平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表
外伤病员住院调查(承诺)表
村（居）民委员会意见：
（公章）
年 月 日
乡（镇）人民政府意见：
（公章）
年 月 日
公安、交警或人社部门意见（区外外伤还须在本栏内加具意见，否则不予报销）：
（公章）年 月 日外伤员住院调查（承诺）表姓 名
性 别
年 龄
身份证号
事故发生时间
联系电话
确诊
外伤
病名
病名：
经治医院： 科室： 经治医生：
病员
受伤
原因
受伤经过如下（包括具体时间、地点、事情经过）：
证明人姓名： 联系电话：
证明人姓名： 联系电话：
（证明人举证附连带责任）
承诺
不论何种机构、何时、何地，如若查实本次住院所受外伤（病）属打架、斗殴、自伤、自残、自杀、工伤、机动车交通事故、工伤事故、医疗事故等引起的意外伤害，自愿承担包括退回已付医疗费用、罚款、取消参加合作医疗资格等一切行政和法律责任。同时，不再要求提供任何复印件。
住院患者满意度调查表
住院患者满意度调查表
患者同志：
您好！为进一步加强医院管理，改进医院就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！
（可划“√”）
服务项目满意基本满意不满意1．对办理入、出院手续是否方便
2．对初入病房时医务人员接待您的满意程度。
3．对病房、您所住的床铺安排（包括被褥、床单
及床头柜等）的清洁是否满意？
4．医护人员服务态度
5．护士操作技术（如打针、输液等）
6．您输液或需换瓶、拔针时或其他需要医务人员
到病房，医务人员能否及时赶到
7．药房人员服务态度
8．收费室人员服务态度
9．检验科人员服务态度
10．B超声、心电、DR诊断人员服务态度
11.您主管医生服务及医疗技术
12．对治疗效果的满意程度。
13．医务人员有没有主动向您介绍健康教育知识、
住院须知。
你的建议：
患者签名（按手印）：你的联系电话：。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表
平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表引言外伤是指由于外界的物理、化学、生物、机械等因素作用于人体，导致身体组织结构和功能的异常改变。
外伤住院患者调查表是为了了解平顶山市城镇职工居民外伤住院患者的情况，以便制定相应的预防和治疗措施。
本文将对该调查表进行全面、详细、完整且深入地探讨。
调查表内容概述平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表主要包括以下几个部分： 1. 基本信息2. 外伤情况 3. 就诊情况 4. 治疗情况 5. 预防措施1. 基本信息基本信息部分包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
这些信息对于分析外伤患者的特点和趋势非常重要，可以帮助我们了解不同人群的外伤情况。
2. 外伤情况外伤情况部分详细记录了患者的外伤类型、外伤原因、外伤部位、外伤时间等信息。
通过对这些信息的统计和分析，可以了解到平顶山市城镇职工居民外伤的主要原因和部位，从而有针对性地制定预防措施。
3. 就诊情况就诊情况部分包括患者的就诊医院、就诊科室、就诊时间等信息。
这些信息可以帮助我们了解平顶山市城镇职工居民外伤患者就医的分布情况，为医疗资源的合理配置提供依据。
4. 治疗情况治疗情况部分记录了患者的治疗方式、治疗费用、住院天数等信息。
通过对这些信息的分析，可以评估平顶山市城镇职工居民外伤患者的治疗效果和治疗负担，为改进医疗服务提供参考。
5. 预防措施预防措施部分总结了外伤患者的预防措施，包括个人预防和社会预防。
个人预防包括注意安全、佩戴防护用具等措施；社会预防包括加强法律法规的宣传和执行、提升公共设施的安全性等措施。
通过总结和分析这些措施的实施情况，可以为制定更加有效的外伤预防策略提供参考。
结论平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表是了解外伤患者情况的重要工具。
通过对调查表中各部分的内容进行分析，可以得出以下结论： 1. 平顶山市城镇职工居民外伤的主要原因是什么？ 2. 外伤的发生时间和季节是否有规律可循？ 3. 哪些部位的外伤较为常见？ 4. 平顶山市城镇职工居民外伤的治疗效果如何？ 5. 患者就医的分布情况如何？ 6. 外伤的预防措施是否得到了有效的实施？通过对以上问题的研究和分析，我们可以为制定更加有效的外伤预防和治疗策略提供科学依据，为平顶山市城镇职工居民的健康保驾护航。
住院患者满意度调查表
骨伤医院创伤五科∕手外科住院患者满意度调查表尊敬的先生/女士，您好：我科为了更好地为住院病患提供更好、更优质的住院服务和住院环境，希望您利用几分钟的时间，填写这份问卷；以下题目，请您就住入本院病房经验作答，并在您认为适当的框内打“√”，本问卷将由专人处理，回答内容均予保密，如留有地址及联系方法的投诉者将在三个工作日给予答复。
谢谢您的合作！敬祝：健康愉快！！！骨伤医院创伤五科∕手外科一、基本数据●您的姓名：床号：住院号：●您的性别：□男□女●您的年龄：岁●您的联系方式：*住址：*电话：●您的教育程度：□无□小学□初中□高中(职) □大专□本科及以上●您与病患之关系：□本人□夫妻□子女□亲友□其他●您的职业：□无□军□公□教□农□工□商□医疗业□其他______二、调查内容第1题：您对创伤五科∕手外科服务总体评价是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第2题：您对入院后护士进行自我介绍，住院须知及制度介绍是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第3题：您对住院期间护士与您主动交谈是否满意 [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第4题：您对化验、手术、检查前后护士对您讲解的注意事项是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第5题：您对护士向您或您的家属讲解有关您饮食方面的知识是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第6题：您对护士向您或您的家属讲解有关您疾病方面的知识是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第7题：您对护士向您或您的家属讲解有关您用药方面的知识是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第8题：您对护士向您或您的家属讲解功能锻炼和预防方面的知识是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第9题：您对护士向您或您的家属讲解专科特殊教育、出院指导是否满意 [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第10题：您对这次住院治疗效果是否满意？ [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第11题：您对医生的技术水平是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第12题：您对护士的技术水平是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第13题：您对医生的服务态度是否满意 [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第14题：您对护士的服务态度是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第15题：您对检查科室的服务态度是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第16题：您对医生用药、检查合理程度是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第17题：您对医生介绍病情及治疗方案情况是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第18题：您对住院期间每日发生的收费项目和数额是否满意： [单选题] □很满意□满意□较满意□不满意□很不满意第19题：您对“一日清单”有疑问时，医护人员的解释您是否满意： [单选题] □很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第20题：您对住院环境是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第21题：您对病室环境清洁是否满意：□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第22题：您对病人被褥清洁度是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第23题：您对医院的安全保卫是否满意： [单选题]□很满意□满意□可以接受□不满意□很不满意第24题：医生有没有收受红包情况： [单选题] 如果有，是谁□没有□不知道□有第25题：您最满意的医务人员： [主观题]第26题：您最不满意的医务人员： [主观题]第27题：您对创伤五科∕手外科的意见或建议（您希望创伤五科∕手外科所有工作人员怎么做？）： [主观题]。
外伤调查表
患者姓名
住址
合疗证号
初步诊断
受伤时间
受伤地点
首诊医生描述伤害经过：
签名：年月日医院合疗Fra bibliotek调查结果及补偿意见：
签名：年月日（盖章）
经治医院公示情况
患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
村卫生室公示情况
经电话联系，区合疗经办中心受理，患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在该村卫生室公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
经治医院补偿意见：
主管院长签名：
年月日
附件：1、经治医院（或卫生院）及村卫生室公示证明。
2、两人书面知情证明。
3、需由乡村两级以外出具证明的还需附相关部门出具责任证明等。
住院病人问卷调查表
人民医院住院病人满意度调查问卷表病员朋友：您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！1.您这次在哪个科室住院您的主管医师是您的责任护士是2.您对本次住院医院服务总体评价如何：（1）满意（2）较满意（3）不满意3、您认为医生的诊疗技术水平如何：（1）很好（2）较好（3）较差4、您对第一次接诊您的医生，觉得认真负责吗？（1）负责（2）不负责5、您的主管医生每天查房有几次？（1）1次（2）2次（3）3次（4）不确定6、您所在科室的科主任是否指导您的主管医师面对面查房过？（1）有（2）没有7、您对本次住院的治疗效果是否满意？（1）满意（2）较满意（3）不满意8、需要会诊时，主管医生是否及时提出会诊？（1）及时（2）不及时(3)没提出9、您认为护士的护理技术水平如何：（1）很好（2）较好（3）较差10、护士输药时有无做到“三查”“八对”?（1）有（2）没有11、责任护士有没有介绍自己，嘱咐注意事项及健康宣教？（1）有（2）没有12、护士对您抽血、输液扎针时技术水平如何？（1）很好（2）一般（3）差，请具体写出13、您对输液快要结束时或有需要帮助时呼叫护士，是否及时到来？（1）及时（2）不及时14、您在医技科室做检查时对工作人员的服务是否满意？如不满意，请写出科室（1）满意（2）一般（3）不满意15、您对导诊工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意16、您对办理挂号、入院手续时，收费处工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意17、您认为药房工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意18、您对新农合、医保报销窗口工作人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意19、您对120调度中心、急诊科医护人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意20、您对外勤陪检人员的服务是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意21、您对医院总体环境卫生是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意22、您对所住科室病房、楼道、厕所等处的卫生是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意23、您对医院的安全保卫工作及车辆停放是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意24.您对医院后勤服务（如电梯、开水供应等）工作是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意25、本次住院科室医生或护士除收取住院物品、押金外还向你收取过现金吗？（1）没有（2）收过，请具体写出26、本次住院科室医师或护士是否向您出售过医用材料（如：便盆、尿壶、导尿管、体温表等）（1）没有（2）出售过，请具体写出27、本次住院医生是否给你开过纸质处方，并告诉您到医院外指定药店购药：（1）没有开过（2）开过，但没有明确告诉到医院外那家药店去购药？（3）开过，并明确告诉到医院外指定药店去购药28、您的主管医生有没有向你要过红包：（1）没有（2）收过，请具体写出29、惹您做过手术，您的手术麻醉师有没有向你要过红包：（1）没有（2）收过，请具体写出30、惹您做过手术，您的手术麻醉师在术前访问过您没有？（1）有（2）没有31、您对本次住院做的各项检查觉得是否合理？（1）合理（2）不合理32、您是第几次来我院就诊？⑴第一次⑵两次或以上33、假如您再次需要医疗服务或您的亲戚需要医疗服务时，您是否选择我院就诊？⑴愿意⑵不愿意34、您对医院有何意见和建议（请写下来）：若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，谢谢您的配合。
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平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表
【原创实用版】
目录
1.调查背景和目的
2.调查对象和方法
3.调查结果分析
4.结论和建议
正文
一、调查背景和目的
随着我国社会经济的快速发展，人们的生活水平不断提高，同时，意外伤害的发生率也在不断上升。
为了解平顶山市城镇职工居民外伤住院患者的情况，为相关政策制定提供依据，我们对平顶山市的部分城镇职工居民进行了外伤住院患者调查。
二、调查对象和方法
本次调查的对象为平顶山市范围内的城镇职工居民，采用随机抽样的方法，共抽取了 1000 名外伤住院患者作为调查对象。
调查采用问卷调查的方式进行，内容包括个人基本信息、外伤原因、治疗情况等。
三、调查结果分析
1.受伤原因分析
调查结果显示，外伤住院患者的受伤原因多样，主要包括：交通事故（35%）、工作事故（28%）、日常生活意外（22%）、运动损伤（13%）等。
2.受伤部位分析
外伤住院患者的受伤部位以四肢和头部为主，其中四肢受伤比例最高，占 55%，头部受伤占 28%，躯干受伤占 17%。
3.治疗情况分析
调查结果显示，大部分外伤住院患者都能得到及时治疗，治疗费用主要由医疗保险承担。
但仍有部分患者因经济原因放弃治疗或治疗不及时。
四、结论和建议
根据调查结果，我们得出以下结论：
1.交通事故和 work accident 是导致平顶山市城镇职工居民外伤住院的主要原因，应加强相关安全教育，提高人们的安全意识。
2.外伤住院患者的治疗情况总体良好，但仍有部分患者因经济原因影响治疗，建议进一步完善医疗保险制度，减轻患者经济负担。
3.针对不同部位的外伤，应加强针对性的预防措施，降低外伤发生率。