延安市医疗保险意外伤害调查认定表
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
延安市医疗保险意外伤害调查认定表
延安市医疗保险意外伤害调查认定表一、被调查人基本信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：二、事故基本信息时间：地点：事故类型：事故经过：伤害程度：是否需要住院治疗：三、伤害认定根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，经过调查认定如下：1. 事故原因：2. 事故责任：根据调查结果，确定事故责任方为：3. 伤害程度：根据医疗记录和诊断结果，被调查人的伤害程度为：四、保险责任认定根据延安市医疗保险条款和规定，对于被调查人的意外伤害，保险公司认定如下：1. 是否属于保险责任范围内：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否属于保险责任范围内：2. 是否符合保险理赔条件：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否符合保险公司的理赔条件：五、理赔相关信息1. 理赔金额：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：2. 理赔方式：根据保险合同约定和保险公司规定，确定理赔方式为：六、其他补充信息1. 医疗费用相关：根据医疗记录和发票，确认被调查人的医疗费用为：2. 相关证明材料：根据被调查人提供的相关证明材料，确认其真实性和有效性。
七、调查结论根据以上调查结果和保险公司的相关规定，对于被调查人的意外伤害，经过认真调查和核实，作出如下结论：1. 事故责任认定：根据调查结果，确定事故责任方为：2. 保险责任认定：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害符合保险责任范围内，并符合保险公司的理赔条件。
3. 理赔金额和方式：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：，理赔方式为：。
八、附注根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，以及调查员的调查结果，此份调查认定表作为延安市医疗保险意外伤害的认定依据。
被调查人和保险公司可根据此表的结果进行理赔和索赔。
九、联系方式如对此调查认定结果有异议，可联系以下部门进行申诉：延安市保险监督管理局：联系电话：地址：以上为延安市医疗保险意外伤害调查认定表，希望能够对相关人员的保险理赔提供准确的指导和依据。
医保外伤调查表
调查人员意见：
医保所签名： 医保局核查人签名：
分管领导签字：
年 月 日
局长签字：
年 月 日
备注：本表应于外伤住院2日内送达县医保局核查股，逾期不交后果自负。申请人： Nhomakorabea 月 日
接诊医师意见：
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述不符，如经核实有不实之情，愿承担相应责任。
接诊医师（签名）： 医院医保办意见（盖章） 年 月 日
单位、社区、村委会意见：
经调查核实，该患者外伤原因与申请人所述相符，如经核实有不实之情，愿承担相应责任。
责任人签字；（盖章） 年 月 日
**县医疗保险事业管理局外伤调查表
患者姓名
性 别
出生年月
现住址
联系电话（必填）
就诊医院
参保类别
职工居民
陈述受伤详细过程：（外伤事件的时间、地点、经过）
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点原因、及过程完全属实，且无第三责任，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人本户当年参合补偿资格，并承担相应责任。
最新医保外伤证明表
患者姓名
性别
年龄
医保类别
（打√）
□成年居民
□不在校未成年人
身份证件号码：
家庭住址
镇（乡、街道）村（社区）外源自伤经过本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。
患者本人签名：年月日
村（居）委会核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年月日
某市乡居民基本医疗保险
外伤病人伤情证明表
备注：
1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。
2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。
医保住院登记表(意外伤害)
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
注：1、本表一式两份，医保中心医院医保部门各一份； 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据； 3、此表登记备案时，应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕，急诊抢救 三日内办理完毕； 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院年 所在单位意见：
住院时间 病历编号 联系电话
年
月
日
医保中心意见：
延安市医疗保险意外伤害调查认定表
延安市医疗保险意外伤害调查认定表尊敬的延安市医疗保险投保人：您好！为了更好地保障您的权益，我们特制定了延安市医疗保险意外伤害调查认定表，请您认真填写以下信息，以便我们进行事故认定和理赔处理。
请您务必如实填写，以确保理赔的准确性和及时性。
一、基本信息1. 投保人姓名：2. 投保人身份证号码：3. 投保人联系电话：4. 被保险人姓名：5. 被保险人身份证号码：6. 被保险人联系电话：7. 事故发生时间：8. 事故发生地点：9. 事故经过描述：二、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害程度：3. 是否住院治疗：4. 是否手术治疗：5. 是否有残疾：6. 是否导致丧失劳动能力：7. 是否导致死亡：三、事故证明材料1. 医院诊断证明：2. 医疗费用清单：3. 医生出具的伤情鉴定：4. 其他相关证明材料：四、附件清单请在下方列出您提供的附件清单，以便我们核对材料完整性：1. 事故照片：2. 医院诊断证明复印件：3. 医疗费用清单复印件：4. 伤情鉴定书复印件：5. 其他相关证明材料复印件：请您务必将以上材料按照顺序整理好，并于填写完毕后，尽快提交给我们。
为确保您的权益得到及时维护，请保留好原件备查。
我们将尽快进行事故认定，并依法处理理赔事宜。
在此，我们再次强调填写信息的准确性和真实性的重要性，如发现故意提供虚假材料或隐瞒重要事实，将会依法追究相应责任。
感谢您对延安市医疗保险的支持与信任！我们将竭诚为您服务，保障您的合法权益。
祝您身体健康，生活愉快！。
医疗保险意外伤害调查表
承办人签字（章）：
负责人签字（章）：
调查医院盖章
年 月 日
普通外伤意见：
负责人签字（章）：
调查医院盖章
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局监督稽核股意见：
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局分管领导意见：
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局主要领导审批意见：
盖章
年 月 日
承诺人签字（手印）：
与患者的关系：
年 月 日
是否与下列情况有关：①违规、违法；②斗殴；③酗酒；④自杀、自残；⑤吸毒；⑥麻醉品成瘾；⑦交通事故；⑧工伤；⑨医疗事故
A有关上述见（签名）：
就诊医院负责人意见（签名）：
就诊医院盖章
年 月 日
公示情况：
公示机构盖章
年 月 日
医疗保险意外伤害调查表
普通外伤（20 年第 号）/ 疑难外伤（20 年第 号）
患者姓名
性别
年龄
联系电话
家庭住址
工作单位
身份证号
就诊医疗机构
入院诊断
入、出院日期
住院费用
参保类别
城镇职工□ 城乡居民□
受伤时间：
受伤地点：
受伤原因：
本人承诺以上情况属实，如经查证不实，自愿退回报销费用，并承担相关法律责任。
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延安市医疗保险意外伤害调查认定表
【原创版】
目录
1.延安市医疗保险意外伤害调查认定表的概述
2.延安市医疗保险意外伤害调查认定表的内容
3.延安市医疗保险意外伤害调查认定表的作用和意义
正文
一、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的概述
延安市医疗保险意外伤害调查认定表，是延安市医疗保险管理中心为了规范医疗保险意外伤害的认定、调查和处理程序，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规制定的一种表格。
该表格旨在加强对医疗保险意外伤害的管理，确保医疗保险基金的安全、合规运作。
二、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的内容
延安市医疗保险意外伤害调查认定表主要包括以下几个部分：
1.表头：包括表号、表名、制表单位、制表时间等基本信息。
2.参保人员信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、参保单位等。
3.意外伤害事故信息：包括事故发生时间、地点、原因、事故类型、伤害程度等。
4.医疗费用信息：包括医疗费用明细、总费用、报销金额等。
5.调查认定结果：包括认定结果、责任划分、赔付金额等。
6.审核流程：包括初审、复审、终审等各个环节的审核意见和时间。
7.附件：包括事故现场照片、病历、诊断书等相关证明材料。
三、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的作用和意义
延安市医疗保险意外伤害调查认定表在医疗保险意外伤害的认定、调查和处理过程中具有重要的作用和意义：
1.保障参保人员合法权益：通过对意外伤害事故的认真调查和认定，确保参保人员在遭受意外伤害时能够得到合理的医疗费用报销，保障其合法权益。
2.规范意外伤害认定程序：通过制定统一的调查认定表，明确各个环节的审核标准和流程，确保意外伤害认定工作的规范化、标准化。
3.防止医疗保险基金流失：通过对意外伤害事故的严格审查，防止不符合条件的医疗费用报销，保障医疗保险基金的安全、合规运作。