新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
调查目的：
本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。

调查对象：
农村合作医疗参保居民
调查流程：
1.个人信息登记
2.意外伤害情况调查
3.数据汇总和分析
一、个人信息登记
调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.家庭住址：
5.职业：
6.合作医疗参保时长：
7.年收入：
二、意外伤害情况调查
1. 您是否曾经发生过意外伤害？
- 是
- 否
若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。

2. 意外伤害类型
1) 交通事故
2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）
3) 工伤（如劳动场所事故）
4) 其他：____________（请填写）
3. 意外伤害导致的就医情况
1) 是否就医？
- 是
- 否
若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。

2) 求医方式
- 门诊治疗
- 住院治疗
3) 医疗机构等级与名称：
4) 就医费用支出
4. 就医费用支付来源
1) 农村合作医疗
2) 个人储蓄
3) 医疗保险
4) 亲友资助
5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况
1) 是否因意外伤害影响收入？
- 是
- 否
2) 影响程度
- 轻微（收入减少不超过10%）
- 适中（收入减少10% - 50%）
- 严重（收入减少超过50%）
三、数据汇总和分析
对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。

报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。

总结：
通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。

同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。