各临床科室〕，可提供24小时急危重症诊疗效劳〔责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室〕。
〔三〕临床科室诊疗科目设臵、人员梯队〔医务科〕与诊疗技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准〔医务科，各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学规的部管理机制〔一〕坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位〔责任部门:院办〕。
〔二〕按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作〔责任部门：医务科〕。
〔三〕将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：医务科、护理部、各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间〔责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室〕。
〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：医务科、药剂科、各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立医院开展特需效劳〔责任部门：院办〕。
三、承当政府指令性任务〔一〕根据政府指令承当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部门：院办〕。
〔二〕根据?中华人民国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务〔责任部门：控感科、各临床医技科室〕。
县医院二级甲等综合医院评审标准(X年版)任务分解
####县第一人民病院二级甲等综合病院评审尺度〔2021年版〕任务分解第一章病院功能任务一、病院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕病院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
〔责任部分：行政打点工作组〕〔二〕主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，〔责任部分：各临床科室、医疗打点工作组〕可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔责任部分：医技打点工作组、药事打点工作组、后勤打点工作组、各临床科室〕〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队〔医疗打点工作组负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔各临床科室负责统计工程完成情况，筹办技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔医技打点工作组负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学尺度的内部打点机制〔一〕对峙病院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔责任部分:行政打点工作组〕〔二〕按照省级卫生行政部分规定，实施住院医师尺度化培训工作。
〔责任部分：科研教学打点工作组〕〔三〕将推进尺度诊疗、临床路径打点和单病种质量控制作为鞭策医疗质量持续改进的重点工程〔责任部分：医疗打点工作组、护理打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间〔〔责任部分：医疗效劳打点工作组、医技打点工作组、药事打点工作组；执行部分：各临床医技科室〕。
〔五〕按照国家底子药物临床应用指南、国家底子药物处方集及医疗机构药品使用打点有关规定，规范医师处方行为，确保底子药物得到优先合理使用〔责任部分：药事打点工作组；协助部分：医疗打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立病院开展特需效劳。
〔责任部分：行政打点工作组〕三、承担当局指令性任务〔一〕按照当局指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部分：行政打点工作组；执行部分：科研教学打点工作组〕。
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5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定 达到□ 未达到□ 、 达到□ 未达到□ 二级医院床位数标准； 级医院床位数标准； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 有□ 无□
4
①无院长目标责任制扣 1 分；②院长 从事管理时间少于三分之二扣 1 分； ③重大事项未经集体讨论扣 3 分。
5.建立会议制度、行政查房制度。 5.建立会议制度、 建立会议制度 行政查房制度。会议制度： 会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、 医疗安全隐患、安全保卫工作、 医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等 每月查房一次) （每月查房一次)。 6.医院成立职代会，有民主管理制度， 6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 医院成立职代会 民主权力。 民主权力。 7.全面推行院务公开工作 及时、 全面推行院务公开工作， 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据， 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏， 定期公开。 开展病人、 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、 职工对院务的满意度调查 职工对院务的满意度调查。 1.有突发事件（突发公共卫生事件、 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 有突发事件 医院内部突发事件） 故、医院内部突发事件）应急预案并组织演 练。
3
查人事资料和职工花名册。 查人事资料和职工花名册。
王文权
3
同上。 同上。
一级科室每缺一科扣 1 分；二级 科室缺科扣 0.5 分。
（一） 科 室 设 置 (10 分)
医 务 科 1.5 同上。 同上。 每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣 0.5 分。
梁波锐
2011 年 6月
2
1
有□ 无□ 有□ 无□ 查对资料。 查对资料。 宋小宁
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院） 广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院）
一、医院管理（168 分） 医院管理（
项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 职能科室 院感科 门诊办、护理部、人事科、财务科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 总务科、信息科等。 2.临床科室: 2.临床科室: 临床科室 一级临床科室： 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 感染科、重症医学科、预防保健科。 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 二级临床科室： 内科： 个以上专科，设消化、心血管、 内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、 呼吸、血液等。 呼吸、血液等。 外科： 个以上专科，设普外、 外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外 骨科等。 科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3.院级重点专科： 3.院级重点专科：全院应有 3 个以上重点专 院级重点专科 科， 每个重点专科具有 20 张以上床位数和必 要的医疗设备。 要的医疗设备。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 医技科室 ）、病理科 影像科、理疗（ 病理科、 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 ）、手术室 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 营养室、超声、心电图等。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 5.其他科室：图书馆（ ）、病案统计室。 其他科室 病案统计室 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 标准中所列科室齐全， ①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣 1 分； 科室主任配备齐全， ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣 0.5 分。 主责 部门 办 公 室 责任人 完成 时间 2011 年 6月
梁波锐
2011 年 6月
李凤娣
2.按 医疗机构管理条例》的规定，《 ，《医疗 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。 化应及时变更。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 人员实施执业资格准入管理， 实施执业资格准入管理 执行《执业医师法》、《护士条例》 》、《护士条例 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造 有□ 无□ 、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件， 成恶劣影响； 成恶劣影响； 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 、帮扶乡镇卫生院、 完成□ 未完成□ 完成□ 未完成□
查阅医院帮扶记录， 查阅医院帮扶记录 ， 了解受援医院情 况；卫生行政部门提供的资料； 卫生行政部门提供的资料； 宋小宁
5
办 公 室
李宏初
2011 年 6月
5
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 卫生技术人员无执业证， 如有超范围执业 超范围执业， 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 医院每年有法律、法规培训计划， 少于两次组织全院人员培训并有记录。 少于两次组织全院人员培训并有记录。 （四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 1.医院有健全的科学管理体系， 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 医院有健全的科学管理体系 合理、分工明确、团结合作的领导班子。 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理 干部负责管理。 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 2.医院有年度工作计划和中 医院有年度工作计划和中、 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 职工熟悉本职工作。 责，职工熟悉本职工作。
判 定 结 果
主责 部门 办公 室
责任人 王文权
完成 时间
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 严格执行医疗卫生管理法律
5
（三） 依 法 执 业 (20 分)
①无相应的制度、 无相应的制度、 规范等文件扣 1 分。 80%扣 ②培训率低于 80%扣 1 分。③无督促 医务 检查执行记录扣 1 分。④考试考核有 科 1 人不合格扣 1 分。⑤有较严重违法 行为者，此项不得分。 行为者，此项不得分。 护理 部 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现 诊疗科目与执业许可证不符， 一个不符该科立即停业并扣 4 分。② 未及时变更注册扣 2 分。
5
少 1 次培训记录扣 1 分，有 1 人不及 格扣 1 分。 医院无 医院无组织架构模式扣 1 分；领导班 子分工不明确扣 1 分；职能科室无计 划、无总结一科扣 1 分。 ①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 ② 扣 1 分； 年度计划落实不好扣 1 分。 无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 名科室领导， 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
查阅文件资料； 查阅文件资料； 宋小宁 查阅卫生行政部门、 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部 门关于医院重大事件的记录； 门关于医院重大事件的记录； 查阅医院、 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部 门提供的资料或群众举报情况经查实； 门提供的资料或群众举报情况经查实； 料或群众举报情况经查实 袁琼章 吴恩良
判 定 结 果
主责 部门
责任人
完成 时间
（四） 组 织 机 构 和 管 理 (20 分)
4.实行院长负责制 建立科学决策机制， 实行院长负责制， 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 三重一大” 报批。 院领导把主要精力用于医院管理工作， 报批。 院领导把主要精力用于医院管理工作， 推进医院管理职业化进程。 推进医院管理职业化进程。
责任人
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 外包、 有□ 无□ 、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 外包、 ，外包 ，
有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□
情况经查实； 情况经查实；
袁琼章
否 决 条 款
3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 、 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
均安医院创建二级甲等综合医院任务分解表
二 OO 一年九月二十六日
广东省医院等级评审一票否决条款
内容
出租科室，违规开展合作项目； 出租科室，违规开展合作项目； 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
检查结果
检查方法
查阅医院、卫生行政部门、 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部 门和相关部门提供的资料或群众举报
同上。 同上。
每缺一科扣 0.2 分。
0.5
同上。 同上。
每缺一室扣 0.5 分。
2
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、 制度、规范、规章等实施文件和组 织培训计划 重点是：《 计划。 ：《医疗机构 织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》《医疗事故处理条例 、 管理条例》《医疗事故处理条例》 、 医疗事故处理条例》 执业医师法》、《护士条例》、 》、《护士条例 《执业医师法》、《护士条例》、 母婴保护法》、《侵权责任法》 》、《侵权责任法 《母婴保护法》、《侵权责任法》 等。②提供法律法规督促检查的记 录和整改措施。 录和整改措施。③检查法律法规执 行情况。 组织现场考试考核。 （抽 行情况。 组织现场考试考核。 抽 ④ （ 查医务人员 10 名） 核验《医疗机构执业许可证》 核验《医疗机构执业许可证》及其 诊疗科目。 诊疗科目。 现场考核。 现场考核。抽查 2 一 3 个科室医务 人员，查验执业资格证及执业证， 人员， 查验执业资格证及执业证， 校验其执业地点、执业范围， 校验其执业地点、执业范围，了解 有无违法执业行为。 有无违法执业行为。 考核医院领导班子、 考核医院领导班子、职能处室负责 部分科主任、护士长（ 人、部分科主任、护士长（15 人）， 了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。 识的知晓情况。 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单； 子成员名单；提供职能科室人员名 工作计划和工作总结。 单、工作计划和工作总结。 查年度工作规划中长期发展规划 文件。 文件。 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。 责任制。