2于壮-恶性胸腹腔积液典型病例(1)
恶性腹腔积液的中西医治疗进展及临床病案分析
恶性腹腔积液的中西医治疗进展及临床病案分析恶性腹腔积液的形成是一个复杂的过程，其形成机制目前尚不完全清楚。
其治疗方法多种多样，除西医使用利尿剂、腹腔穿刺、腹腔内化疗，腹腔内放射性同位素治疗，抗VEGF靶向治疗，MMP抑制剂及免疫治疗外，中医药在恶性腹腔积液治疗中的作用越来越重要。
标签：恶性腹腔积液；中医；西医；治疗恶性腹腔积液是恶性肿瘤晚期常见并发症之一，它的出现往往提示肿瘤已失去手术机会，病灶广泛转移，或者化疗失败，患者生存质量下降。
临床常表现为食欲下降，腹痛，腹胀，恶心，呕吐和呼吸困难等一系列腹压增高的症状，严重威胁生命，给肿瘤患者带来了不适和痛苦[1]。
恶性腹腔积液常继发于卵巢癌、消化道恶性肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌等，也偶見于腹膜原发性间皮瘤[2]。
如何减轻患者痛苦，提高生存质量，有效地消除或减少恶性腹腔积液是临床工作者急于解决的重要问题。
恶性腹腔积液的形成机制恶性恶性腹腔积液系受侵组织毛细血管通透性增加致组织液外渗、癌栓阻塞静脉及淋巴管致组织液回流障碍、以及肿瘤所致低蛋白血症影响组织液回收所致。
然而一些相对较小肿瘤负荷的患者也会产生大量腹腔积液，动物实验表明腹腔内注射无细胞的恶性腹腔积液可明显加重水肿及增加毛细血管通透性，因此恶性腹腔积液的形成也可能由非梗阻因素引起。
最新的研究表明免疫调节剂如白介素2（IL-2），肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN-a）以及血管内皮生长因子（VEGF），基质金属蛋白酶（MMP）等渗透诱导因子基因的异常表达在恶性腹腔积液形成中起重要作用[3]。
西医对恶性腹腔积液的治疗西医治疗恶性腹腔积液常规治疗多选用安体舒通或联合速尿等利尿剂；腹腔穿刺置管引流术；腹腔内化疗，腹腔内放射性同位素治疗；抗VEGF靶向治疗；MMP抑制剂；及免疫治疗为主。
利尿剂治疗易导致电解质紊乱；腹腔穿刺置管引流术易引发恶性腹水迅速生长，低蛋白血症，感染等；腹腔内化疗可发生药物直接毒性作用引发的发热，腹痛，长期应用可引起肠粘连；靶向及免疫治疗效果明显，但部分作用机制尚不明确[4]，其价格昂贵，不易被患者接受。
浅谈恶性腹水的引流治疗(附121例病例资料)
恶性胸腔积液诊断与治疗PPT课件
内科胸腔镜
由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭 式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临 床分期。 有研究显示胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。三者联 合的诊断率为97%。胸腔镜在各种类型MPE中诊断敏感性类似。 胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑 良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。 经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。极 少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔 镜术或开胸活检术。
胸腔积液的常见病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎 Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出） 应性疾病 Ⅳ其他）
病例 外观
多为双侧 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或 素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
多为一侧
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重 6.99±0.12 >1.018
不自凝，沉淀少 7.10 ±0.25 <1.017
Rivalta 性 反应
阳性
阴
16
总蛋白量 >30g/L <25g/L 胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 <0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L >12g/L 白细胞计数 >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L 细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞 亦可以中性粒细胞为主 后者不超过15~20% LDH >200U/L <200U/L 胸腔积液(LDH) >0.6 <0.6 /血清(LDH)
以胸腔积液为首发症状的卵巢癌1例
以胸腔积液为首发症状的卵巢癌1例1资料患者女性，59岁，2010年3月出现胸闷气急，活动后明显，无咳嗽咳痰，在我院拍胸片示右侧大量胸腔积液。
后到吉林省肿瘤医院住院，行胸腔穿刺抽液，共引出深黄色胸水约4500 ml。
胸水中找到腺癌细胞。
2010年3月23日胸部CT：①双肺实质CT平扫未见异常。
②右侧胸腔积液。
③腹水，胸腔灌注顺铂120 mg，觉气急好转，右侧胸痛明显，呈持续性钝痛，为进一步治疗于2011年4月23日入住上海市胸科医院。
入院后完善相关辅助检查，共引出深黄色胸水约1200 ml，胸水中找到腺癌细胞，但CA125明显升高（2010年4月27日CA125回报4255.0 U/ml）B超提示盆腔低回声占位，不能排除卵巢生殖系统肿瘤可能，故于2011年5月6日转往复旦大学附属肿瘤医院。
在入院当日在该院提查盆腔核磁示：盆腔内见大小不一数枚异常信号结节肿块影，呈T1W1等信号，T2W1略高信号，边界不清，增强后可见不均匀强化，最大病灶约54×63 mm，子宫外形如常，前壁增强后可见一低信号结节影，边界不清，膀胱充盈欠佳，盆腔内可见少量积液，未见明显肿大淋巴结。
影像学诊断：盆腔内多发占位，来自附件MT可能。
盆腔积液。
子宫肌瘤可能。
2010年5月12日在复旦大学附属肿瘤医院行手术治疗，术中快速病理回报：右侧卵巢低分化腺癌。
术中诊断：右侧卵巢癌。
行“全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术”，术后病理回报：（右卵巢）浆液性腺癌，3级，大小8×4×3 cm，脉管内癌栓（+）。
癌肿累及子宫体浆膜、肌壁及右输卵管；左附件无癌累及。
（子宫）肌壁间平滑肌瘤2枚，直径分别为1 cm、1.1 cm。
慢性宫颈炎；宫内膜呈萎缩性形态。
（阑尾）慢性炎。
（大网膜）有癌累及，多灶性。
术后恢复良好，在该院行TCb方案化疗2周期（PTX210 mgd1、CBb400 mgd1），2010年7月14日至2010年9月15日在我院行TCb方案化疗4周期，中断治疗，随访观察。
肿瘤晚期合并恶性胸腔积液病人护理报告1例
肿瘤晚期合并恶性胸腔积液病人护理报告1例发表时间：2019-10-12T09:49:34.110Z 来源：《医药前沿》2019年25期作者：熊燕[导读] 引流胸水是解决恶性胸腔积液的良好方法；同时操作前后的相应护理措施也是保证疗效的关键。
（上海市普陀区人民医院肿瘤科护理部上海 200060）【摘要】总结我科收治的1例晚期乳腺癌晚期合并大量胸腔积液患者在治疗过程前后的观察与护理。
通过在操作前进行心理辅导和基础护理，减轻病人的负面情绪，提高营养状况；在胸腔穿刺放置胸腔引流管时积极监测患者的生命体征，注意及时监测患者的反应，及时发现并发症。
操作后，认真对穿刺伤口及引流导管精细护理，加强换药，评估伤口的感染风险。
该病人经过积极治疗及相应的护理措施后胸腔积液明显减少，生活质量也得到改善。
对于恶性肿瘤晚期合并胸腔积液的病人，胸腔穿刺后置入引流导管，引流胸水是解决恶性胸腔积液的良好方法；同时操作前后的相应护理措施也是保证疗效的关键。
【关键词】晚期；乳腺癌；胸腔积液；护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）25-0196-01 乳腺癌晚期常并发癌性胸腔积液，其病情进展迅速，大量胸水造成患者呼吸困难及压迫感明显，生活质量极差，患者多快速进入呼吸衰竭，文献报道恶性肿瘤合并胸腔积液中位生命期小于4个月[1]。
近年来，胸腔穿刺后置入胸腔引流管，持续引流胸腔积液，对于大量胸腔积液的病人治疗效果良好，已得到推广。
但此类操作前后相关护理措施及经验尤为重要。
我科2018年9月收治1例乳腺癌晚期合并癌性胸腔积液病人，经过胸腔穿刺放置引流管，同时在操作前后进行细致的护理，此患者取得了良好的效果，现介绍如下。
1.病例介绍女，79岁，因“气促加剧一周”于2018年9月1日入院。
诊断为：左乳腺癌术后Ⅳ期(骨、肺转移)合并胸腔积液。
入院时一般情况：体温37℃，脉搏82/min，呼吸30/min，血压120/80mmHg，KPS(卡氏体力状况评分)50分。
【癌性胸水病例分享】
【癌性胸水病例分享】胸腔积液是恶性肿瘤较为常见的并发症，几乎所有的恶性肿瘤均可引起胸腔积液。
肺癌晚期引起的胸腔积液在临床上十分常见，患者多表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛等，大量胸水可影响心肺功能，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命，治疗十分棘手。
肺癌胸水为肺部癌肿侵犯胸膜所致，其辨治亦须遵循肺癌的基本病机。
肺癌的发生多由正气虚损、阴阳失调、六淫之邪气乘虚袭肺；邪滞胸中，肺气顾郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，聚而为痰；痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，久而形成肺部肿块。
总之，肺癌是因虚而发，因虚而致实，是一种全身属虚局部属实的疾病。
临证一般将肺癌辨证为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚等四个基本证型论治；随着病情的进展，正气虚衰尤为明显，病邪由浅入深，其虚证由气虚向气阴两虚、阴虚、阴阳两虚发展；至晚期肺癌出现胸水时，临床表现则以标实为多，正气内虚，痰阻气机，肺失清肃，痰饮内停。
患者，男，因咳嗽、痰中带血，伴有小腿浮肿，于某医院求治，B 超检查示左侧胸水，CT检查示左上肺块影、伴左侧胸腔积液；住院后先后抽胸水4次(均为血性)，胸水中找到腺癌细胞。
后因患者年高体弱，无法耐受化疗，遂求治于中医。
刻下：咳嗽少痰，左侧胸痛；小腿肿；舌淡、苔薄腻，脉弦。
辨证：肺脾两虚，湿毒内蓄；治法：益气健脾，温阳利水，肃肺解毒。
用药：生黄芪、炒白术、茯苓、党参、生薏苡仁、杏仁、山海螺、猫人参、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、葶苈子、八月札、仙灵脾等，患者用药后，左侧胸痛、双下肢浮肿减轻，继续辨证加减用药，左侧胸痛不明显，午后双下肢稍浮肿，咳嗽已止。
后来不断辨证加减用药，胸腔积液消失，诸症消失。
后患者每年春秋两季坚持服用中药治疗，病灶稳定。
癌症医案精华07肺癌导致胸水的病案
癌症医案精华07肺癌导致胸水的病案肺癌导致胸水的病案举例(一)患者杨汉清，男，65岁，乐山金河口。
于1981年1月患咳嗽，渐至痰中带血，日趋严重，中西药互进无效，川医透片见右肺上有多个黑影，复作纤维镜检，化验，证实为右上肺半部雀麦细胞癌。
1982年8月12日在川医手术将右肺上叶切除，作化疗一个疗程以防恶变。
殊不知疗程未完，症见恶心呕吐，不能平卧，胸胀日增，查为胸水，但因年老体弱不能抽水，转来我处医治。
诊断：胸痛彻背，恶风怕冷，咳嗽，气紧，心悸而喘，时见痰中带血，食减，口渴不饮，小便短少，大便干结，脉象沉弦而数。
辨证：痰饮瘀阻，肺失肃降。
治则：除痰消饮，辅正抗癌。
处方：红参1O克，大枣12枚，瓜壳12克，薤白12克，葶苈子15克，白芥子12克，蛤蚧1对，甘遂10克（面制，为末吞服），仙鹤草30克，半枝莲50克。
二诊：上方服后，不到半天吐泻交作，吐涎痰盈长盈碗，泻水七八次，胸廓轻松思食，但人已疲乏不堪，沉沉思睡，因知甘遂泻下太峻，将甘遂取消，其余药品原封不动又连服五剂，病情缓解，观其颜色转正，脉象虽见弦滑，但已不似以前数也。
仍有胸闷、气逆而咳。
处方改为利气除痰与辅正抗癌之品并进。
在邪正相争之际则相机行动，始终坚持扶正祛邪的原则，变化处方。
经一年治疗，症状基本消失，体质康复，经数次检查，结论均告痊愈。
善后处方：排风藤30克，野海椒30克，三匹风30克，半枝莲30克。
肺癌导致胸水的病案举例（二）患者郭世林，男，50岁，成都食品公司。
1981年1月初咳嗽加剧，胸胁疼痛，痰中带血，久治不愈。
经成都三医院透片及纤维镜检查为左肺肿癌。
大12×7公分，叫切除，患者听说是大型手术，惧而不作，服西药不效。
辗转请中西医治疗，不松也不死，呕吐胸痛胁满，查有胸水，胸前壅起肿及肩臂，82年1月倒床。
送我处求治。
诊断：除上述症状而外，近日痰血加重，且带腥味，食减溺少，不汗，口干不思饮，面黄肌瘦，喘息抬肩，舌垢涎多，脉象轻举则芤，重按则滑。
腹腔积液良恶性表现与鉴别ppt课件
腹腔积液良恶性表现与鉴别
19
良性腹水包含的病种
结核性腹膜炎 急性胰腺炎 肝硬化 甲状腺功能减低 心源性 布-加综合征
腹腔积液良恶性表现与鉴别
20
病例 1
男性患者，18岁，MSCT示肋腹部壁腹膜光滑增厚，同时腹腔内大量积 液，CT值约12Hu，随访诊断为结核性腹膜炎
腹腔积液良恶性表现与鉴别
21
病例 2
钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继 发性醛固酮增多症。
内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。 抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留。
腹腔积液良恶性表现与鉴别
8
形成机制
全身性因素：
甲状腺功能低下时：
TSH使浆膜腔中透明质酸酶分泌增加;
黏多糖、黏蛋白在组织中堆积;
血管通透性增加;Biblioteka H2O H2OH2OH2OH2O H2OH2O
组织间液
H2O
H2O
H2O
H2O H2O
H2O
细胞
淋巴管 腹腔积液良恶性表现与鉴别
腹 水 生 成
7
形成机制
全身性因素
血浆胶体渗透压降低：常见于重度肝功能不全、中晚期肝 硬化(蛋白合成减少)、营养缺乏(蛋白摄入不足)、肾病综合 征与蛋白丢失性胃肠病等情况。
27
病
例 8
患者 男 布-加综合征 44 下腔静脉肝段明显变细，肝静脉显影不清， 肝脏不均质强化，腹腔积液
腹腔积液良恶性表现与鉴别
28
（二）恶性
恶性腹水一般为渗出液，含蛋白较多，CT值多大 于20HU。
腹膜常为结节状或不规则增厚。 肠系膜及大网膜呈饼状增厚。 肠管呈聚集现象。 腹水位于大、小网膜囊内。
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精品课件
J. Clin. Invest. 110:433–435 (2002)
注射用重组改构人肿瘤坏死因子 治疗恶性胸腹水的研究—Ⅲ期注册临床
牵头单位：北京307医院
研究设计：分层随机对照分组
主要疗效评价指标：有效率(ORR)
次要疗效评价指标：安全性，生活质量
入组：169例患者，多为难治复发的恶性胸腹水
Cancer Management and Research 2010: 283-6. Clin Cancer Res 2006:1928-35.
精品课件
恶性浆膜腔积液的产生
➢ 血管内皮生长因子（VEGF）是恶性浆膜腔积液发生的关 键介质： 1 VEGF刺激血管生成 2 在多种肿瘤组织中存在VEGF高表达，血清和浆膜腔积 液中VEGF水平升高 3 VEGF不仅参与了血性胸腔积液的发生，也参与了积液 的积累过程 4 抑制VEGF及其受体表达，可减少恶性浆膜腔积液生成
• 2014-6-24 复查B超：少量腹水 • 2014-8 CT检查未见腹腔积液
2014-6-24 B超
精品课件2014-8 CT检查未见腹腔积液
小结
➢ 恶性积液患者的生存期受多种因素影响，发生机制以及 治疗机制需深入研究
➢ TNF治疗恶性胸腹腔积液，有效率高，安全性良好，值 得尝试
恶性胸腹腔积液典型病例
青岛大学附属医院肿瘤科 于壮
精品课件
恶性浆膜腔积液
➢ 恶性浆膜腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症 ➢ 严重地影响抗肿瘤治疗和患者的生存质量 ➢ 往往预示患者预后不良，除卵巢癌、淋巴瘤外，中 位生存期一般<6个月
➢ 恶性浆膜腔积液的量和生长速度与生存期密切相关，选 择安全有效的治疗方案是临床难题和挑战
精品课件
给予左侧胸腔积液引流，共引流出血性胸水约3500ml 2014-09-12 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU IP 2014-09-15 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU IP 2014-09-22 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU IP 2014-10-13 B超：左侧胸腔积液基本消失
TNF(10ng/ml)与不同癌细胞株共培养，下调VEGF mRNA的合成
JOURNAL O精F 品IN课TE件RFERON AND CYTOKINE RESEARCH 20:511–517 (2000)
不同剂量TNF对肿瘤新生血管不同效应
高剂量的TNF可以破坏肿瘤血管系统，使肿瘤新生血管退化， 阻断恶性胸腹水产生的源头
左胸壁疼痛，胸闷憋气，咳嗽症状明显缓解 2014-10-13 出院随访
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治疗前
治疗后Βιβλιοθήκη 精品课件出院后10天，胸闷憋气，咳嗽症状逐渐加重 2014-10-23 再次入院，B超示左侧胸腔积液，给予左侧胸腔积 液引流，共引流血性胸水约2500ml 2014-10-24 重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU+DDP 40mg IP 2014-10-30重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU+DDP 40mg IP 2014-11-05重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）300万IU+DDP 40mg IP
精品课件
2014-11-13 B超：左侧胸腔积液消失 胸闷憋气，咳嗽症状明显缓解
2014-11-23 出院，持续口服埃克替尼 多次复查，未再次出现胸腔积液
2015-3 去世
精品课件
病例2
患者，女，43岁 2013-04 无明显诱因纳差、腹痛、腹胀 2013-06 出现双下肢水肿，体重下降5kg， 外院CT：盆腔见囊实性占位性病变，考虑卵巢来源恶性肿瘤 可能性大；腹腔大量积液 2013-06入我院，腹部B超：腹盆腔巨大囊实性肿物 17.5×11.5cm；腹水深度10cm 腹腔穿刺置管，细胞学检查：大量腺癌细胞；分次引流出 4000ml液体 胃镜、肠镜检查除外消化道肿瘤 TP方案化疗：脂质体紫杉醇+顺铂 6周期
精品课件
TNF能下调VEGF受体的表达
TNF能够下调人血管内皮细胞VEGF的两个受体KDR/flk-1h和 flt-1的表达，抑制作用呈时间和剂量依赖性
J. Clin. Invest. Volume 98, Number 2, July 1996, 490–496
精品课件
TNF下调VEGF mRNA的合成
精品课件
• 2014年5月出现腹胀， • B超提示大量腹水 • 腹水颜色为淡黄色， • 脱落细胞检查见癌细胞 • 口服替吉奥胶囊
精品课件
• 2014-5-27腹腔引流出约1000ml淡黄色液体 • 腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩福）400
万IU
• 2014-6-1 腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天 恩福）400万IU，无明显不适
用法用量： 200-300万单位/次，1-2次/周×2-3周
病种
入组数 脱落数 剔除数 统计分析数
恶性胸水
145
5
0
140
恶性腹水
28
1
0
27
合计
173
6
167
精品课件
注射用重组改构人肿瘤坏死因子 治疗恶性胸腹水的研究—Ⅲ期注册临床
精品课件
病例1
患者，男，81岁 2014-09-09因“左胸壁疼痛1个月，胸闷憋气，咳嗽，咳白色 粘痰半月”入院。 胸部CT：左肺癌并左肺上叶不张；纵膈、双侧锁骨上淋巴结 肿大；左侧大量胸腔积液 胸水细胞学：查到癌细胞（腺癌可能性大） 诊断:左肺癌Ⅳ期 治疗：埃克替尼125mg tid
精品课件
治疗后 治疗前
精品课件
病例3
患者，男性，64岁 2013年4月行“根治性全胃切除术”，术后病理示（胃）低分 化腺癌，侵及全层，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，淋巴结 （13/18）见癌转移，其中贲门旁（5/7）、小弯侧（7/7）、 大弯侧（1/4） 术后FOLFOX4方案化疗8周期 末次化疗时间为2013年11月 2014年5月出现腹胀，B超提示大量腹水
精品课件
2013-06-21腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩 福）300万IU 2013-06-24腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩 福）300万IU 2013-06-27腹腔注入注射用重组改构人肿瘤坏死因子（天恩 福）300万IU
超声检查：腹水治疗前腹水深度10cm，治疗后3周腹水深度 2cm